陳鈺霜

(廈門市兒童醫(yī)院,福建 廈門 361000)

藥品是一種特殊的產(chǎn)品,其不合理使用則可能成為疾病風(fēng)險(xiǎn)因素,影響治療進(jìn)程,直接或間接導(dǎo)致治療失敗[1-2]。兒童屬于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段,如果在生長發(fā)育期間出現(xiàn)一些威脅兒童成長的因素,就會影響其生長,相較于成人,兒童器官的功能尚未發(fā)育完全,肝、腎功能不成熟,在臨床藥物期間,對于服用藥物的吸收、分布、代謝和排泄均有著顯著特點(diǎn),尤其是與成人之間存在顯著差異[3-4]。因此,如何設(shè)計(jì)給藥方案、如何選擇藥物、如何調(diào)整給藥劑量在兒童藥物治療中則顯得尤為重要。隨著抗菌藥物在我國臨床上的廣泛應(yīng)用,各種抗菌藥物種類也逐漸增多,對于藥物的使用頻率也有所增加,而如何合理應(yīng)用抗菌藥物已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容[5-6]。此外,衛(wèi)生部于2011年發(fā)布《關(guān)于做好抗菌藥物全國專項(xiàng)整治活動的通知》,明確要求醫(yī)師參與糾正抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)那闆r,審查抗菌藥物副作用[7-8]。故本研究對我院抽取2020年4月至2022年3月9000張?zhí)幏竭M(jìn)行研究,旨在探討處方點(diǎn)評干預(yù)措施對兒科門診抗菌藥物使用的影響。

1 對象與方法

1.1 資料收集

以2021年3月為處方點(diǎn)評時(shí)間節(jié)點(diǎn),隨機(jī)抽取2020年4月-2021年3月未進(jìn)行處方點(diǎn)評的4511張?zhí)幏阶鳛閷φ战M;抽取2021年4月-2022年3月實(shí)施處方點(diǎn)評的4489張?zhí)幏阶鳛楦深A(yù)組。干預(yù)組4511例處方中男性患兒2348例,女性患兒2163例,年齡9個(gè)月～11歲,平均(4.58±0.76)歲;對照組4489例處方中男性患兒2341例,女性患兒2148例,年齡8個(gè)月～11歲,平均(4.49±0.88)歲,兩組處方患兒性別及年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比較。

1.2 處方點(diǎn)評及干預(yù)方法

在門診抗菌藥物使用期間需要建立處方點(diǎn)評小組,并建立完善的處方點(diǎn)評制度及規(guī)范化的處方點(diǎn)評管理制度,以《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[9]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[10]為依據(jù),基于四查十對原則,對抽取處方進(jìn)行分類、篩選、點(diǎn)評、歸納、匯總。

干預(yù)措施:不定期對門診醫(yī)師開展抗菌藥物門診合理使用培訓(xùn),對存在的問題和潛在風(fēng)險(xiǎn),其中包括抗菌藥物用藥情況、無指征用藥、用量不合理、遴選藥物不適宜與劑型不適宜等情況,并針對存在的問題提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。每月對兒科門診不合理處方情況匯總,在院內(nèi)公示,并納入醫(yī)師績效考核。對突出問題展開小組討論獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策,并與科主任、處方醫(yī)師直接進(jìn)行溝通,以引起重視并整改。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①抗菌藥物使用情況包括:抗菌藥物使用率、多聯(lián)用藥率;

②不合理用藥處方包括:遴選藥物不適宜、無適應(yīng)證用藥、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料選用卡方檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)

干預(yù)組抗菌藥物使用率、多聯(lián)用藥率降至20.41%、17.40%,低于對照組的41.59%、37.73%(P<0.05)

表1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.2 不合理用藥處方

統(tǒng)計(jì)干預(yù)組中遴選藥物不適宜、無適應(yīng)證用藥、用法用量不適宜的不合理用藥處方率低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)[n(%)]

3 討論

兒童生長發(fā)育具有其特殊性,免疫系統(tǒng)的不完善使其易暴露于各種致病菌。因此,抗菌藥物在兒童群體中廣泛使用,并呈逐年上升趨勢[11-12]?？咕幬锓N類紛繁多樣,兒童又處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,合理用藥對保證兒童正常發(fā)育具有重要作用,而如何在兒科臨床上合理規(guī)范使用抗菌藥物,保證兒童用藥安全仍然是臨床研究和藥學(xué)管理的焦點(diǎn)。

