鞏陳 吳建明 張文志 胡偉 劉向陽

1亳州市人民醫(yī)院脊柱外科（安徽亳州 236800）；2中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科（合肥 230036）

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）被認(rèn)為是治療退行性腰椎疾病微創(chuàng)手術(shù)方法之一。由于椎間孔鏡系統(tǒng)及配套設(shè)備飛速發(fā)展，椎間孔鏡治療腰椎退變性疾病的適用證也得到了擴(kuò)大，從單純腰椎間盤突出癥到不同類型的腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）[1-4]，并且獲得滿意效果。LSS分為椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄和中央型狹窄三種類型，其中側(cè)隱窩型最常見，本文研究椎間孔鏡治療側(cè)隱窩型和椎間孔型LSS療效。經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔減壓（percutaneous endoscopic transforaminal decompression，PETD）術(shù)治療LSS僅用一個8 mm小切口到達(dá)病變處并完成神經(jīng)根減壓，精確是此手術(shù)成功的關(guān)鍵。因?yàn)槊總€患者解剖結(jié)構(gòu)不完全相同，理想軌跡也是不同的。如果穿刺軌跡選擇不當(dāng)，可能會損傷神經(jīng)根、內(nèi)臟器官或重要血管，還會增加椎間孔成型和突出椎間盤摘除難度。一般情況下，主刀醫(yī)生根據(jù)患者的體型、解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)中透視來大致判斷，這樣不夠精確，且沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對于初學(xué)者來說經(jīng)驗(yàn)不足，為了獲得理想穿刺軌跡，往往需要多次穿刺，反復(fù)透視，不僅延長了手術(shù)時間，而且增加了穿刺風(fēng)險和輻射暴露。另外PETD學(xué)習(xí)曲線長，原因是多方面的，其中通道建立也是主要原因之一[5-7]，對于初學(xué)者來說手術(shù)時間長，擔(dān)心通道建立不理想及出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥是一個巨大挑戰(zhàn)，使該技術(shù)普及受到了一定限制。

為了提高穿刺成功率，減少通道建立時間，減少透視次數(shù)，近幾年有文獻(xiàn)報道采用3D打印導(dǎo)航套管技術(shù)、機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)、混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)等[8-11]應(yīng)用于PETD中，這些技術(shù)一定程度上提高了通道建立效果，但由于對技術(shù)和經(jīng)濟(jì)要求較高，很難普及。三維可視化虛擬手術(shù)系統(tǒng)目前主要用于肝膽外科、胸外科和泌尿外科，罕見用于脊柱外科，目前鮮有文獻(xiàn)報道將三維可視化虛擬手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合椎間孔定位穿刺器應(yīng)用于PETD中，首次將此種技術(shù)用于PETD中治療LSS患者。創(chuàng)新之處在于：（1）患者俯臥位CT檢查，目的是減少因體位改變而產(chǎn)生誤差；（2）利用三維可視化虛擬手術(shù)系統(tǒng)術(shù)前模擬建立理想穿刺通道，采用體表標(biāo)記精確定位，將模擬穿刺參數(shù)準(zhǔn)確地應(yīng)用到術(shù)中；（3）利用自制椎間孔定位穿刺器引導(dǎo)下進(jìn)行椎間孔穿刺。

