陳亞芬,袁圣勇,張周英

(茂名市人民醫(yī)院藥劑科,廣東 茂名 525000)

中藥飲片是以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ),將中藥材經(jīng)加工炮制后直接用于中醫(yī)臨床的藥物。目前隨著人們生活節(jié)奏日益加快,傳統(tǒng)中藥飲片已不符合人們用藥便捷的需求,新型中藥破壁飲片應(yīng)運(yùn)而生。中藥破壁飲片是將中藥材中含有符合法定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定細(xì)胞結(jié)構(gòu)的中藥傳統(tǒng)飲片經(jīng)現(xiàn)代超微粉碎技術(shù)加工后將其粉碎為體粒徑D90<45μm(300目以上)后,經(jīng)水或規(guī)定濃度乙醇黏合而成,再制成30～100目原飲片基礎(chǔ)上均勻成分的干燥顆粒狀飲片[1]。中藥破壁飲片是在保證其物質(zhì)基礎(chǔ)不受影響的情況經(jīng)破壁粉碎技術(shù)加工制成,該技術(shù)需打破中藥材原本的植物細(xì)胞壁,將破壁粉體粘合為特定的形態(tài)顆粒后可直接服用,一方面實(shí)現(xiàn)了人們的便捷用藥需求,另一方面也彌補(bǔ)了中藥吸潮結(jié)塊或氧化變質(zhì)的不足之處[2]。與傳統(tǒng)中藥一樣,患者在服用中藥破壁飲片前仍需接受醫(yī)生的診斷,并根據(jù)所開出的處方進(jìn)行用藥,但目前中藥破壁飲片處方仍存在較多問題,對(duì)開出的處方進(jìn)行綜合的點(diǎn)評(píng)對(duì)提高臨床用藥的合理性及安全性有著重要意義。現(xiàn)筆者就本院門診部2019至2020年間所開出的1500張中藥破壁飲片處方予以人工點(diǎn)評(píng),以分析其存在的問題并提出對(duì)應(yīng)的解決措施,具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院門診部2019年至2020年期間開出的處方1500張中藥破壁飲片處方為研究樣本,對(duì)以上處方予以人工點(diǎn)評(píng),統(tǒng)計(jì)其中不合格的處方數(shù)量及類型。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法

以本院制定的處方點(diǎn)評(píng)指南為結(jié)果點(diǎn)評(píng)的基本參考標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)結(jié)合《處方管理辦法》[3]、《中藥處方書寫格式及書寫規(guī)范》[4]以及《中國(guó)藥典2020》[5]等論著為主要點(diǎn)評(píng)原則,對(duì)1500張已開出處方逐張予以人工分析,點(diǎn)評(píng)中需考慮到是否符合相關(guān)適應(yīng)證、是否存在特殊煎制方法、是否符合聯(lián)合用藥配伍禁忌、是否為合理劑量、是否存在毒性過量等情況,對(duì)上述情況進(jìn)行詳細(xì)分析,并采取Excel表格記錄結(jié)果,并統(tǒng)計(jì)每種不合理類型具體占比情況,對(duì)所提出的問題提出對(duì)應(yīng)的解決措施。

2 結(jié)果

1500張?zhí)幏街泻细衤蕿?2.87%(1393/1500),共有107張?zhí)幏讲缓弦?guī),其占比約為7.13%,具體占比情況見表1。

表1 各不合格處方占比情況(n,%)

