趙艷平,賈 燕,盧吉燦,熊 璐

(廣州市第十二人民醫(yī)院麻醉科,廣東 廣州 510000)

蘇醒期躁動(dòng)是全麻手術(shù)后常見且高發(fā)的一種并發(fā)癥,具體是指患兒行為與意識(shí)分離。而在多因素的聯(lián)合推動(dòng)下,蘇醒期躁動(dòng)主要以小兒患兒為主要發(fā)生對(duì)象。分析原因,小兒手術(shù)患兒與成人相比,病情變化快、麻醉不確定因素多,而藥物使用等因素都會(huì)對(duì)小兒產(chǎn)生直接影響[1]。對(duì)接受全麻氣管插管下扁桃體及腺樣體切除術(shù)的患兒,選取適宜鎮(zhèn)痛藥物方案至關(guān)重要,是穩(wěn)定患兒體征、預(yù)防和控制蘇醒期躁動(dòng)的根本[2]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性進(jìn)行研究,時(shí)段限制在2018年6月至2020年6月,將30例行扁桃體及腺樣體切除的患兒分為組1(8例):男、女分別有4例、4例,年齡3～11(6.23±2.12)歲;體重均值(21.23±2.23)kg;基礎(chǔ)心率均值(110.33±13.23)次/min;動(dòng)脈壓均值(68.56±7.56)mmHg;手術(shù)時(shí)間均值(43.23±18.12)min。組2(10例):男、女分別有5例、5例,年齡3～10(6.14±2.01)歲;體重均值(21.41±2.52)kg;基礎(chǔ)心率均值(108.48±11.45)次/min;動(dòng)脈壓均值(68.48±7.63)mmHg;手術(shù)時(shí)間均值(44.52±18.55)min。組3(12例):男、女分別有7、5例,年齡4～11(6.42±2.33)歲;體重均值(21.74±2.57)kg;基礎(chǔ)心率均值(108.59±15.12)次/min;動(dòng)脈壓均值(67.85±5.48)mmHg;手術(shù)時(shí)間均值(45.26±18.48)min。借助SPSS 22.0軟件分析三組資料均衡可比,P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合扁桃體及腺樣體切除術(shù)的治療指征;(2)臨床資料完整;(3)血壓較穩(wěn)定;(4)家屬對(duì)此研究知情并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在扁桃體及腺樣體切除術(shù)禁忌;(2)心肝腎等重要臟器存在功能衰竭;(3)臨床資料不全者;(4)心源性休克。

1.2 方法

麻醉方法:術(shù)前叮囑其禁食6h和禁水2h,麻醉誘導(dǎo):鹽酸戊乙奎醚注射液(長托寧)0.01mg/kg,咪達(dá)唑侖0.1mg/kg,舒芬太尼0.05μg/kg,順阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg,七氟醚吸入(7%),氧濃度、氧流量50%、3 L/min,直至MAC達(dá)2.3后氣管插管。誘導(dǎo)后插管前予地塞米松0.1mg/kg注射預(yù)防支氣管痙攣。麻醉維持用七氟醚(3%),氧濃度、氧流量50%和1 L/min。組1患兒經(jīng)靜脈泵入10mL生理鹽水,組2患兒0.1μg/kg右美托咪定,組3患兒0.2μg/kg右美托咪定,生理鹽水和右美托咪定藥液均在手術(shù)結(jié)束前30min輸注完畢。心率<60次/分或慢于基礎(chǔ)心率30%者可予阿托品對(duì)癥處理。心率手術(shù)結(jié)束時(shí)七氟醚停止吸入,氧濃度、氧流量為100%和4L/min,患兒蘇醒后導(dǎo)管拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉過程中三組患兒血壓、心率均值、Cor水平(術(shù)后)、疼痛評(píng)分(采取視覺模擬評(píng)分量表對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,總分為10分,分?jǐn)?shù)越低提示患者的疼痛程度越低,分?jǐn)?shù)越高則反之。)變化。

術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及具體程度[3]:時(shí)段從T0(拔管前)、T5(拔管后5 min)和T10(拔管后10 min)進(jìn)行對(duì)比,5級(jí)躁動(dòng)評(píng)分法,平靜睡眠記錄“1分”,清醒且平靜記錄“2分”,易怒伴哭喊記錄“3分”,哭喊無法控制記錄“4分”,迷惑、譫妄記錄“5分”。

不良反應(yīng)[4]:不良反應(yīng)主要對(duì)比惡心嘔吐、出血、躁動(dòng)、低氧血癥。

拔管時(shí)間和術(shù)后術(shù)口出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及具體程度

組1患兒在T5、T10時(shí)躁動(dòng)評(píng)分明顯較組2和組3患兒高,P<0.05。而用了右美托咪定的患兒,躁動(dòng)發(fā)生率降低,但右美托咪定>0.2mg/kg的患兒,蘇醒容易延遲(如術(shù)后1h清醒);P>0.05。見表1。

表1 術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及具體程度

2.2 麻醉過程中三組患兒血壓、心率均值

組2、組3患兒心率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05;組2、組3患兒與組1比較,心率降低較為明顯,P<0.05。組2、組3患兒收縮壓與組1比較,降低幅度較大,P<0.05。組2和組1收縮壓相比,有所升高,P<0.05。見表2。

表2 麻醉過程中三組患兒血壓、心率均值情況

2.3 不良反應(yīng)