本研究采用三維可視化虛擬手術(shù)系統(tǒng)術(shù)前確定理想穿刺通道，測量出相關(guān)穿刺參數(shù)，在自制椎間孔定位穿刺器引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，并與傳統(tǒng)穿刺方法進(jìn)行對比研究，評價三維可視化虛擬手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合椎間孔定位穿刺器通道建立的時效性、準(zhǔn)確性和安全性，以及這種新的通道建立方法治療LSS手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入自2021年1-12月期間在亳州市人民醫(yī)院脊柱外科接受PETD手術(shù)患者64例臨床資料進(jìn)行分析，其中男27例，女37例，年齡（57.1±6.45）歲（范圍50～77歲）。64例患者的影像學(xué)結(jié)果與臨床癥狀、體征相吻合，臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)源性間歇性跛行，下肢放射痛伴神經(jīng)損害表現(xiàn)（神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙、肌力降低）。癥狀持續(xù)時間從2～132個月。本研究通過亳州市人民醫(yī)院倫理委員會審批，審批號：（BY）2020-0018。所有手術(shù)都有知情同意簽字。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥50歲，正規(guī)保守治療6周無效；（2）單節(jié)段、單側(cè)癥狀，臨床體征與術(shù)前MRI、CT檢查相符合（側(cè)隱窩＜3 mm）；（3）典型的神經(jīng)根癥狀或者神經(jīng)源性跛行；（4）致壓物為突出椎間盤、骨刺、增生黃韌帶及關(guān)節(jié)突等；（5）無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，能耐受經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重脊柱畸形，既往有腰椎該節(jié)段手術(shù)史，近期有脊柱活動性感染；（2）存在二度及以上腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)；（3）中央型腰椎管狹窄；（4）腰5/骶1節(jié)段伴髂脊位置過高和腰5橫突肥大影響通道建立；（5）椎間盤向近端或遠(yuǎn)端重度脫出者；（6）隨訪資料不完整；（7）不能正常進(jìn)行語言交流。

1.3 分組根據(jù)通道建立方式不同將64例患者分成2組，可視化組：采用三維可視化虛擬手術(shù)系統(tǒng)術(shù)前確定理想穿刺通道，測量出相關(guān)穿刺參數(shù)，在自制椎間孔定位穿刺器引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，通道建立后采用TESSYS技術(shù)完成神經(jīng)根減壓。常規(guī)組：采用傳統(tǒng)徒手方法進(jìn)行通道建立，然后進(jìn)行與可視化組同樣手術(shù)方式手術(shù)。

可視化組32例，女18例，男14例，年齡（56.8±6.09）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.55± 1.64）kg/m2，手術(shù)節(jié)段L4-521例，L5/S1 11例；平均隨訪時間（9.78±2.14）個月。

常規(guī)組32例，男13例，女19例，年齡（57.5±6.77）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.92 ± 1.74）kg/m2，手術(shù)節(jié)段 L4-5 22例，L5/S1 10例；平均隨訪時間（9.21±2.58）個月。

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)節(jié)段、平均隨訪時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.4 術(shù)前規(guī)劃及手術(shù)設(shè)備患者術(shù)前要完成影像學(xué)檢查，包括腰椎正側(cè)位片、動力位片、腰椎CT三維重建、腰椎MRI。其中可視化組CT檢查時采用俯臥位（與術(shù)中相同體位），并做好體表標(biāo)記。腰椎可視化重建采用人體三維可視化虛擬手術(shù)系統(tǒng)（中國）。術(shù)中使用Joinmax椎間孔鏡和射頻系統(tǒng)（德國）。

教師問：如果我們沿斜面拉著毛刷前進(jìn)，情況會如何？學(xué)生重新做實(shí)驗(yàn)，如圖2B所示，學(xué)生一定會為自己的猜測與實(shí)驗(yàn)結(jié)論一致而高興。

筆者研制的椎間孔定位穿刺器介紹：組成（圖 1A、B）包括 1-固定架、2-連接桿、3-量角器、4-刻度針5-導(dǎo)向器和6、7、8三個關(guān)節(jié)。此穿刺器起到固定角度和方向作用，不影響術(shù)中透視。除固定架外其它結(jié)構(gòu)均消毒后使用，6、7、8三個關(guān)節(jié)部位可進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)，并且可以進(jìn)行上下滑動調(diào)節(jié)高度。導(dǎo)向器進(jìn)針一側(cè)設(shè)計(jì)為“米”字型，出針一側(cè)是圓形（圖1C），穿刺針可以進(jìn)行“米”字型8個不同方位調(diào)整方向，方面術(shù)中微調(diào)穿刺位置。

