楊亞飛 吳炳山 高鵬 代興亮 程宏偉

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（合肥 230022）

自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血（IPH）是臨床上常見的急癥，具有起病急，進(jìn)展快等特點(diǎn)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙甚至腦疝死亡。在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，O'DONNELL 等[1]認(rèn)為高血壓是 IPH主要的危險(xiǎn)因素。IPH中最常見的類型為高血壓腦出血，約48%～67%為基底節(jié)出血[2]。對(duì)于出血量大于30 mL或伴有意識(shí)障礙的患者，及時(shí)的手術(shù)治療能降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，從而改善腦的灌注及血流，能夠降低高血壓腦出血的病死率及改善患者預(yù)后[3]，尤其針對(duì)出血量大，中線移位明顯，處于腦疝前期的患者，快速地開顱并清除血腫，及時(shí)阻斷顱高壓持續(xù)進(jìn)展，解除腦疝危象，實(shí)現(xiàn)急診手術(shù)救治中“快”的目的具有重大意義?；坠?jié)出血手術(shù)治療臨床常用的開顱方式分為顳部直切口小骨窗鎖孔開顱及大骨瓣開顱。大骨瓣開顱手術(shù)為較為經(jīng)典且常用的開顱術(shù)式，但這種手術(shù)方式存在創(chuàng)傷較大，開顱及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等不足之處；顳部直切口小骨窗鎖孔開顱為近些年逐漸興起的開顱術(shù)式，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉、顱腦深部腫瘤的切除及腦內(nèi)血腫的清除展示出了顯著的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用潛能[4-7]。該術(shù)式對(duì)患者損傷較小，且開顱時(shí)間更少，能迅速進(jìn)入血腫腔清除血腫，及時(shí)解除血腫壓迫，改善腦灌注及血流，實(shí)現(xiàn)急診手術(shù)救治中“快”的目的。本研究收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018年9月至2022年2月收治的72例基底節(jié)出血患者數(shù)據(jù)，深入探討顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)治療基底節(jié)出血的臨床效果和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年9月至2022年2月收治的72例基底節(jié)出血患者，根據(jù)隨機(jī)選擇的手術(shù)方式，分為顳部直切口小骨窗鎖孔手術(shù)的觀察組（n=33）及經(jīng)典大骨瓣開顱手術(shù)的對(duì)照組（n=39），觀察組中男27例，女6例，平均（59.18±12.87）歲，病程為（8.73±13.80）h，發(fā)病側(cè)別為左側(cè)14例，右側(cè)19例，術(shù)前出血量為（56.97±21.03）mL，術(shù)前GCS評(píng)分（9.30±2.59）；對(duì)照組中男31例，女8例，平均（57.69±13.95）歲，病程為（15.17± 32.45）h，發(fā)病側(cè)別為左側(cè)19例，右側(cè)20例，術(shù)前出血量為（61.92±17.57）h，術(shù)前GCS評(píng)分（9.74±2.38），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者均隨訪3個(gè)月以上。本研究在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的監(jiān)督下進(jìn)行。

表1 觀察組及對(duì)照組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the observation group and the control group ±s

表1 觀察組及對(duì)照組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the observation group and the control group ±s

組別 例數(shù) 年齡（歲）女右病程（h） 術(shù)前GCS評(píng)分 出血量（mL）觀察組對(duì)照組t/χ2值P值33 39性別[例（%）]男27（81.82）31（79.49）0.06 0.80 6（18.18）8（20.51）59.18±12.87 57.69±13.95 0.47 0.64側(cè)別[例（%）]左14（42.42）19（48.72）0.29 0.59 19（57.58）20（51.28）8.73±13.80 15.17±32.45 1.06 0.29 9.30±2.59 9.74±2.38 0.75 0.46 56.97±21.03 61.92±17.57 1.09 0.28

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前明確高血壓病史；（2）出血部位為單側(cè)基底節(jié)區(qū)；（3）所有手術(shù)均為相同職稱資質(zhì)神經(jīng)外科醫(yī)生主刀；（4）患者家屬均知情同意參與此項(xiàng)研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（2）術(shù)前發(fā)生腦疝、嚴(yán)重腦水腫或大面積腦梗；（3）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、其他腦血管疾病及腫瘤卒中所導(dǎo)致的基底節(jié)出血；（4）術(shù)前嚴(yán)重的止凝血功能障礙。