3 討論

3.1 背景

由于傳統(tǒng)中藥飲片存在服用不便、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)滯后、質(zhì)量不均衡等問題,我國(guó)、日本、韓國(guó)、臺(tái)灣等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì)中藥飲片的開發(fā)進(jìn)行了大量的探索和研究。到目前為止,中藥飲片已經(jīng)走過了四個(gè)階段,即:傳統(tǒng)中藥飲片(《中國(guó)藥典》和地方標(biāo)準(zhǔn))、顆粒飲片(日本等國(guó)外、我國(guó))、單味浸膏顆粒(中國(guó)的處方顆粒)、中成藥沖劑(超微飲片或臺(tái)灣單味中藥粉)。中醫(yī)中藥飲片(目前的藥典或地方標(biāo)準(zhǔn))是中醫(yī)臨床常用的一種制劑,它具有數(shù)千年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí),可以根據(jù)不同的情況進(jìn)行配伍。由于其入藥形式的差別,造成飲片成品品質(zhì)不均,質(zhì)量難以控制,而且煎煮的方法也比較復(fù)雜。顆粒狀飲片是將中藥飲片研磨成粗粒,日本、國(guó)外等行業(yè)投料標(biāo)準(zhǔn)普遍采用這種方式,具備傳統(tǒng)中藥湯劑所有的特性,與傳統(tǒng)中藥相比無物質(zhì)上的變化,是增加了在投藥或分劑量下的藥物均勻度,便于不同批次的藥物混合,從而有效地提高了藥物的利用率。中藥配方?jīng)_劑是一種中藥飲片水提取液,加入輔料后,其使用方便,品質(zhì)均勻,但其物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生了本質(zhì)上的變化,中藥單煎與復(fù)方煎煮所造成的物質(zhì)基礎(chǔ)差別很難估計(jì)。中藥破壁飲片是將中藥植物細(xì)胞破壁化后的粉末,在不加任何輔料的情況下組成的顆粒,既保持了原有的物質(zhì)基礎(chǔ),又能有效地提高藥物的利用率,大大降低了用量,且質(zhì)量穩(wěn)定,操作簡(jiǎn)便。

3.2 中藥破壁飲片的技術(shù)特點(diǎn)

(1)全成分保留,保持原有飲片物質(zhì)基礎(chǔ),保留中藥飲片的特性中藥破壁飲片是一種新的中藥飲片,它是在傳統(tǒng)飲片基礎(chǔ)上,通過不經(jīng)高溫萃取的方法,將中藥活性物質(zhì)的流失降到最低,保留了原有中藥飲片的全部成份。(2)有效成份的利用率高,降低了藥物的浪費(fèi),是中藥資源保護(hù)的一項(xiàng)技術(shù)進(jìn)步,因?yàn)槠票趧┙?jīng)過破壁后,可以提高包裹在細(xì)胞壁上的組分,從而大大提高了藥物的組分利用率。結(jié)果表明,經(jīng)超微粉碎后,決明子中的大黃酚、黃芩苷,四逆湯中的甘草次酸等均能提高9倍、2倍、9.3倍。通過對(duì)大量資料的分析,可以看出,普通普通飲片的1/3用量,可以達(dá)到同樣的效果,節(jié)省了目前的2/3的資源,可以有效地解決目前我國(guó)中藥資源緊缺的問題。(3)同時(shí),由于中草藥莖、葉和花等組織部位的活性成分成分和成分比例不盡一致,導(dǎo)致同一品種、同一批次的中藥飲片的藥效差別較大。破壁后,同一藥材的不同組織和部位由于細(xì)胞碎裂,可以高度均勻的混合,從而實(shí)現(xiàn)了中草藥批內(nèi)產(chǎn)品的物質(zhì)基礎(chǔ)的均一性,解決了中藥長(zhǎng)期存在的質(zhì)量不均衡問題。在同一批中,質(zhì)量和品質(zhì)的均衡,使中藥破壁飲片不再是原來的飲片,物質(zhì)均勻性有效改善。相較于其他創(chuàng)新飲片而言,易于建立基于生物本質(zhì)或化學(xué)成分基礎(chǔ)上的質(zhì)量控制系統(tǒng),也易于建立以口服劑或綠色產(chǎn)品為依據(jù)的安全指標(biāo),包括微生物指標(biāo)、農(nóng)藥殘留、重金屬、黃曲霉毒素、二氧化硫等指標(biāo),能全面評(píng)估中藥破壁飲片的質(zhì)量。(4)應(yīng)用方法簡(jiǎn)單、快捷、靈活、應(yīng)用方式多種多樣,既可以按傳統(tǒng)習(xí)慣煎服,也可以直接沖服;在遵循中醫(yī)學(xué)說的指導(dǎo)下,可以根據(jù)不同的證候,靈活地進(jìn)行加法、配伍。這種靈活、簡(jiǎn)單、快捷、高效的使用方法,能夠適應(yīng)現(xiàn)代高節(jié)奏、高標(biāo)準(zhǔn)的用藥需求。