組1患者8例中惡心嘔吐2例、出血1例、躁動(dòng)1例、低氧血癥1例,不良反應(yīng)總發(fā)生率62.50%;組2患者10例中惡心嘔吐1例、出血1例、躁動(dòng)1例、低氧血癥0例,不良反應(yīng)總發(fā)生率30.0%;組3患者12例中惡心嘔吐1例、出血1例、躁動(dòng)0例、低氧血癥0例,不良反應(yīng)總發(fā)生率1.66%。數(shù)據(jù)可見,三組患兒在不良反應(yīng)發(fā)生率方面,數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05。

2.4 拔管時(shí)間和術(shù)后術(shù)口出血情況

組1患者8例中術(shù)后術(shù)口出血(3.56±1.20)mL、拔管時(shí)間(19.56±2.23)min;組2患者10例中術(shù)后術(shù)口出血(3.05±1.02)mL、拔管時(shí)間(20.23±1.23)min;組3患者12例中術(shù)后術(shù)口出血(2.26±0.56)mL、拔管時(shí)間(30.48±2.58)min。

2.4 COr與VAS變化

組1明顯Cor與疼痛評(píng)分高于組2,組3患兒Cor與疼痛評(píng)分均低于組1、組2患兒,三組間比較均有存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05,詳見表3所示。

表3 麻醉后COr與VAS評(píng)分變化對(duì)比

3 討論

研究證實(shí),接受扁桃體、腺樣體切除術(shù)的患兒,術(shù)后患兒疼痛刺激強(qiáng)于其他手術(shù),且極易增加呼吸道梗阻、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。小兒扁桃體切除術(shù)止血非常重要,因此術(shù)后半個(gè)小時(shí)拔除氣管導(dǎo)管適宜。右美托咪定可以減少小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率,舒適拔管,可以有效減少術(shù)后出血等手術(shù)并發(fā)癥。目前臨床預(yù)防兒童術(shù)后躁動(dòng),多借助阿片類藥物,但大劑量阿片類藥物的使用極易導(dǎo)致患兒發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)。本研究使用小劑量阿片類藥物,患兒呼吸抑制發(fā)生率很低。右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用顯著,并不會(huì)引起呼吸抑制,所以成為扁桃體、腺樣體切除術(shù)中預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的最佳藥物。

右美托咪定是臨床上常見麻醉用藥,是有效的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,對(duì)α2-腎上腺素受體的親和力較高,是可樂定高的8倍左右,臨床上主要用于治療插管麻醉及呼吸機(jī)治療者,右美托咪定能夠具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)定作用,在較高劑量下(>1000μg/kg)緩慢靜脈輸注或快速靜脈注射給藥時(shí)對(duì)α1、α2受體均有抑制效果,動(dòng)物緩慢靜脈輸注(10～300μg/kg)時(shí)能夠?qū)Ζ?-腎上腺素有選擇性抑制作用。在經(jīng)過皮下注射或肌注后快速吸收并達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛作用,具有半衰期長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)使用右美托咪定的價(jià)值:扁桃體、腺樣體切除手術(shù)對(duì)術(shù)后的鎮(zhèn)靜效果要求較高,是減少出血、保證治療效果、減少呼吸道梗阻的根本。臨床研究指出,右美托咪定可降低肺泡的最低有效濃度,進(jìn)而避免術(shù)后麻醉藥物的蓄積,改善患兒蘇醒狀態(tài)的同時(shí)減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此研究結(jié)果示:組1患兒在T5、T10時(shí)躁動(dòng)評(píng)分明顯較組2和組3患兒高,P<0.05。表明右美托咪定的使用可有效減少患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生,但并沒有直接說明蘇醒期躁動(dòng)和右美托咪定劑量之間的相關(guān)性,表示在0.1～0.2μg/kg劑量的右美托咪定,預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)作用基本等同。

此外,本次研究中還發(fā)現(xiàn),組1明顯Cor與疼痛評(píng)分明顯更高于組2,組3患兒Cor與疼痛評(píng)分均明顯低于組1、組2患兒,P<0.05,提示不同劑量的右美托咪定治療能夠改善患兒的血Cor水平,并能夠降低患兒的疼痛評(píng)分。這主要是由于右美托咪定在低劑量下仍能夠保持有效的麻醉作用,而低劑量右美托咪定又能夠避免大量用麻醉藥物對(duì)患兒身體可能造成的影響,因此使得患兒的血Cor水平更加穩(wěn)定,且又能夠達(dá)到預(yù)期的穩(wěn)定效果,麻醉安全性更高。右美托咪定對(duì)患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響:研究證實(shí),右美托咪定的使用,可抑制兒茶酚胺釋放、下降血壓從而提升患兒手術(shù)耐受,避免麻醉期間患兒血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)劇烈波動(dòng)。

目前臨床并沒有明確要求全麻氣管插管下扁桃體及腺樣體切除手術(shù)中右美托咪定的具體劑量,諸多研究所得結(jié)論也具有差異,就5歲兒童右美托咪定清除率來說,有研究報(bào)到是0.8 L/kg·h,也有研究報(bào)到是0.57 L/kg·h,所以后期仍然需要大量資料來進(jìn)行論述,因此在臨床實(shí)際治療過程中,一定要根據(jù)患兒具體情況來確定右美托咪定適合劑量,避免用量過大后影響到患兒正常身體指標(biāo)。

綜上所述,右美托咪定是一種臨床常用麻醉藥,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效顯著,對(duì)手術(shù)患者實(shí)施右美托咪定麻醉,可確保其心腦血管功能的穩(wěn)定性,并且不會(huì)對(duì)呼吸造成抑制。