圖1 自制椎間孔定位穿刺器Fig.1 Self made intervertebral foramen positioning puncture device

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 可視化組手術(shù)方法

1.5.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備為了減少因體位改變而產(chǎn)生誤差，術(shù)前腰椎CT檢查與手術(shù)時同樣體位（圖2A），且所用俯臥位墊是相同的，這樣獲得CT數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。做CT之前在患者腰背部體表進(jìn)行金屬定位標(biāo)記，然后利用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維可視化重建，可以將體表標(biāo)記物完全重建出來。在患者身上用標(biāo)記筆標(biāo)出金屬物的皮膚位置，以備術(shù)中參考。所用CT是我院影像中心64排雙螺旋CT，層厚設(shè)定為1 mm，掃描時要包括患者背部全部皮膚，獲取腰椎CT平掃二維數(shù)據(jù)（Dicom3.0格式）。將腰椎CT平掃數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維可視化醫(yī)學(xué)診斷圖像處理系統(tǒng)中，重建出腰椎三維可視化模型，重建內(nèi)容包括神經(jīng)、硬脊膜、皮膚、體表標(biāo)記物、肌肉、椎間盤、骨組織等（圖2B），不同組織采用不同顏色標(biāo)記，易于辨認(rèn)。建1條直徑7.5 mm的虛擬管道及虛擬穿刺針，進(jìn)行術(shù)前模擬通道建立，調(diào)整虛擬管道及穿刺針達(dá)到理想位置（圖2B）。360°旋轉(zhuǎn)圖像觀察管道與出口神經(jīng)根、上關(guān)節(jié)突和椎間盤位置關(guān)系。以皮膚表面標(biāo)記物為參考位置，可測量出術(shù)中皮膚進(jìn)針點(diǎn)位置，即虛擬穿刺針與皮膚交點(diǎn)（圖2B綠色圓內(nèi)）。測量出虛擬穿刺針與矢狀面角度即術(shù)中穿刺外展角度（圖2C）。根據(jù)模擬穿刺針在體表投影和皮膚表面標(biāo)記物位置，可以計(jì)算出術(shù)中穿刺方向。術(shù)前在患者皮膚表面標(biāo)記出進(jìn)針點(diǎn)位置、穿刺外展角度和穿刺方向（圖2D），以備術(shù)中直接穿刺所用。

1.5.1.2 手術(shù)步驟（1）患者取俯臥位，與CT檢查時同一個俯臥位墊，術(shù)區(qū)消毒鋪巾貼膜。（2）麻藥為利多卡因注射液15 mL混合25 mL生理鹽水。5 mL麻藥行局部皮膚麻醉，安裝好自制椎間孔定位穿刺器，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃調(diào)節(jié)好穿刺角度，18G穿刺針從“米”字型導(dǎo)向器中心沿著術(shù)前規(guī)劃的穿刺參數(shù)緩慢行椎間孔穿刺（圖2E），穿刺針需要平行于刻度針，透視確定進(jìn)針位置，較理想穿刺位置是在前后位投影中，穿刺目標(biāo)位于下位椎體上終板線與椎弓根內(nèi)緣連線的交叉點(diǎn)，在側(cè)位投影中，穿刺目標(biāo)位于下位椎體后緣線與下位椎體上終板線的交叉點(diǎn)[12]。若位置不佳，利用“米”字型導(dǎo)向器微調(diào)，再次透視，位置滿意后，注射麻藥10 mL，務(wù)必回抽無腦脊液和明顯出血方可注射麻藥，注意詢問患者下肢感覺。置換導(dǎo)絲后撤掉椎間孔定位穿刺器。18G穿刺針沿著導(dǎo)絲方向穿刺，注意稍微向背側(cè)穿刺下位椎體上關(guān)節(jié)突，可感到骨性阻擋，這是上關(guān)節(jié)突，注射麻藥10 mL行上關(guān)節(jié)突麻醉。最后行腰背筋膜麻醉。（3）通道建立后，按照標(biāo)準(zhǔn)的TESSYS技術(shù)[13]進(jìn)行神經(jīng)根減壓。需去除壓迫神經(jīng)的突出髓核、黃韌帶和骨組織。最后皮膚縫合1針，敷料覆蓋傷口，手術(shù)結(jié)束。