3.3 服藥劑量不當(dāng)

在所有不合格的處方中,服藥劑量不當(dāng)處方占比高達(dá)34.58%,通過對(duì)處方開具醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)詢問后得知,大部分醫(yī)師開具電子處方時(shí)會(huì)不小心將劑量輸入錯(cuò)誤,例如實(shí)際所需藥物為10g,可能誤輸入為1g或100g的情況。對(duì)于此情況建議院內(nèi)IT部門同事可適當(dāng)調(diào)整電子處方開具系統(tǒng)的數(shù)值位數(shù)上限,當(dāng)超過2位數(shù)時(shí)可設(shè)置提示框以幫助醫(yī)生確認(rèn)劑量是否正確;另外,由于中藥材均為人工種植,部分藥材可能無法達(dá)到理想治療效果,在整個(gè)中藥行業(yè)中,將劑量擴(kuò)大的現(xiàn)象較為普遍,但有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,服用中藥而產(chǎn)生不良反應(yīng)的患者有16%左右均為藥物劑量過多引起[6]。因此,經(jīng)過此次對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)后我院組織召開會(huì)議與各醫(yī)生進(jìn)行溝通,需嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行劑量控制,對(duì)于需要加大或減小劑量的情況需對(duì)院方及患者給出合理解釋,盡可能的減少服藥劑量不當(dāng)?shù)膯栴}。

3.4 藥物與癥狀不符

中藥治療的原則為辨證論治,每一味中藥材都有各自的主治及功效,臨床對(duì)不同證型匹配合理中藥方可達(dá)到治療效果,但從點(diǎn)評(píng)結(jié)果可看出,在本院門診部調(diào)研的不合格處方中,有26.17%的處方結(jié)果顯示所開藥物與患者癥狀不符。出現(xiàn)此現(xiàn)象考慮是由于部分中藥材存在多種功效、部分中藥材的功效有所重合,可能存在誤用或漏用的情況。例如本次調(diào)研中,有一例處方對(duì)慢性鼻炎患者開具出辛前甘桔飲片,該方中前胡味苦可用于化痰開泄,加之桔梗用于排膿、薏苡仁用于健脾利濕,但此方更適用于鼻竇炎患者,若癥狀不符者服用后易出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)于此現(xiàn)象,我院經(jīng)討論后認(rèn)為藥師還應(yīng)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及標(biāo)準(zhǔn)鞏固、加強(qiáng)自身的藥學(xué)基礎(chǔ)及辨證功底,才可盡量達(dá)到藥證相符的結(jié)果。

3.5 毒性藥過多

“是藥三分毒”,在所有中藥材中,并非所有藥材均為無毒性質(zhì),過量服用毒性藥材對(duì)機(jī)體也會(huì)產(chǎn)生較大傷害,在本次調(diào)研中結(jié)果顯示,19.63%的處方不合格是由于毒性藥過多導(dǎo)致。董世芬[7]等人曾對(duì)中藥不良反應(yīng)與中藥毒性間的關(guān)系進(jìn)行過相關(guān)研究,該研究表明,中藥毒性與中藥不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制、中藥毒理作用存在一定相關(guān)性。臨床中藥破壁飲片藥材多為人工栽培、采收,存在較大的加工差異。同時(shí)中藥破壁飲片也普遍存在有效成分標(biāo)準(zhǔn)低于相關(guān)規(guī)定的情況。對(duì)于療效不足的藥物部分醫(yī)師會(huì)選擇加大用藥劑量,但對(duì)于某些有毒性成分的中藥材,加大劑量無疑會(huì)增加患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)此,我院認(rèn)為醫(yī)師應(yīng)改變已有的“中藥無毒”理念并充分認(rèn)識(shí)到有毒中藥的危害,對(duì)部分必須使用的毒性藥材需嚴(yán)格把控其劑量,若患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)叮囑患者立即就醫(yī)不可繼續(xù)服用。

