林柏青

(梅州市平遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院內(nèi)一科,廣東 梅州 514000)

心房顫動(dòng)好發(fā)于老年人群;穩(wěn)定型冠心病同樣是困擾老年人群的心血管疾病綜合征之一,特指慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征之后穩(wěn)定階段[1]。一旦兩病共發(fā),將進(jìn)一步增加心臟功能下降程度,卒中及其他心腦血管疾病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)生不良預(yù)后結(jié)局。本研究通過利用回顧性隊(duì)列研究方法探討抗凝治療老年心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定型冠心病患者的臨床療效,現(xiàn)將相關(guān)資料內(nèi)容和結(jié)果進(jìn)行整理并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年1月～2020年2月收治的161例老年心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定型冠心病患者臨床資料。按照患者出院時(shí)抗栓治療方案不同分為A組(阿司匹林+氯吡格雷)41例與B組(華法林+阿司匹林+氯吡格雷)120例。A組內(nèi)男22例,女19例,年齡60～82歲(70.13±6.33)歲,BMI20～24kg/m2(21.70±2.15)kg/m2,吸煙史19例(46.34%),合并癥:高血壓22例(53.66%)、糖尿病17例(41.46%)、高血脂癥15例(36.59%)、陳舊心梗5例(12.90%)。B組內(nèi)男58例,女62例,年齡60～81歲(74.07±8.28)歲,BMI20～25kg/m2(22.33±1.36)kg/m2,吸煙史66例(55.00%),合并癥:高血壓50例(41.67%)、糖尿病35例(29.17%)、高血脂癥46例(38.33%)、陳舊心梗12例(9.68%)。兩組一般資料差異比較上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①入組病例年齡>60歲;②符合《心房顫動(dòng)基層診療指南(實(shí)踐版·2019)》[2]心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn):患者表現(xiàn)出心悸癥狀及心音強(qiáng)弱不等體征,伴隨著胸悶、頭暈等癥狀,經(jīng)心電圖顯示P波消失,出現(xiàn)振幅、頻率不等f波,且RR間期絕對不整;③符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2020年)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn):表現(xiàn)出壓迫、發(fā)悶性胸痛,經(jīng)靜息心電圖證實(shí)存在ST-T改變等征象;④臨床均接受過冠狀動(dòng)脈支架手術(shù),術(shù)前口服抗凝治療≥3個(gè)月;⑤心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)間早于冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)時(shí)間12個(gè)月及以上。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心源性休克、呼吸衰竭、意識不清、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等嚴(yán)重疾病;②既往有消化道出血史、重要臟器出血史;③存在精神疾病、非冠心病心臟性疾病等;④存在抗凝治療禁忌癥;⑤隨訪失訪患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

A組給予阿司匹林(生產(chǎn)廠家:辰欣藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113013)+氯吡格雷(生產(chǎn)廠家:湖南迪諾制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203609)治療,阿司匹林初始劑量設(shè)置為300mg/次,1次/d,逐漸調(diào)整為100mg/次,1次/d;氯吡格雷75mg/次,1次/d。

B組給華法林(生產(chǎn)廠家:河南中杰藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H19993692)+阿司匹林(同上)+氯吡格雷(同上)治療,華法林初始劑量設(shè)置為3mg/次,1次/d,口服用藥到第4d,調(diào)整劑量為2.5mg/次,1次/d,其余用藥策略同上。兩組連續(xù)治療2周。

1.2.2 血栓風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評估方法

采用CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)、HAS-BLED評分系統(tǒng)對兩組患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評估。前者評價(jià)內(nèi)容主要包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡、性別、糖尿病、既往缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史或血栓栓塞病史、血管疾病等,總評分分值越高提示患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)越高[4]?？傇u分分值越高提示患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高[5]。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于治療后采集患者空腹靜脈血液,進(jìn)行離心操作(3000r/min,10min)獲取血漿,采用免疫抑制法(廣州偉伯科技有限公司)檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB),采用酶聯(lián)免疫法[青旗(上海)生物技術(shù)發(fā)展有限公司]檢測血肌酐(Scr),采用微量法[伊勢久(江蘇連云港)生物科技有限責(zé)任公司]檢測血尿素氮(BUN)。