綜合文獻(xiàn)分析和本院門診患兒抗菌藥物調(diào)查分析,我們發(fā)現(xiàn)目前兒科門診抗菌藥物使用仍存在以下主要問題:(1)抗菌藥物遴選不適宜:由于頭孢類抗菌藥物具有廣譜抗菌作用、藥物半衰期長、不良反應(yīng)較少等特征,其較青霉素類抗菌藥物更廣泛應(yīng)用于兒科感染性疾病治療[13-14]。由于醫(yī)師對抗菌藥物使用原則的不熟悉等因素,在對抗菌藥物選用期間,并沒有根據(jù)兒童的具體情況選擇藥物,而是直接給予兒童廣譜抗菌藥物的治療,這就導(dǎo)致存在抗菌藥物遴選不適宜等問題。(2)無適應(yīng)證用藥:在兒科門診處方分析調(diào)查中,發(fā)現(xiàn)抗菌藥物濫用現(xiàn)象仍然存在,尤其在某些呼吸道和消化道診療中尤為明顯。70%～80%急性上呼吸道感染是由病毒引起的,部分醫(yī)師在無明確細(xì)菌感染指征的前提下,仍首選抗菌藥物治療,抗菌藥物使用不合理[15-16]。(3)給藥途徑不適宜:盡管我國已出臺多項(xiàng)關(guān)于加強(qiáng)兒科抗菌藥物使用的政策法規(guī),但抗菌藥物在兒童群體中的使用頻率仍較高。在查閱門診處方時(shí),發(fā)現(xiàn)抗菌藥物在呼吸道感染、血液感染等感染性疾病的治療中仍存在較高占比,這是因?yàn)樵趦嚎朴盟幤陂g,注射用抗菌藥物使用頻率顯著高于口服抗菌藥物。相較于口服抗菌藥物,注射劑具有起效迅速的優(yōu)點(diǎn),但是注射劑給藥快,也會在一定程度增加患兒的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對兒科門診患兒抗菌藥物使用情況分析可以發(fā)現(xiàn),建立處方點(diǎn)評干預(yù)兒科用藥之前,兒科患兒患病后醫(yī)生主要選用抗菌藥物進(jìn)行疾病的治療,而盲目使用抗菌藥物可能會損害腸道,如果在治療中患兒沒有明顯感染跡象不要經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物,對于需要使用抗菌藥物的患兒需要根據(jù)兒童體重或體表面積確定抗菌藥物使用劑量。90%以上的兒童呼吸道疾病具有傳染性,對于呼吸道疾病發(fā)生的原因分析可以發(fā)現(xiàn),少數(shù)患兒是細(xì)菌感染引起的繼發(fā)性疾病[17-19]。而醫(yī)師往往經(jīng)驗(yàn)性給予第三代頭孢菌素,不僅會增加細(xì)菌的耐藥性,還可能影響患兒機(jī)體菌群平衡。因此,需要在使用抗菌藥物前準(zhǔn)確分析患兒是否需要抗菌藥物治療,降低臨床濫用抗菌藥物的發(fā)生率。同時(shí),干預(yù)前也存在用法用量不當(dāng)?shù)那闆r,例如4歲以下支氣管肺炎兒童治療中,由醫(yī)生決定靜脈注射頭孢類抗菌藥物,由于注射后藥物作用強(qiáng)且不易逆轉(zhuǎn),可能會引起靜脈炎、過敏、肉芽腫等,還會引起局部疼痛、腫脹、硬化、感染等,為此,為了減少抗菌藥物對兒童的負(fù)面影響,可以口服的患兒在治療中應(yīng)盡量口服抗菌藥物。

臨床藥師具有良好的臨床與藥學(xué)知識,可以為醫(yī)療專業(yè)人員提供抗菌藥物的性質(zhì)、藥效學(xué)和藥代動力學(xué)方面的幫助[20]。審查處方可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)目咕幬锸褂?減少不良反應(yīng)發(fā)生,盡可能降低耐藥菌的發(fā)生[21]。對發(fā)現(xiàn)問題記錄匯總及時(shí)應(yīng)對問題并進(jìn)行干預(yù),并對匯總的所有問題基于每月為主,向質(zhì)量控制部門報(bào)告問題以及解決問題的方案,這樣可以將以往出現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄,避免再次發(fā)生的可能性。同時(shí)通過培訓(xùn)不斷加強(qiáng)醫(yī)師對抗菌藥物的認(rèn)識,確保在臨床兒科門診用藥中提高藥物質(zhì)量,促進(jìn)有效用藥。本研究表明,干預(yù)后抗菌藥物使用率、多聯(lián)用藥率、遴選藥物不適宜、無適應(yīng)證用藥、用法用量不合理的情況均優(yōu)于干預(yù)前,說明實(shí)施處方點(diǎn)評干預(yù)對改善兒科門診中抗菌藥物安全合理使用具有極積效果,提示處方點(diǎn)評干預(yù)對可較好的糾正醫(yī)師處方開具不合理情況的發(fā)生。

通過本次研究結(jié)合相關(guān)規(guī)范要求,對兒科抗菌藥物使用提出幾點(diǎn)建議:秉持兒科用藥安全性、有效性和必要性原則。兒科門診醫(yī)生應(yīng)盡可以減少使用抗菌藥物,如果使用廣譜抗菌藥物,劑量則需要根據(jù)兒童身體發(fā)育階段而定,頻率應(yīng)考慮到藥物本身的代謝特性和藥代動力學(xué)。此外,兒童用藥應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證、禁忌證、靶點(diǎn)藥物,根據(jù)兒童藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)選擇合適的給藥方式,盡量少用、清清楚楚,懂得自控。

綜上所述,處方點(diǎn)評在兒科門診用藥干預(yù)中,可以及準(zhǔn)確分析抗菌藥物使用中存在的不當(dāng)情況,通過干預(yù)措施可有效促進(jìn)抗菌藥物使用的規(guī)范化。