1.5.2 常規(guī)組手術(shù)方法常規(guī)組穿刺路徑的設(shè)計(jì)及通道建立依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者體型、術(shù)前腰椎CT和MRI檢查和術(shù)中透視，椎間隙及穿刺角度確定采用自制可透視角度測量器（圖2F，專利號：ZL 2021 30855068.9）。通道建立完成后，其余與可視化組相同。兩組手術(shù)通道建立由1名年輕醫(yī)生完成，減壓過程由1名掌握PETD的醫(yī)師完成。手術(shù)過程嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)的操作規(guī)范進(jìn)行。

1.6 術(shù)后處理術(shù)后當(dāng)天可以戴腰圍下床行走，腰圍腰佩戴6周，4周內(nèi)以臥床為主，3個月內(nèi)避免體力勞動，術(shù)后常規(guī)復(fù)查腰椎CT三維重建、MRI、腰椎動力位片。

1.7 評價指標(biāo)（1）影像學(xué)評價，包括X線片、CT三維重建和MRI。（2）疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。（3）Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）；（4）其他評價指標(biāo)，包括住院天數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時間、透視次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0（IBM公司，美國）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（包括年齡、住院天數(shù)、穿刺時間、穿刺次數(shù)、透視次數(shù)、手術(shù)時間、ODI、VAS）采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（性別、手術(shù)節(jié)段）采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果可視化組住院天數(shù)和手術(shù)時間與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；可視化組穿刺時間與常規(guī)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.154，P＜0.005）；可視化組穿刺次數(shù)與常規(guī)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.590，P＜0.001）；可視化組透視次數(shù)與常規(guī)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.49，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般結(jié)果對比Tab.1 Comparison of general results of two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般結(jié)果對比Tab.1 Comparison of general results of two groups of patients ±s

組別可視化組常規(guī)組t值P值住院天數(shù)（d）5.25±1.03 4.46±1.43 0.016 0.893穿刺時間（min）11.93±3.49 17.84±5.38 3.154 0.003穿刺次數(shù)（次）4.03±1.82 6.53±2.76 8.590＜0.001透視次數(shù)（次）8.50±3.27 14.28±5.26 2.490＜0.001手術(shù)時間（min）97.18±8.83 104.53±9.46 0.002 0.958

2.2 VAS評分可視化組和常規(guī)組術(shù)后1 d、6個月和術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組間對應(yīng)時間（術(shù)前、1 d和術(shù)后6個月）分別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分對比Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups ±s，分

表2 兩組患者VAS評分對比Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups ±s，分

組別可視化組常規(guī)組t值P值術(shù)前7.84±0.83 7.71±0.87 0.566 0.538術(shù)后1 d 2.96±1.28 2.43±1.57 0.151 0.753術(shù)后6個月1.12±0.73 1.15±0.71 0.865 0.382

2.3 ODI評分可視化組和常規(guī)組術(shù)后1 d、6個月和術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組間對應(yīng)時間（術(shù)后1 d、6個月和術(shù)前）分別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者ODI評分對比Tab.3 Comparison of ODI scores between the two groups ±s，%

表3 兩組患者ODI評分對比Tab.3 Comparison of ODI scores between the two groups ±s，%

組別可視化組常規(guī)組t值P值術(shù)前67.26±6.67 66.03±6.60 0.469 0.586術(shù)后1 d 22.31±7.02 21.14±5.96 0.484 0.572術(shù)后6個月11.63±2.03 13.18±3.47 0.037 0.871

2.4 總體療效64例患者均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷，無大血管損傷，無內(nèi)臟損傷，無傷口感染，無腰椎不穩(wěn)。隨訪時間6～15個月。末次隨訪時總體療效滿意。

