陳朝文

(普寧華僑醫(yī)院,廣東 揭陽 515300)

感染性休是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染性休克的病理生理存在微循環(huán)障礙,有效循環(huán)血容量不足。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明,感染性休克會引發(fā)多器官功能障礙,具有較高的臨床病死率[1]?，F(xiàn)階段,在感染性休克的治療中,對患者血流動力學(xué)狀態(tài)進行改善是臨床采用的關(guān)鍵原則[2]。本研究對比了感染性休克治療中垂體后葉素與去甲腎上腺素的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2020年10月本院感染性休克患者60例,依據(jù)治療方法分為垂體后葉素組、去甲腎上腺素組兩組。去甲腎上腺素組30例患者年齡39～74歲,平均(56.4±9.5)歲,女性14例(46.7%)、男性16例(53.3%)。在感染部位方面,肺部17例(56.7%)、腹部8例(26.7%)、其他5例(16.7%);在感染原因方面,重癥肺炎17例(56.7%)、泌尿系感染6例(20.0%)、彌漫性腹膜炎3例(10.0%)、重癥膽管炎2例(6.7%),腸道感染2例(6.7%);在病原學(xué)方面,革蘭氏陰性菌11例(36.7%)、革蘭氏陽性菌4例(13.3%)、混合菌5例(16.7%)、病原不明10例(33.3%)。垂體后葉素組30例患者年齡40～75歲,平均(57.2±9.8)歲,女性13例(43.3%)、男性17例(56.7%)。在感染部位方面,肺部16例(53.3%)、腹部9例(30.0%)、其他5例(16.7%);在感染原因方面,重癥肺炎16例(53.3%)、泌尿系感染5例(16.7%)、彌漫性腹膜炎4例(13.3%)、重癥膽管炎3例(10.0%)、腸道感染2例(6.7%);在病原學(xué)方面,革蘭氏陰性菌10例(33.3%)、革蘭氏陽性菌5例(16.7%)、混合菌6例(20.0%)、病原不明9例(30.0%)。兩組患者的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡均在18歲及以上;2)生存時間均在1d及以上;3)均符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴(yán)重心血管疾病;2)合并重要器官疾病;3)合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 去甲腎上腺素組

首先給予患者常規(guī)補液、消炎、抗休克、護胃等保護臟器功能,營養(yǎng)支持及對癥支持等治療,然后給予患者深靜脈泵注5～20μg/min去甲腎上腺素,之后配制3mg去甲腎上腺素為50mL。

1.3.2 垂體后葉素組

常規(guī)治療同上,然后以2mL/h的速度給予患者深靜脈泵注0.017～0.042U/min垂體后葉素,之后配制24U垂體后葉素為48mL,并將泵注速度逐漸增加,將最大泵注速度控制在5mL/h以內(nèi)。

1.3.3 療程

兩組均1周為1個療程,共治療4個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪1個月。①心率、平均動脈壓;②血乳酸水平。采用美國IL公司生產(chǎn)的GEM premier 3000分析儀測定動脈血乳酸水平;③6h內(nèi)復(fù)蘇成功情況。復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)為患者具有較低的心率、正常的中心靜脈壓值、較好的精神狀態(tài)、皮膚顏色、血流灌注狀況,混合靜脈血氧飽和度、尿量分別在0.70、1mL/kg/h以上,毛細血管再充盈時間、血乳酸水平分別在2s、4mmol/L以下[4];④28d病死情況;⑤:多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生情況;⑥機械通氣時間、ICU住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的心率、平均動脈壓、血乳酸水平比較

垂體后葉素組患者治療后較治療前的血乳酸水平降低幅度高于去甲腎上腺素組(P<0.05),但兩組患者治療前后的心率、平均動脈壓之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者治療前后的心率、平均動脈壓、血乳酸水平比較

2.2 兩組患者的6h內(nèi)復(fù)蘇成功情況、28d病死情況、MODS發(fā)生情況比較

垂體后葉素組患者的6h內(nèi)復(fù)蘇成功率86.7%(26/30)高于去甲腎上腺素組53.3%(16/30)(P<0.05),28d病死率、MODS發(fā)生率13.3%(4/30)、23.3%(7/30)均低于去甲腎上腺素組46.7%(14/30)、46.7%(14/30)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的6h內(nèi)復(fù)蘇成功情況、28d病死情況、MODS發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間比較

垂體后葉素組患者的機械通氣時間、ICU住院時間均顯著短于去甲腎上腺素組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間比較

3 討論

革蘭陰性菌入侵或者感染人體時,有可能出現(xiàn)感染性休克。革蘭陰性菌包括腸桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯菌等),不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動桿菌屬等),腦膜炎球菌,類桿菌等都屬于條件致病菌,在一定環(huán)境下會引起宿主機體發(fā)生疾病。除了革蘭陰性菌,一些革蘭陽性菌。例如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等入侵人體之后也會引起患者出現(xiàn)休克。感染性休克也會因為某些病毒性疾病引起,例如流行性出血熱,這種疾病在進展過程中很容易讓患者出現(xiàn)感染性休克。感染性休克在臨床上具有較高的風(fēng)險性,臨床治療難度較大。臨床數(shù)據(jù)顯示,若患者本身患有肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病等慢性基礎(chǔ)疾病,會有更高的風(fēng)險出現(xiàn)感染性休克。除此之外,如果患者由于疾病原因需要長期使用腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物或者細菌毒類藥物等,感染性休克的發(fā)生概率會升高。因為手術(shù)原因進行了導(dǎo)尿管留置處理或者靜脈導(dǎo)管留置處理的患者也更容易出現(xiàn)感染性休克。從以上感染性休克高風(fēng)險人群特征可以看出,大部分的感染性休克容易發(fā)生在醫(yī)院中,尤其是發(fā)生了醫(yī)源性感染的患者群體中,集中于老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者。

