徐帥，樸美花，吳政燮，黃媛，韓才均

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院a.檢驗(yàn)科，b.消化內(nèi)科，吉林延吉133000)

門靜脈高壓由門靜脈循環(huán)阻力增加和/或血流量增加造成，臨床主要表現(xiàn)為門體分流、靜脈曲張、腹水和肝性腦病等，其中靜脈曲張出血(variceal bleeding，VB)是肝硬化常見致死因素，及時(shí)篩查高出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善預(yù)后具有重要意義[1]。目前，指南推薦通過肝靜脈壓力梯度和上消化道內(nèi)鏡對(duì)VB進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[1]，但兩者均為有創(chuàng)檢查。因此，無創(chuàng)性評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的方法具有積極的臨床意義。

肝竇內(nèi)皮細(xì)胞參與調(diào)節(jié)肝內(nèi)微循環(huán)穩(wěn)態(tài)，其功能障礙引起肝血管結(jié)構(gòu)異常和血管張力增加，是門靜脈高壓病理生理學(xué)的重要因素[2]。血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)是內(nèi)皮細(xì)胞釋放的多聚體黏附蛋白[3]。研究報(bào)道肝硬化患者vWF水平升高程度與肝纖維化程度相關(guān)[4]。血小板減少被認(rèn)為是肝硬化門靜脈高壓的間接指標(biāo)[5]。糖萼素(glycocalicin, GC)是血小板膜糖蛋白Ⅰb α鏈的一個(gè)蛋白質(zhì)水解片段，經(jīng)血小板計(jì)數(shù)校正后的糖萼素指數(shù)(glycocalicin index, GCI)是血小板周轉(zhuǎn)標(biāo)志物[6]。VITRO(vWF與血小板比值)和GCI評(píng)分在門靜脈高壓性出血中的作用尚不可知。因此，本研究旨在探討vWF、VITRO、GC和GCI在乙型肝炎肝硬化患者VB中的作用。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析延邊大學(xué)附屬醫(yī)院2020年4月—2021年12月收治的乙型肝炎肝硬化住院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院接受內(nèi)窺鏡檢查，既往未接受內(nèi)鏡下套扎、經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)等治療術(shù)的食管靜脈曲張中、重度肝硬化患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝和自身免疫??；(2)非肝硬化性門靜脈高壓、肝內(nèi)外惡性腫瘤；(3)心血管及周圍血管病，非肝硬化性血小板減少疾病，接受抗凝和抗血小板治療的患者；(4)有任何感染源或正在接受抗感染治療的患者。肝硬化通過組織學(xué)或明確的臨床和放射學(xué)發(fā)現(xiàn)得到證實(shí)。肝病嚴(yán)重程度通過終末期肝病模型(MELD)進(jìn)行評(píng)估。參照食管靜脈曲張?jiān)\斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]定義中、重度曲張，中度：曲張靜脈呈直線形或略有迂曲，有紅色征或呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度：曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣(不論是否有紅色征)。本研究通過延邊大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號(hào)：(2020)倫審字(211)]。

1.2研究設(shè)計(jì) 收集所有患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床數(shù)據(jù)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并采集入院時(shí)血清和血漿樣本儲(chǔ)存于-80 ℃。根據(jù)指南管理肝硬化并發(fā)癥[7]。以入院接受治療開始隨訪，以VB為研究終點(diǎn)。VB定義為上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、柏油樣便和/或血便，糞便潛血試驗(yàn)陽性。根據(jù)隨訪期間是否出現(xiàn)上消化道出血，將患者分為出血組和未出血組。

1.3方法 用Sysmex XN-1000血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，用羅氏702生化分析儀檢測(cè)總膽紅素(T-Bil，氧化酶法)、清蛋白(Alb，溴甲酚綠法)、血肌酐(Cr，肌酐酶法)等項(xiàng)目，在Stago凝血分析儀上用免疫比濁法檢測(cè)vWF-Ag，采用ELISA試劑盒(美國NOVUS公司)檢測(cè)血清GC水平。根據(jù)上述研究指標(biāo)，計(jì)算GCI和VITRO評(píng)分：GCI=[GC(ng/mL)×250]/PLT(×109/L)[6]，VITRO=[vWF-Ag(%)]/PLT(×109/L)[8]。

2 結(jié)果

2.1研究人群一般情況 共納入62名符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的乙肝肝硬化患者，年齡(55.76±12.72)歲；男性33例，女性29例；中度食管靜脈曲張患者33例，重度29例；隨訪期間新發(fā)VB患者17例，未出血患者45例。相較于無VB組，VB患者的脾臟厚度、EV分級(jí)、VITRO和GCI水平明顯升高，PLT則顯著降低，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 研究人群基本特征

2.2VITRO和GCI與臨床參數(shù)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，VITRO和GCI與MELD評(píng)分、脾臟厚度和Cr呈正相關(guān)，與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)；GC與血小板呈正相關(guān)。見表2。

表2 VITRO和GCI與臨床參數(shù)的相關(guān)性

2.3GCI和VITRO對(duì)VB預(yù)測(cè)能力比較 ROC曲線分析GCI和VITRO對(duì)VB的預(yù)測(cè)性能,GCI的AUC為0.893，敏感性為88.24%，特異性為86.67%；VITRO的AUC為0.842，敏感性為82.35%，特異性為80.00%；兩者的預(yù)測(cè)性能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.327)。見圖1和表3。