2.5 不良反應(yīng)及預(yù)后隨訪可視化組有1例術(shù)后1周出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腿部疼痛，VAS評分7分，MRI提示側(cè)隱窩處形成囊腫，予以保守治療3周后癥狀消失。常規(guī)組有1例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，予以保守治療無不適。常規(guī)組有1例術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)臀部疼痛較術(shù)前加重，VAS評分8分，復(fù)查MRI未見異常，予以保守治療2周后臀部疼痛明顯緩解，VAS評分3分。常規(guī)組有1例術(shù)后15個月復(fù)發(fā)，予以融合固定手術(shù)后癥狀消失。

2.6 典型病例患者，男，51歲，主訴左下肢間歇性跛行6年加重3月。診斷：腰4/5椎管狹窄癥，術(shù)前行三維可視化重建腰椎，在自制椎間孔定位穿刺器引導(dǎo)下建立通道，然后行PETD手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后左下肢疼痛恢復(fù)滿意（圖3）。

圖3 L4-5椎管狹窄癥手術(shù)前后影像學(xué)圖片F(xiàn)ig.3 Imaging pictures of L4-5spinal stenosis before and after operation

3 討論

本研究特色包括以下方面：（1）將人體三維可視化虛擬模型應(yīng)用于PETD治療LSS患者，術(shù)前進(jìn)行虛擬通道規(guī)劃，設(shè)計(jì)精確的個性化穿刺置管路線，通過三維可視化重建腰椎、穿刺通道和體表標(biāo)記物，可以清晰看到皮膚，關(guān)節(jié)突，椎體，神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)，可以360°旋轉(zhuǎn)觀察模擬通道與神經(jīng)、關(guān)節(jié)突等的位置關(guān)系?？梢噪[藏不重要的組織結(jié)構(gòu)。三維可視化系統(tǒng)從三維立體的角度進(jìn)行定位測量，理論上比CT和MRI更加準(zhǔn)確。（2）保證術(shù)前模擬與真實(shí)手術(shù)具有基本相同的體位和腹下墊枕的高度，術(shù)中使用的腹下墊枕與CT掃描時是相同型號。這樣可以減少因體位改變而產(chǎn)生的誤差。（3）采用體表標(biāo)記定位方法將術(shù)前規(guī)劃的穿刺參數(shù)準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)換到患者身上，做CT之前在體表進(jìn)行金屬定位標(biāo)記，做CT時可將金屬掃描下來，然后利用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維可視化重建，將標(biāo)記物重建出來。然后在患者皮膚上標(biāo)出標(biāo)記物的位置以備術(shù)中使用。（4）根據(jù)三維可視化圖像，找到最佳穿刺通道及進(jìn)針點(diǎn)，測量出進(jìn)針的角度和方向，根據(jù)皮膚表面標(biāo)記物位置，術(shù)前在患者皮膚表面標(biāo)記出進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和進(jìn)針方向，以備術(shù)中穿刺使用。（5）在自制椎間孔定位穿刺器引導(dǎo)下，沿著術(shù)前設(shè)計(jì)好的進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和進(jìn)針方向進(jìn)行穿刺。導(dǎo)向器進(jìn)針一面設(shè)計(jì)成“米”字型，出針一面設(shè)計(jì)成單孔，可以進(jìn)行“米”字型8個方向調(diào)整穿刺角度和方向。通過本研究驗(yàn)證，自制椎間孔定位穿刺器方面使用，且準(zhǔn)確性高，可以滿足此手術(shù)要求。

