蘭 玥，馬麗紅

心臟神經(jīng)官能癥是心血管內(nèi)科的常見疾病之一，發(fā)病特點為典型心絞痛發(fā)作，實驗室檢查指標(biāo)為陰性結(jié)果，常造成醫(yī)療資源的浪費及因過度檢查造成病人心理負(fù)擔(dān)過重。此種情況常見于中青年女性，尤以更年期婦女多見。心臟神經(jīng)官能癥典型的臨床癥狀為胸痛、心悸、氣短、乏力、多伴失眠、多夢、疲乏無力、頭暈、多汗、焦慮等。經(jīng)心臟超聲、冠狀動脈CT及冠狀動脈造影檢查證實，符合《實用內(nèi)科學(xué)》(第14版)[1]中關(guān)于心臟神經(jīng)官能癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除器質(zhì)性心臟?。恍难馨Y狀：胸痛、心悸、氣短、乏力；神經(jīng)系統(tǒng)典型癥狀：無特定相關(guān)環(huán)境，無明顯發(fā)作誘因，發(fā)作不可預(yù)知，無提前征兆，發(fā)作時以焦慮為主，有恐懼、抑郁、強迫等自主神經(jīng)狀態(tài)，多數(shù)與強烈的疑病恐懼有關(guān)，或伴失眠，嚴(yán)重者耳鳴、多汗、緊張、頭昏、食欲差、手足冷或發(fā)麻、尿頻、大便次數(shù)增多等。本病主要由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，造成心血管功能紊亂，精神因素在心臟神經(jīng)官能癥的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用，緊張、抑郁、焦慮、情緒激動、過度勞累均為常見誘因。心臟神經(jīng)官能癥病人由于臨床癥狀缺乏統(tǒng)一性，常進行了較多的心血管相關(guān)檢查，甚至給予過度干預(yù)措施，同時由于長期合并抑郁等心理問題，病程較長，病情反復(fù)，嚴(yán)重影響病人生活和工作，甚至增加心血管事件風(fēng)險，因此需引起臨床醫(yī)師的重視。馬麗紅教授從事醫(yī)教研三十余年，傳承施今墨先生“十綱辨證”和李介鳴先生的“氣血理論”，治療心臟神經(jīng)官能癥有獨特臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)見解，現(xiàn)介紹馬麗紅教授運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療心臟神經(jīng)官能癥臨證經(jīng)驗。

1 病因病機

中醫(yī)理論無心臟神經(jīng)官能癥的病名，將其歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“不寐”等范疇。《靈樞·邪客》記載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。《金匱要略》關(guān)于胸痹病機的論述對后世的影響深遠，認(rèn)為病機為“陽微陰弦”，即“本虛標(biāo)實”。唐宗?！堆C論》記載：“心為火臟，燭照萬物”。《諸病源候論》記載：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹”，強調(diào)了胸痹與陽虛感受寒邪之間的關(guān)系。古文有關(guān)于心與脾肝膽關(guān)系的介紹，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“思出于心，而脾應(yīng)之”?！端貑枴分赋觯骸八紓ⅰ?。張仲景所著《傷寒論》中認(rèn)為心腎不交、水火不濟導(dǎo)致“心中煩、不得臥”，并提出少陰病寒邪入侵、陽氣不振，而病邪化熱，故出現(xiàn)心中煩而不得眠。因此，馬麗紅教授認(rèn)為本病病位在心、脾、肝、腎，多由內(nèi)傷七情、外感六淫。虛則思慮過多、心氣虧虛、脾失運化、腎陰不足，影響氣機升降運行，導(dǎo)致心脾兩虛、心腎不交；實則寒邪外克、痰火擾心、瘀血內(nèi)阻、情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)，出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、氣短、心煩、不寐諸癥。