圖1 研究參數(shù)預(yù)測(cè)靜脈曲張出血的ROC曲線比較

表3 研究參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)靜脈曲張出血的診斷性能比較

2.4VB危險(xiǎn)因素分析 單因素Cox分析顯示，食管靜脈曲張分級(jí)、脾臟厚度、PLT、Cr、GCI和VITRO均是VB的重要預(yù)測(cè)因素(P均<0.05)。Spearman相關(guān)分析顯示，GCI與VITRO評(píng)分之間存在較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系(r=0.807，P<0.001)，不能同時(shí)放入回歸模型中，將共線性的自變量GCI與VITRO評(píng)分分別剔除，建立回歸模型。多因素Cox分析采用向前逐步回歸法對(duì)OR值調(diào)整后，顯示GCI(模型1)和VITRO(模型2)是VB的顯著預(yù)測(cè)因子(P=0.025、0.017)。見表4。

根據(jù)ROC曲線確定的臨界值對(duì)研究隊(duì)列進(jìn)行分層。Kaplan-Meier曲線分析顯示，GCI和VITRO水平較低患者(分別小于2.93和4.30)在隨訪期間發(fā)生出血累積概率較低，反之則顯著升高(P均<0.001)。見圖2。

表4 靜脈曲張出血危險(xiǎn)因素的Cox回歸分析

注：A，GCI；B，VITRO。圖2 GCI和VITRO與靜脈曲張出血的關(guān)系

3 討論

門靜脈高壓相關(guān)靜脈曲張?jiān)缙谠\斷和治療對(duì)改善肝硬化患者臨床結(jié)局具有重要意義[1]。Baveno Ⅶ共識(shí)會(huì)議指出無創(chuàng)標(biāo)志物在識(shí)別和診斷肝硬化門靜脈高壓及相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)用前景和臨床價(jià)值[9]。本研究中，VB患者的平均GCI和VITRO評(píng)分明顯高于無VB患者，對(duì)VB具有較高的預(yù)測(cè)敏感性和特異性，因此認(rèn)為GCI和VITRO評(píng)分是預(yù)測(cè)VB和風(fēng)險(xiǎn)分層的潛在無創(chuàng)標(biāo)志物。

血小板減少是肝硬化患者的常見癥狀，其機(jī)制與血小板生成受損、分布異常和破壞增加相關(guān)[10]。本研究中血小板不是VB的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。GC是血小板膜糖蛋白Ⅰb α鏈的蛋白質(zhì)水解片段，經(jīng)血小板計(jì)數(shù)校正后的GCI被認(rèn)為是血小板周轉(zhuǎn)標(biāo)志物[6]。本研究中VB患者GCI升高可能是對(duì)脾功能亢進(jìn)和血小板生成素減少應(yīng)變的結(jié)果。ROC曲線顯示GCI對(duì)VB具有較高的敏感性和特異性，提示GCI有助于識(shí)別VB發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。

內(nèi)皮損傷引起的肝內(nèi)微循環(huán)障礙，是門靜脈高壓病理生理學(xué)的重要因素[2]。國外一項(xiàng)研究納入50例丙肝肝硬化患者，根據(jù)基線VB情況，發(fā)現(xiàn)vWF與VB的發(fā)生相關(guān)[11]。而本研究證實(shí)vWF不能預(yù)測(cè)VB，這種差異可能與本研究采用基線vWF預(yù)測(cè)隨訪期間新發(fā)出血的研究設(shè)計(jì)有關(guān)。因此，推測(cè)雖然血管張力隨門靜脈壓力增加而增加，導(dǎo)致vWF進(jìn)一步釋放，但這種直接相關(guān)性不能預(yù)測(cè)VB，這可能反映內(nèi)皮功能障礙并不是門靜脈高壓相關(guān)VB的決定因素。本研究結(jié)果顯示，結(jié)合內(nèi)皮功能損傷標(biāo)志物vWF和血小板的VITRO評(píng)分對(duì)VB具有較高的敏感性和特異性，多變量Cox分析顯示VITRO是VB的顯著預(yù)測(cè)因子。既往研究認(rèn)為VITRO評(píng)分能預(yù)測(cè)纖維化程度以及門靜脈高壓[4,8]，這也支持VITRO評(píng)分是VB的無創(chuàng)預(yù)測(cè)因子。

失代償期肝硬化患者多出現(xiàn)門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥和/或肝功能減退，Baveno Ⅶ專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)肝硬度測(cè)量聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)可以鑒別診斷門靜脈高壓[10]，另有研究認(rèn)為ALB、PLT、INR等參數(shù)與代償期肝硬化患者的肝靜脈壓力梯度相關(guān)，其中PLT是臨床顯著性門靜脈高壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示，上述無創(chuàng)檢驗(yàn)參數(shù)與食管靜脈曲張破裂出血無相關(guān)性，引起結(jié)果差異的原因可能是本研究納入人群為中、重度食管靜脈曲張患者有關(guān)。

綜上，本研究證實(shí)GCI和VITRO評(píng)分與隨訪期間新發(fā)VB相關(guān)，具有較高的敏感性和特異性，是預(yù)測(cè)門靜脈高壓相關(guān)VB的潛在標(biāo)志物。此外，本研究還有一些局限。首先，納入人群均為乙肝肝硬化患者且數(shù)量有限，需要在更大樣本驗(yàn)證這些結(jié)果。其次，僅對(duì)單個(gè)時(shí)間點(diǎn)GCI和VITRO與VB關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，而其在肝纖維化進(jìn)程的變化可能對(duì)患者的危險(xiǎn)分層更有意義。