對于PELD而言，準(zhǔn)確、安全的穿刺置管至關(guān)重要，是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，可以達(dá)到事半功倍的效果，通道建立不佳，可能會導(dǎo)致手術(shù)失敗。傳統(tǒng)定位和穿刺方法主要依賴于手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)、對局部腰椎解剖的掌握和空間想象力。對于經(jīng)驗(yàn)和空間想象力不豐富的醫(yī)生，為了到達(dá)滿意椎間孔穿刺目標(biāo)，往往需要反復(fù)透視和穿刺，這樣會增加椎旁軟組織、血管和神經(jīng)根損傷機(jī)率，也會增加患者和手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的放射線照射，相關(guān)研究[14-16]表明長期X射線輻射可能與免疫功能障礙、氧化應(yīng)激誘發(fā)、皮膚紅斑、白內(nèi)障和惡性腫瘤有關(guān)。也會增加手術(shù)時間和延長學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)時間延長會增加患者頸部疼痛發(fā)生率，甚至出現(xiàn)癲癇發(fā)作[17-18]，這時候患者往往無法忍受繼續(xù)手術(shù)，醫(yī)生被迫終止手術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)減壓不徹底，癥狀恢復(fù)不滿意。因此，有必要尋找一種新的技術(shù)，以減少初學(xué)者定位差異和學(xué)習(xí)曲線，提高穿刺成功率，減少輻射暴露和手術(shù)時間。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，一些新的設(shè)備應(yīng)用于脊柱微創(chuàng)手術(shù)，極大地提高了椎間孔準(zhǔn)確、安全的穿刺置管。減少輻射暴露和手術(shù)時間，使學(xué)習(xí)曲線變得平坦。本研究采用三維可視化虛擬模型應(yīng)用于PETD治療LSS患者，根據(jù)患者三維可視化圖像找到最佳穿刺通道及進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)前在患者皮膚表面標(biāo)記出進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和進(jìn)針方向，術(shù)中直接穿刺無需再次透視確定節(jié)段及方向，并在自制椎間孔定位穿刺器引導(dǎo)下穿刺。與傳統(tǒng)方法相比，這種技術(shù)可以提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)、時間和透視次數(shù)。本設(shè)備簡單花費(fèi)低，技術(shù)容易掌握，準(zhǔn)確性較高，有一定臨床應(yīng)用價值。QIN等[19]采用隨機(jī)對照尸體研究，將3D打印導(dǎo)航套管聯(lián)合C臂導(dǎo)航系統(tǒng)用于PELD穿刺和定位，可以實(shí)時導(dǎo)航反饋，與傳統(tǒng)方法相比，這種技術(shù)可以減少學(xué)習(xí)曲線，提高首次穿刺成功率，減少手術(shù)穿刺時間和放射照射。其研究在尸體上進(jìn)行的，與真人穿刺定位存在一定誤差，另外計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)與穿刺定位使用C臂導(dǎo)航成本高，許多醫(yī)院沒有這種設(shè)備。SHI等[20]設(shè)計(jì)出反向椎間孔視圖軟件，應(yīng)用此軟件術(shù)前在電腦中可以模擬穿刺和椎間孔成型，可以找到最佳皮膚進(jìn)針點(diǎn)和通道位置，通過與傳統(tǒng)穿刺方法對比，結(jié)果顯示出可以減少穿刺通道建立時間、手術(shù)時間和術(shù)中透視次數(shù)，而不影響臨床效果。此軟件與本研究使用的三維可視化虛擬手術(shù)系統(tǒng)作用基本相似，但是他們沒有應(yīng)用椎間孔定位穿刺器，這樣很難保證將術(shù)前規(guī)劃參數(shù)準(zhǔn)確應(yīng)用到術(shù)中。而且他們術(shù)前數(shù)據(jù)是仰臥位測量的，術(shù)中俯臥位時誤差較大。LIU等[21]將混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于PETD中，并與傳統(tǒng)穿刺技術(shù)對比研究87例患者，結(jié)果表明混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以明顯減少通道建立時間和輻射暴露時間，但是當(dāng)手術(shù)時間超過半小時，術(shù)者會有眼睛疲勞不適感，另外這種技術(shù)處于早期階段，技術(shù)不太成熟，可以使用軟件比較少。ZHOU等[22]聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和同心圓穿刺導(dǎo)航裝置在尸體上研究，結(jié)果顯示出其可以減少椎間孔穿刺頻率、通道建立時間和輻射劑量。