1.2.4 治療安全性評估

采用GUSTO分級、TIMI分級標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者治療安全性進(jìn)行評價(jià)[6]。TIMI分級標(biāo)準(zhǔn):以顱內(nèi)出血或臨床血紅蛋白濃度下降50g/L及以上視為大出血;以臨床可見出血,血紅蛋白濃度下降≥30g/L,但<50g/L視為小出血,以臨床可見出血,血紅蛋白濃度下降不足30g/L視為輕微出血[7]。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效:顯效(血脂水平及心功能恢復(fù)至正常水平,臨床癥狀消失),有效(血脂水平及心功能明顯改善,臨床癥狀得到改善)及無效(血脂水平及心功能無改善,臨床癥狀未見改善甚至加重)3個(gè)評價(jià)級別,總有效率=(顯效+有效)例/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對比

兩組治療有效率對比可見,B組高于A組(95.83%:87.80%,χ2=16.294,P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的臨床療效對比(n/%)

2.2 兩組GUSTO出血評級及TIMI出血評級比較

兩組患者在GUSTO出血評級及TIMI出血評級差異比較上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者GUSTO出血評級及TIMI出血評級比較(n/%)

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)比較

B組治療后CK-MB水平及血栓風(fēng)險(xiǎn)評分均較A組升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)比較

3 討論

心房顫動(dòng)與穩(wěn)定型冠心病存在多種相同危險(xiǎn)因素,兩病共發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高?？鼓委煘楣膊』颊叱Ｓ弥委煵呗?單一用藥存在起效緩慢,臨床多為二聯(lián)或三聯(lián)用藥,旨在進(jìn)一步提高治療療效,但用藥過程中患者存在血栓形成、出血等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),而不同用藥策略療效及安全性存在一定差異,故有必要對抗凝治療做進(jìn)一步研究。阿司匹林能夠抑制血小板的聚集,從而降低血栓。華法林阻礙后者在肝臟合成凝血因子過程中發(fā)揮作用,達(dá)到抗凝效果[8-9]。氯吡格雷可以通過選擇性結(jié)合同腺苷環(huán)化酶偶聯(lián)的二磷酸腺苷受體,發(fā)揮抑制血小板聚集功效[10-11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在GUSTO出血評級及TIMI出血評級差異比較上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)兩組治療有效率對比可見,B組高于A組(95.83%:87.80%,χ2=16.294,P<0.05),B組CK-MB水平及血栓風(fēng)險(xiǎn)評分均較A組升高(P<0.05)。說明老年心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定型冠心病患者應(yīng)用三聯(lián)抗凝治療臨床風(fēng)險(xiǎn)基本一致,且臨床效果更理想,更有助于改善CK-MB指標(biāo),降低血栓風(fēng)險(xiǎn)評分。其原因在于阿司匹林、氯吡格雷二聯(lián)策略均具有抑制血小板聚集功效,但仍存在一定出血風(fēng)險(xiǎn),而華法林可以通過不同作用途徑減少血液凝聚功效,進(jìn)一步提高臨床療效,且華法林具有抗血栓作用,更有助改善血栓風(fēng)險(xiǎn)。CK-MB為常見心肌缺血評估指標(biāo),而聯(lián)合華法林可以有效降低心肌缺血癥狀,發(fā)揮心臟保護(hù)作用,繼而改善CK-MB水平[12]。本研究在針對兩組患者進(jìn)行抗凝治療中所應(yīng)用的二聯(lián)和三聯(lián)方案中,臨床相關(guān)研究中也通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用二聯(lián)和三聯(lián)抗凝治療[13],結(jié)果雖然華法林、阿司匹林、氯吡格雷三聯(lián)方案的出血風(fēng)險(xiǎn)高于二聯(lián),但三聯(lián)的抗血小板、抗凝治療的效果更顯著;但同樣證實(shí)了抗凝治療在老年心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定型冠心病患者的效果。但該研究出血風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果與本研究不一致,可能與患者數(shù)量較少,存在結(jié)果偏差有關(guān)。

綜上所述,三聯(lián)抗凝治療老年心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定型冠心病患者的臨床療效值得肯定,且治療安全性較高,不會(huì)增加出血事件及風(fēng)險(xiǎn),還有助于可以有效改善心肌指標(biāo),降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。