黃馨懿，杜康佳，劉婧楠，郭淑貞，2，3，王 娟，2，3，趙慧輝，2，3，王 偉，2，3

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多種心血管疾病的終點(diǎn)和主要死亡原因，且病人常合并多種疾病[1]。隨著醫(yī)療水平提高，病人死亡率降低，同時(shí)日益嚴(yán)峻的人口老齡化問(wèn)題，臨床實(shí)踐中多見患有一種以上已確診疾病的病人，但疾病的相互作用未得到關(guān)注。多種疾病對(duì)CHF的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后產(chǎn)生重要影響，同時(shí)CHF可誘發(fā)或加重多種共病[2]。較高的共病負(fù)擔(dān)與住院率和醫(yī)療費(fèi)用增加有關(guān)[3]。因此，制定治療方案或進(jìn)行臨床研究時(shí)，需分析CHF病人共病的影響因素。CHF病人的治療不僅需考慮生存率、心血管事件等指標(biāo)，生活質(zhì)量的改善是治療的重要目標(biāo)[4]。本研究基于289例CHF住院病人，借助Charlson共病指數(shù)(CCI)量化其共病現(xiàn)狀，并分析CHF病人生活質(zhì)量的影響因素，為提高CHF病人的管理水平提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年9月—2021年6月中日友好醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的289例CHF住院病人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2018年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]進(jìn)行診斷。其他疾病患病情況采用半開放式問(wèn)卷調(diào)查方式確定，根據(jù)既往醫(yī)院診斷，對(duì)所患疾病進(jìn)行補(bǔ)充。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；簽署知情同意書，病人自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死急性期(14 d內(nèi))；妊娠或哺乳期婦女；精神疾病病人。

1.4 臨床資料收集 采用橫斷面研究方法，采集符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人入院當(dāng)天相關(guān)信息。采集的一般資料包括性別、年齡、民族、職業(yè)、體重、身高、吸煙史和飲酒史等，明確冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥和慢性阻塞性肺疾病等病史；采集神疲、心悸、乏力等多種臨床癥狀信息，以0～3分進(jìn)行量化計(jì)分，分別代表無(wú)、輕、中和重；采集明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評(píng)分；檢測(cè)N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等生化指標(biāo)。

1.5 共病評(píng)估 采用CCI對(duì)共病進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。Charlson等[6]研究不同疾病對(duì)病人1年死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)度制定了CCI，納入了17種疾病和權(quán)重。CCI不僅適用于危重病人，也適用于高齡老年病人[7]。CCI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：病人合并心肌梗死、心力衰竭、周圍血管病、腦血管病、癡呆、慢性肺部疾病、結(jié)締組織病、消化性潰瘍、輕度肝臟疾病和糖尿病不伴臟器損害，計(jì)1分；合并糖尿病、偏癱、慢性腎病、惡性腫瘤未轉(zhuǎn)移，計(jì)2分；合并重度肝臟疾病和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，計(jì)3分；獲得性免疫缺陷綜合征，計(jì)6分。CCI同時(shí)納入年齡，50～59歲計(jì)1分，每增加10歲增加1分。由于納入的研究對(duì)象為CHF病人，故心力衰竭不計(jì)入CCI總分。

1.6 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表[8]是由情緒領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域及其他領(lǐng)域3個(gè)維度組成，共21個(gè)條目，分別包括5個(gè)、8個(gè)、8個(gè)條目，每項(xiàng)0～5分，分值0～105分。分值越高提示病人生活質(zhì)量越差。

2 結(jié) 果

2.1 CHF病人臨床資料 以世界衛(wèi)生組織推薦的年齡劃分依據(jù)[9]，289例CHF病人的臨床資料見表1。年齡71(63，78)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為24.62(22.66，27.04)kg/m2，NT-proBNP為1 518.00(546.00，3 472.00)pg/mL，明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表總分為(52.00±17.79)分，情緒維領(lǐng)域得分8(3，13)分，身體領(lǐng)域得分25(19，31)分，其他領(lǐng)域得分21(14，25)分。

2.2 CHF病人共病分布 289例CHF病人中，僅16例無(wú)共病，其中76例患有1種共病，77例患有2種共病，69例患有3種共病，34例患有4種共病，17例患有5種共病。共病最多的病人有8種，僅1例，年齡58歲。病種方面，糖尿病為常見的共病(59.17%)，其次為高脂血癥(54.67%)，詳見表2。進(jìn)一步分析CHF病人的共病合并模式，常見的兩病組合為高血壓+高脂血癥(6.9%)，三病組合為糖尿病+高血壓+高脂血癥(12.5%)。

表1 289例CHF病人臨床資料

表2 289例CHF病人共病分布

2.3 CHF病人CCI及其影響因素分析 利用CCI量化CHF病人共病，結(jié)果表明，289例病人CCI為4(3，4)分。根據(jù)年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)分組后進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，詳見表3。女性CCI高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。各年齡組CCI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩兩比較后可知，除≤44歲組與45～59歲組，其余各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著年齡增大，CCI得分更高。進(jìn)一步將確診年齡、NYHA心功能分級(jí)、NT-proBNP和明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表總分與CCI進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，詳見表4。校正年齡、性別和BMI因素后，確診年齡和明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表總分與CCI有關(guān)(P<0.05)。