PETD治療LSS筆者個人體會：（1）對于L5/S1節(jié)段高髂脊、L5橫突肥大的患者，通過術(shù)前三維可視化模擬置管，可以指導(dǎo)避開骨性阻擋和確定能否置管成功。（2）下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部去除可以同時減壓側(cè)隱窩及椎間孔[23]，再去除背側(cè)部分黃韌帶和腹側(cè)突出椎間盤，可以達(dá)到出口根和行走根同時減壓目的，不會影響腰椎穩(wěn)定性[24]。（3）在椎弓根水平側(cè)隱窩狹窄減壓比較困難，筆者的經(jīng)驗(yàn)是靶點(diǎn)穿刺，在三維可視化圖像上將模擬穿刺針放到貼近椎弓根上緣處，同時穿刺針放到上關(guān)節(jié)突中部或中下部，術(shù)中按照術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)行穿刺，穿刺方向稍偏遠(yuǎn)端，這樣更有利于徹底減壓，往往需要去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)較多骨質(zhì)，必要時需要去除部分下位椎弓根內(nèi)緣和上緣以便更好提供視野。術(shù)后CT顯示關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面并沒有破壞，只是去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，對節(jié)段穩(wěn)定性沒有明顯影響。CHEN等[25]對25例患者隨訪29個月手術(shù)節(jié)段動力位片上角度變化為3.2°。（4）鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)是非常重要的，尤其是關(guān)節(jié)突成型位置對手術(shù)快速、順利進(jìn)行起著關(guān)鍵作用，筆者通常根據(jù)橫突作為解剖標(biāo)志，橫突與上關(guān)節(jié)突連接處形成一個拐角，且橫突一般不會增生，容易辨認(rèn)，這里沒有神經(jīng)通過，比較安全。也可以根據(jù)關(guān)節(jié)突尖部辨認(rèn)，這里靠近出口根，注意不要損傷。

本研究結(jié)果表明可視化組穿刺次數(shù)明顯少于常規(guī)組，可視化組穿刺時間明顯少于常規(guī)組，可視化組透視次數(shù)明顯少于常規(guī)組?？梢暬M一次穿刺成功有3例，常規(guī)組有2例。常規(guī)組有4例出現(xiàn)首次穿刺偏離椎間孔較遠(yuǎn)，可視化組出現(xiàn)這種情況，有3例患者穿刺時出現(xiàn)一過性腿痛，調(diào)整穿刺方向后沒有再次發(fā)生，考慮穿刺針穿刺到神經(jīng)，而可視化組沒有發(fā)生這種情況。與傳統(tǒng)徒手穿刺相比，采用三維可視化虛擬手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合自制椎間孔定位穿刺器可以明顯減少穿刺次數(shù)、透視次數(shù)和穿刺時間，穿刺準(zhǔn)確性更高、更加安全。兩組在神經(jīng)減壓效果、住院時間和手術(shù)時間方面沒有差別。本研究有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)需要手術(shù)治療，發(fā)生率是1.5%，低于文獻(xiàn)報道2%～10%[26]，考慮與本文納入病例較少和隨訪時間短有關(guān)系。

本研究的不足之處是單中心研究，回顧性分析，樣本量較少，隨訪時間較短，將來準(zhǔn)備進(jìn)行多中心、前瞻性、大量本、長時間隨訪研究。另外單純采用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維可視化重建對于神經(jīng)位置誤差較大，如果結(jié)合CT和MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行三維可視化重建可以更加準(zhǔn)確顯示神經(jīng)位置。

總之，本文通過對比研究顯示三維可視化虛擬手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合自制椎間孔定位穿刺器在經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔減壓手術(shù)治療LSS中可以明顯減少穿刺次數(shù)、透視次數(shù)和穿刺時間，穿刺準(zhǔn)確性高、安全，手術(shù)效果滿意，這種方法是可行的。