3.6 不符合配伍規(guī)范

中藥破壁飲片均為多種藥材共同制成,但不同中藥材間存在不同的配伍禁忌,合理搭配藥材才能使得制成的中藥破壁飲片充分發(fā)揮其療效,反之則可能達(dá)不到預(yù)期效果,同時(shí)還會(huì)傷害患者機(jī)體。張建飛[8]認(rèn)為,中藥配伍不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致藥物出現(xiàn)負(fù)面效果,同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物毒副反應(yīng)。經(jīng)此次點(diǎn)評(píng)后,我院認(rèn)為開處方醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)熟悉相關(guān)規(guī)定中藥材配伍的內(nèi)容,鞏固自身藥理知識(shí),這樣才可有效避免出現(xiàn)配伍不當(dāng)?shù)那闆r發(fā)生。

3.7 腳注書寫不規(guī)范

腳注是中藥處方中需要開具醫(yī)生根據(jù)患者病情所標(biāo)注的簡(jiǎn)單要求,對(duì)于新型中藥破壁飲片,其處方腳注應(yīng)包括具體用藥頻次及療程,以供調(diào)劑人員分包裝藥方便患者服用。本次調(diào)研中有7.48%的處方其腳注書寫不規(guī)范,存在備注錯(cuò)誤或未備注的情況。中藥破壁飲片需嚴(yán)格按照規(guī)定備注其劑量及用藥頻次,才可有效避免患者誤服、漏服而產(chǎn)生不良反應(yīng)的情況。經(jīng)院方討論后認(rèn)為開處方醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腳注書寫規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)及鞏固,加深處方中需書寫腳注的印象,以此避免此類型不合格處方出現(xiàn)。

3.8 不合格處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)對(duì)措施

針對(duì)上述不合格處方點(diǎn)評(píng)問題,有必要提出針對(duì)性解決措施。首先,制定中藥破壁飲片點(diǎn)評(píng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),處方書寫、處方開具及發(fā)放等流程均需要明確操作標(biāo)準(zhǔn)。其次,加強(qiáng)臨床相關(guān)人員專業(yè)能力,通過定期培訓(xùn)及考核,務(wù)必使得臨床醫(yī)師對(duì)于處方開具流程熟悉并掌握,規(guī)范其開具行為,同時(shí)通過定期考核,提高臨床醫(yī)師處方開具警惕心理,繼而提高責(zé)任感。最后加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)管力度。對(duì)于處方點(diǎn)評(píng)全流程實(shí)施三級(jí)監(jiān)管,開具處方個(gè)人提高責(zé)任感及職業(yè)素養(yǎng),做好自我審視;藥房作為二級(jí)監(jiān)管部門,對(duì)臨床醫(yī)師開具處方進(jìn)行仔細(xì)審查,一旦出現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)行為需要立即溝通;中藥破壁飲片處方管理負(fù)責(zé)人作為三級(jí)監(jiān)管,定期審查處方質(zhì)量,統(tǒng)計(jì)合格率,及時(shí)提出整改方案。

綜上所述,本院門診部中藥破壁飲片處方合格率較高,但仍存在不合理的用藥情況,出現(xiàn)較多的問題為藥物劑量有誤及藥證不符等兩方面,此后應(yīng)加強(qiáng)本院對(duì)中藥破壁飲片處方的監(jiān)督工作及后期點(diǎn)評(píng)制度,以提高處方質(zhì)量,保證患者臨床用藥的安全性及有效性。