2 治則治法

心臟神經(jīng)官能癥的治療總則為虛實論治，虛者治以益氣養(yǎng)心、健脾寧神、交通心腎、溫陽通脈；實者治以疏肝理氣、豁痰化瘀。證屬心脈痹阻者?！端貑枴づe痛論》記載：“寒氣客于脈外，則脈寒……寒氣稽留……故痛甚不可按也”?！吨T病源候論》云：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也”?？梢姾翱芍滦拿}痹阻。喻嘉言在《成方切用》中曰：“心中陽氣，如離照當(dāng)空……則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也”，治以溫陽散寒、通脈宣痹，常用瓜蔞薤白桂枝湯。證屬肝氣郁滯者，《辨證錄》云：“氣郁既久，則肝氣不舒……肝血必耗，肝血既耗，則木中之血不能上潤于心”，治以寧心安神、疏肝解郁，選方逍遙散和柴胡疏肝散加減；證屬心膽氣虛者，《濟生方》指出“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也……或因事有所大驚，或聞虛響，或見異相，登高涉險，驚忤心神，氣與涎郁遂使驚悸，驚悸不已，變生諸證……皆心虛膽怯之侯也”，治以益氣養(yǎng)心、鎮(zhèn)驚安神，常用柴胡加龍骨牡蠣湯加減；證屬痰火擾心證者，多因生活節(jié)奏快、工作壓力大、情緒緊張，致肝氣郁結(jié)，飲食結(jié)構(gòu)多肥甘厚味，加之煙酒等不良嗜好，導(dǎo)致中焦?jié)駸峄蛱禎駜?nèi)生，郁久化熱，而至痰熱互結(jié)擾心，治以清熱豁痰、養(yǎng)心定志，方用黃連溫膽湯加減。證屬心腎不交者，程杏軒在《醫(yī)述·雜證匯參》指出“病由用心過度，心火上浮，不能下交于腎，腎水下虛，不能上交于心”。可見心腎不交、神不安守于內(nèi)，從而出現(xiàn)失眠，治以滋陰降火、交通心腎，選方百合地黃湯合交泰丸。

馬麗紅教授治療上重視審證求因、標(biāo)本兼顧、益氣養(yǎng)血。本病發(fā)生在心，常與五臟中其他臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切，因此關(guān)注點不可只重視治心，應(yīng)在辨證論治、審證求因基礎(chǔ)上，辨明主次關(guān)系，審證去除病源，重視以通為用、通調(diào)結(jié)合、氣血雙調(diào)。

3 經(jīng)驗特色

馬麗紅教授治療心臟神經(jīng)官能癥，在辨明氣血虛實基礎(chǔ)上，重視調(diào)氣養(yǎng)血，運用經(jīng)驗方開郁調(diào)心湯加減治療本病療效顯著。對于各種類型，如心脈痹阻、肝氣郁滯、心膽氣虛、心腎不交、痰火擾心，均在辨證用藥基礎(chǔ)上給予開郁調(diào)心湯(黃芪、黨參、柴胡、郁金、瓜蔞、薤白、香附、丹參、地黃、百合、酸棗仁、龍骨、牡蠣等)加減。隨著社會進步，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、生活壓力大、熬夜、飲食不規(guī)律、煙酒等增多，健康的生活方式被打亂，病人自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，從而出現(xiàn)胸悶、憋氣、心慌等類似心臟疾病的癥狀。馬麗紅教授認(rèn)為心身協(xié)調(diào)與統(tǒng)一是健康之本，心理狀態(tài)與軀體化癥狀及人體與外界生態(tài)環(huán)境之間存在相互依存、動態(tài)平衡的關(guān)系，心理、社會等不良刺激導(dǎo)致情志內(nèi)傷、心身失調(diào)從而發(fā)病。脾胃乃后天之本，其為氣血生化之源，氣機升降的重要樞紐。五行理論中脾胃屬土，居于中焦，主要功能為受納運化水谷精微，營養(yǎng)氣血，以濡養(yǎng)臟腑。《素問》記載：“食氣入胃，散精于肝……食氣入胃，濁氣歸心?！睔庋幕鷣碓从谄⑽富乃染珰?。故脾胃安健，心之氣血旺盛，心火下交，腎水上升，則氣血平和調(diào)順。脾胃不健，氣機不利，影響氣血紊亂，從而影響到心，因此馬麗紅教授認(rèn)為治療心臟神經(jīng)官能癥需所握關(guān)鍵：①由于本病的發(fā)生與情志、精神因素關(guān)系密切，肝氣不舒，肝郁氣滯，氣機紊亂，故心神不寧，出現(xiàn)胸悶憋氣、心悸怔忡，故應(yīng)心肝同治。②應(yīng)重視脾胃升降功能，強調(diào)氣血陰陽平衡，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，熬夜加班，勞傷心脾，故治心同時關(guān)注脾胃功能，心脾同治。③本病常見于更年期病人，陰血不足，虛火上擾，心腎不交，故應(yīng)心腎同治。④本病病人多由生活和工作壓力大引起的，故治療中應(yīng)當(dāng)重視調(diào)暢情志，適當(dāng)?shù)匦睦硎鑼?dǎo)。馬麗紅教授常與病人交流溝通，究其病因，審證求因，化解心中之謎，囑病人調(diào)暢情志，重視飲食有度，適當(dāng)運動，避免緊張焦慮，正確面對壓力，倡導(dǎo)順應(yīng)自然，身心同治。