表3 不同特征的CHF病人CCI得分比較[M(P25，P75)] 單位：分

表4 CCI與臨床資料的相關(guān)性分析

2.4 CHF病人生活質(zhì)量的影響因素分析

2.4.1 單因素分析 將確診年齡、NT-proBNP、NYHA心功能分級(jí)、CCI、吸煙史、飲酒史和癥狀等進(jìn)行單因素分析，NYHA心功能分級(jí)(P<0.001)、乏力(P<0.001)和神疲(P<0.001)為影響因素。詳見表5。

表5 CHF病人生活質(zhì)量影響因素的單因素分析

2.4.2 多重線性回歸分析 采用多重線性回歸分析對(duì)CHF病人生活質(zhì)量影響因素進(jìn)行分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，即NYHA心功能分級(jí)、乏力和神疲作為自變量，明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表總分作為因變量。結(jié)果顯示，校正性別、年齡、BMI因素后，NYHA心功能分級(jí)(P<0.001)和乏力(P<0.001)為生活質(zhì)量的影響因素。詳見表6。

表6 CHF病人生活質(zhì)量影響的多因素分析

3 討 論

共病概念是由美國(guó)耶魯大學(xué)流行病學(xué)教授Feinstein[10]于1970年首次提出，身處目前的醫(yī)療環(huán)境，重視共病的意義表現(xiàn)在兩方面：首先，正確合理地評(píng)估共病有助于指導(dǎo)臨床研究，且使結(jié)論具有較強(qiáng)的普遍性[11]；其次，有助于對(duì)病人進(jìn)行高效針對(duì)性管理，提高臨床實(shí)踐水平。

共病常見于CHF病人中，有研究表明，老年CHF病人共病患病率高于普通老年人，其中，患病率最高的是慢性肺病(33%)，其次是糖尿病(30%)和腦血管病(29%)[12]。本研究中，94.5%的CHF病人患有至少1種共病。CHF合并糖尿病的病人占比最大(59.2%)，常見的3病組合為糖尿病+高血壓+高脂血癥(12.5%)。有研究表明，相較于單純CHF病人，有糖尿病史的病人發(fā)生心力衰竭住院或心血管死亡的主要復(fù)合結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。有研究對(duì)8 399例CHF病人進(jìn)行分析，結(jié)果表明，4 013例病人根據(jù)病史或糖化血紅蛋白定義為患有糖尿病，在CHF合并糖尿病病人中，血糖控制水平和降糖藥物的選擇與單純治療糖尿病不同，中度血糖控制可能是最佳血糖水平[14]。兩種疾病可能擁有共同的病理途徑并相互影響疾病進(jìn)程[10，15-17]，糖尿病通過(guò)心肌缺血、心肌梗死引起結(jié)構(gòu)性心臟病和心力衰竭[18]。有研究表明，81%的CHF病人至少患有1種共病，59%的病人患有兩種以上或至少一種嚴(yán)重共病[16]。 “三高”與CHF進(jìn)程互相影響引起的血管功能障礙、腎功能損害等可能進(jìn)一步發(fā)展為心功能不全[19]。

陳陽(yáng)希等[20]利用CCI研究CHF病人預(yù)后，以CCI為2分將病人分為高共病組和低共病組，結(jié)果顯示，高共病組年齡大、腦鈉肽水平高、血紅蛋白水平低。有研究表明，與共病負(fù)擔(dān)較低的病人相比，共病負(fù)擔(dān)較高的病人年齡更大，且男性居多[3]。本研究中，女性CCI高于男性(P< 0.001)；除≤44歲組與45～59歲組，隨著年齡組增大，CCI更高(P<0.001)。

葛蘭等[21]對(duì)122例心力衰竭病人入院時(shí)、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月進(jìn)行疲勞等癥狀和明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評(píng)分，結(jié)果表明，治療后，病人心功能改善，疲乏、氣短、心悸等癥狀減輕，促進(jìn)軀體、情緒功能改善，提高生活質(zhì)量；Logistic回歸結(jié)果顯示，入院時(shí)NYHA心功能Ⅳ級(jí)是病人出院6個(gè)月生活質(zhì)量的影響因素(P<0.05)。本研究校正性別、年齡、BMI因素后的多重線性回歸結(jié)果提示，NYHA心功能分級(jí)越高、乏力程度越重，病人生活質(zhì)量越差(P<0.05)。提示臨床醫(yī)生需密切關(guān)注病人乏力癥狀，并引導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告[22-23]。有研究表明，CHF合并糖尿病病人生活質(zhì)量差于單純CHF病人[24-25]。共病通過(guò)影響疾病指標(biāo)檢測(cè)、治療方案選擇和療效改變可預(yù)測(cè)病人的臨床進(jìn)程，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，CCI與明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表總分有關(guān)(P<0.05)；對(duì)病人的生活質(zhì)量影響因素進(jìn)行探討，多因素分析表明CCI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量有關(guān)。

綜上所述，重視CHF病人共病現(xiàn)狀并進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，合理制定個(gè)體化治療策略；關(guān)注病人臨床癥狀及嚴(yán)重程度，并引導(dǎo)病人對(duì)癥狀變化進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)及反饋，可改善病人長(zhǎng)期預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。本研究存在一定的局限性：對(duì)病人進(jìn)行半開放式問(wèn)卷調(diào)查共病情況，可能存在偏倚。