當(dāng)患者機體受到細菌或者病毒的入侵和感染之后,原發(fā)感染病灶進一步發(fā)展,形成遷徙性感染病灶,加劇感染癥狀,引起患者的有效循環(huán)血容量下降,這是感染性休克患者群體中最為常見的病理生理特征。臨床數(shù)據(jù)顯示,發(fā)生感染性休克的患者有較高風(fēng)險出現(xiàn)繼發(fā)性的多器官功能障礙,這也是有效循環(huán)血容量所導(dǎo)致的,這是感染性休克致死性較高的主要原因之一。臨床上治療感染性休克的首要原則就是對患者的血流動力學(xué)狀態(tài)進行積極干預(yù)和控制,力求改善患者血流動力學(xué),從而達到有效治療感染性休克的目的。人體血管中存在α-受體和β-受體,這兩種受體受到激活之后,可以引起血壓的升高,去甲腎上腺素可以激活α-受體和β-受體,這種藥物本身屬于一種兒茶酚胺類活性藥物,患者使用去甲腎上腺素之后可以觀察到平均動脈壓的升高,尿量也出現(xiàn)了明顯的增加,患者身體內(nèi)的微循環(huán)情況得到快速有效的改善。如果患者的感染情況十分嚴(yán)重,尤其對于治療難度和治療風(fēng)險較高的感染性休克患者,去甲腎上腺素并不能起到良好的治療效果,因為此類患者體內(nèi)的兒茶酚胺存在抵抗的情況,如果盲目地增加去甲腎上腺素的使用劑量,患者的心血管由于受到過度的刺激會出現(xiàn)病變和損傷,部分患者由于去甲腎上腺素用量過大出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),例如心肌壞死等,這種心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)會進一步加重患者本身體內(nèi)微循環(huán)障礙,而且還會增加患者出現(xiàn)多器官功能障礙的風(fēng)險。相關(guān)研究結(jié)果證明,對于感染性休克患者來說,血管加壓素可以調(diào)整患者的血流動力學(xué)情況,當(dāng)血管加壓素進入人體之后可以對血管平滑肌上的v1受體產(chǎn)生激動作用,從而讓患者血管張力得到提升,并且恢復(fù)到正常水平。血管加壓素這種升壓效果并不會引起血液的酸堿程度,用藥過程中患者血液酸堿程度的波動并不大,因此具有一定的臨床優(yōu)勢性。除此之外,血管加壓素不僅可以調(diào)整患者血流動力學(xué),還可以與兒茶酚胺類藥物聯(lián)用發(fā)揮良好的協(xié)同作用。血管加壓素可以讓兒茶酚胺類藥物的血管收縮作用得到提升,這種聯(lián)用方案正在臨床中逐漸推廣和普及。將血管加壓素和催產(chǎn)素人工混合起來可以形成了一種新型混合藥物制劑——垂體后葉素,相關(guān)研究顯示垂體后葉素可以提升患者對于兒茶酚胺類藥物的敏感性,尤其對于去甲腎上腺素等兒茶酚胺類藥物不敏感的患者,這種藥物可以起到收縮血管的作用。

去甲腎上腺素是一種兒茶酚胺類血管活性藥物,能夠使感染性休克患者體內(nèi)的α、β受體興奮,進而提升患者平均動脈壓,增加患者尿量,以較快的速度改善患者的微循環(huán)障礙[5]。但是,如果患者為嚴(yán)重感染、難治性休克,那么由于患者有兒茶酚胺抵抗存在,將用藥劑量增加會在較大程度上損害患者心血管系統(tǒng),促進心肌壞死等的發(fā)生,進一步提升患者多器官功能障礙、微循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險,造成治療效果不理想[6]。血管加壓素能夠?qū)翰璺影奉愌芑钚运幬锏难苁湛s作用進行強化。垂體后葉素是一種混合藥物制劑,由人工合成,組成成分為催產(chǎn)素、血管加壓素[7]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[8],如果感染性休克患者對兒茶酚胺類藥物不敏感,那么應(yīng)用垂體后葉素能夠?qū)⒘己玫难苁湛s作用發(fā)揮出來。在感染性休克的治療中,和去甲腎上腺素相比,垂體后葉素治療具有較好的臨床療效,更能對患者的組織缺氧狀態(tài)進行改善,促進患者機械通氣時間的縮短,為患者早日康復(fù)提供有利條件。本研究結(jié)果表明,垂體后葉素組患者治療后較治療前的血乳酸水平降低幅度高于去甲腎上腺素組(P<0.05),但兩組患者治療前后的心率、平均動脈壓之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。垂體后葉素組患者的6h內(nèi)復(fù)蘇成功率高于去甲腎上腺素組(P<0.05),28d病死率、MODS發(fā)生率均低于去甲腎上腺素組(P<0.05)。垂體后葉素組患者的機械通氣時間、ICU住院時間均短于去甲腎上腺素組(P<0.05),和上述研究結(jié)果一致。

綜上所述,感染性休克治療中垂體后葉素的應(yīng)用效果較去甲腎上腺素好。