4 典型病例

4.1 心腎不交，肝氣郁滯證 病人，女，57歲。主訴：“睡眠障礙5年余，加重伴心悸3個月?！爆F(xiàn)病史：病人5年前因工作及生活壓力大出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)為睡眠差，入睡困難，易醒難再入睡，輾轉(zhuǎn)難眠。曾服用中成藥及西藥鎮(zhèn)靜助眠藥效果欠佳。3個月前自覺上述癥狀明顯加重，伴心慌，心煩，易怒，胸悶，胸痛，頭暈，口干欲飲，腰膝酸軟，納食不佳，小便調(diào)，大便偏干，每3日至4日1次，舌紅，苔白，脈細數(shù)。因時有胸悶發(fā)作，就診我院行核素運動心肌顯像：未見明顯心肌缺血表現(xiàn)?；顒悠桨逶囼瀳蟾妫阂伤脐栃浴９跔顒用}CT：冠狀動脈血管未見明顯狹窄。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥、失眠。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：心腎不交，肝氣郁滯，心神不寧。治法：滋陰降火，交通心腎，疏肝解郁，益氣活血，調(diào)和氣血。

處方：開郁調(diào)心湯加減。黃芪30 g，黨參10 g，瓜蔞30 g，薤白10 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，丹參30 g，生地黃20 g，百合20 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，黃連10 g，肉桂2 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次口服。囑忌辛辣生冷油膩。放松心情，樹立信心，堅持服藥，適當(dāng)運動。

二診：服7劑后，睡眠障礙明顯好轉(zhuǎn)，睡眠可增加至4～5 h，心慌、胸悶發(fā)作頻次較前明顯減少，仍時有頭暈，口干，腰酸，小便可，大便略干。舌紅，苔白，脈細數(shù)。前方加白蒺藜10 g、玉竹20 g以平肝解郁、通利頭目、滋陰潤燥。繼續(xù)服用7劑，水煎服，每日1劑，每日2次口服。

三診：睡眠恢復(fù)正常，可連續(xù)6 h以上，無心慌、胸悶，無頭暈，二便如常。效不更方，上方繼續(xù)服用14劑后病愈。囑咐其繼續(xù)口服中成藥加味逍遙丸1個月以鞏固療效。1年后再次隨訪，病情未反復(fù)。

按：病人以睡眠障礙、失眠、心悸為主訴，結(jié)合運動心肌顯像和冠狀動脈CT結(jié)果，考慮診斷為心臟神經(jīng)官能癥，活動平板可疑陽性考慮與病人更年期綜合征、神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。有研究顯示，絕經(jīng)后女性活動平板試驗假陽性率高于男性[2]。通常情況下，心火和腎水互相升降協(xié)調(diào)，維持動態(tài)平衡。婦女絕經(jīng)后，處于生理轉(zhuǎn)折期，此階段腎氣逐漸衰退、天癸漸至衰竭、沖任二脈也由之衰少。此時受內(nèi)外環(huán)境各種因素影響，素體陰陽有所偏衰，平素抑郁，結(jié)合家庭社會環(huán)境等改變，導(dǎo)致腎陰陽失調(diào)出現(xiàn)更年期綜合征。“腎為先天之本”，故腎陰陽失調(diào)，易波及其他臟腑；其他臟腑病變，久則必累及于腎，故“五臟相移，窮必及腎”。本例病人因長期工作生活壓力大，處于絕經(jīng)期，情志不遂，腎陰虧損，陰精不能上承，因而肝氣郁滯、心火偏亢，失于下降而出現(xiàn)心腎不交、擾動心神、心神不寧。馬麗紅教授認(rèn)為本病主要病機為心腎不交，肝氣郁滯，心神不寧，應(yīng)心肝腎同治。本病常見于更年期病人，陰血不足，虛火上擾，心腎不交，應(yīng)心腎同治。故以滋陰降火、交通心腎、疏肝解郁、益氣活血、調(diào)和氣血為基本原則，選用開郁調(diào)心湯加減治療。

4.2 氣滯血瘀，心神失養(yǎng)證 病人，女，57歲，2019年8月28日因“胸痛2個月”就診。病人2個月前因發(fā)熱咳嗽就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，復(fù)查甲狀腺功能提示促甲狀腺激素高，左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)50 μg口服每日1次調(diào)整至100 μg口服每日1次。此后出現(xiàn)胸悶、胸痛，心悸，與活動無關(guān)，多出現(xiàn)在14：00，每次持續(xù)約30 min。此后優(yōu)甲樂減量至75 μg口服每日1次。Holter提示：竇性心律，平均81次/min，最快116次/min，最慢63次/min，頻發(fā)室性期前收縮1 522次，室性期前收縮三聯(lián)律，偶發(fā)房性期前收縮。西醫(yī)給予美西律150 mg，每日3次口服，仍有間斷心悸、胸痛，故停用。心臟彩超：左心房29 mm，左心室42 mm，左室射血分?jǐn)?shù)62%，先天性心臟病，動脈導(dǎo)管未閉可能，動脈水平左向右分流。冠狀動脈CT血管造影：冠狀動脈呈右優(yōu)勢，各支冠狀動脈未見粥樣硬化斑塊及狹窄性改變。左肺容積小，多發(fā)支氣管擴張，右肺下葉少許炎性病灶。2020年11月11日在局部麻醉下行左心導(dǎo)管檢查、主動脈和選擇性支氣管動脈造影及支氣管動脈栓塞術(shù)，術(shù)中造影示降主動脈發(fā)出一粗大支氣管動脈參與肺動脈供血，晚期可見肺動脈逆行充盈顯影，術(shù)中植入6 mm×10 cm及6 mm×20 cm可控彈簧鋼圈各1枚栓塞支氣管動脈，彈簧圈形態(tài)、位置良好，術(shù)程順利。初診：2020年12月18日，病人自覺胸悶，胸痛，心悸，氣短，心煩，口苦，疲乏無力，納可，眠差，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈細。

西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥、先天性心臟病、動脈導(dǎo)管未閉(已治療)。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證：氣滯血瘀、心神失養(yǎng)。

處方：開郁調(diào)心湯加減。黃芪30 g，黨參10 g，瓜蔞30 g，薤白10 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，丹參30 g，砂仁6 g，酸棗仁20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次口服。囑忌辛辣生冷油膩。放松心情，樹立信心，堅持服藥，適當(dāng)運動。

二診(2021年1月7日)：胸痛、胸悶癥狀明顯緩解，心悸、眠差好轉(zhuǎn)，時有心煩，口苦，脈細，守方治療，前方加穿心蓮10 g、黃芩10 g。繼續(xù)服用7劑，水煎服，每日1劑，每日3次口服。

三診(2021年2月10日)：胸痛、心悸癥狀基本消失，同法門診調(diào)理2月余，隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：病人以胸痛為主癥，結(jié)合冠狀動脈CT血管造影考慮診斷為心臟神經(jīng)官能癥。馬麗紅教授認(rèn)為本病主要病機為氣滯血瘀、心神失養(yǎng)，故以理氣活血、益氣安神為基本原則，治療選用開郁調(diào)心湯加減。方中黃芪、黨參補益心氣、健脾補氣，現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪通過調(diào)節(jié)能量代謝、脂代謝和氨基酸代謝等作用達到心腦血管保護的目的[3]；黨參具有提高免疫力、抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)胃腸道功能等多種藥理活性[4]。瓜蔞、薤白開胸散結(jié)為君藥，通陽止痛，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞有抗血小板聚集、降血脂、擴張冠狀動脈、提高耐氧能力、保護缺血心肌等作用[5]。有研究表明，薤白中皂苷類化合物具有抗血小板聚集、抗氧化、降血脂的作用[6]。柴胡、香附、郁金可疏肝解郁、理氣止痛，柴胡的主要藥理活性成分是柴胡皂苷，具有抗病毒、抗炎、抗菌、解熱、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[7]。丹參、砂仁理氣活血祛瘀定痛為臣藥，丹參的主要化學(xué)成分為丹參酮類和丹酚酸類，具有抗動脈粥樣硬化、抗腫瘤、抗神經(jīng)炎癥、抑制心肌肥大等作用[8]。酸棗仁可養(yǎng)心安神，龍骨、牡蠣安神鎮(zhèn)靜、平肝潛陽為佐藥，調(diào)和諸藥。二診時病人胸痛、胸悶癥狀明顯緩解，心悸、眠差好轉(zhuǎn)，時有心煩，口苦，脈細，考慮病程日久、心肝火旺，故于前方基礎(chǔ)上加穿心蓮、黃芩以清心除煩。三診病人癥狀基本消失，守方調(diào)理月余。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，競爭的日趨激烈，人們生活壓力越來越大，心臟神經(jīng)官能癥發(fā)病率日趨增高。本例病人為先天性心臟病微創(chuàng)治療術(shù)后，反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛等癥狀，主要與緊張的情緒有關(guān)，故肝氣郁滯，稟賦先天心氣虧虛，故以補氣疏肝、解郁安神為法，輔以適當(dāng)?shù)匦睦硎鑼?dǎo)、健康的生活方式，預(yù)后較佳。