1.4 手術(shù)方法常規(guī)大骨瓣手術(shù)：麻醉平穩(wěn)后，患者取仰臥位，頭稍偏向健側(cè)，頭圈固定，標(biāo)記患側(cè)額顳部問(wèn)號(hào)型切口，常規(guī)消毒鋪巾；切開頭皮全層，皮瓣下翻，顱骨鉆孔后，銑刀銑出骨窗直徑約10 cm×10 cm，骨窗緣四周硬膜懸吊；沿蝶骨嵴扇形剪開腦膜，置入顯微鏡后于顳上回造瘺進(jìn)入血腫腔，予以清除基底節(jié)區(qū)血腫并充分止血；止血確切后，血腫腔創(chuàng)面止血紗布敷貼，修補(bǔ)縫合硬腦膜，并予以還納骨瓣，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚。顳部直切口小骨窗鎖孔開顱：麻醉平穩(wěn)后，患者取仰臥位，頭稍偏向健側(cè)，頭圈固定，標(biāo)記患側(cè)耳前上直切口約5 cm，常規(guī)消毒鋪巾；切開頭皮全層，顱骨鉆孔后，乳突牽開銑刀銑出骨窗直徑約3 cm×3 cm，骨窗緣四周硬膜懸吊；十字狀切開腦膜，皮膚表面相對(duì)無(wú)血管區(qū)，于顳上回造瘺進(jìn)入血腫腔，予以清除基底節(jié)區(qū)血腫并充分止血；止血確切后，血腫腔創(chuàng)面止血紗敷貼，縫合硬腦膜，硬膜外置負(fù)壓引流管一根，并予以還納骨瓣，逐層縫合皮下及皮膚。

1.5 觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、開顱時(shí)間、血腫清除比例、ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用、出院時(shí)的意識(shí)狀態(tài)及出院3月后日?；顒?dòng)能力評(píng)分（ADH）評(píng)估預(yù)后，其中小于40分為功能重度損害，41～60分為功能中度損害，61以上為功能輕度損害，100分表示功能正常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)Fisher確切概率法分析兩組差異。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較手術(shù)前頭顱CT，術(shù)式及術(shù)后頭顱CT影像如圖1所示，術(shù)前頭顱CT提示基底節(jié)出血（圖1A-D），規(guī)劃顳部直切口進(jìn)行鎖孔開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)（圖1E-H），術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT提示血腫清除滿意（圖1I-L）。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比中，觀察組開顱時(shí)間為（17.03± 4.60）min，手術(shù)時(shí)間為（130.73±44.70）min，血腫清除率為（92.88±5.33）%；對(duì)照組開顱時(shí)間為（38.18±8.49）min，手術(shù)時(shí)間（211.10±60.14）min，血腫清除率為（87.00±15.00）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

圖1 觀察組及對(duì)照組治療基底節(jié)出血Fig.1 Treatment of basal ganglia hemorrhage in observation group and control group

表2 觀察組及對(duì)照組手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation between the observation group and the control group ±s

分組觀察組對(duì)照組t值P值開顱時(shí)間（min）17.03±4.60 38.18±8.49 12.80＜0.01手術(shù)時(shí)間（min）130.73±44.70 211.10±60.14 6.34＜0.01清除血腫比例92.88±5.33 87.00±15.00 2.14 0.04

2.2 術(shù)后患者恢復(fù)情況比較術(shù)后患者恢復(fù)情況中，觀察組患者ICU入住時(shí)間為（7.91±5.40）d，機(jī)械通氣時(shí)間為（6.06±4.80）d，出院時(shí)GCS評(píng)分為（12.38±2.62）；對(duì)照組患者ICU入住時(shí)間為（9.38± 8.34）d，機(jī)械通氣時(shí)間為（6.90± 5.64）d，出院時(shí)GCS評(píng)分為（12.03±2.40），均P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組住院時(shí)間為（16.88±8.02）d，住院費(fèi)用為（10.47±4.35）萬(wàn)元；對(duì)照組住院時(shí)間為（22.79±11.23）d，住院費(fèi)用為（13.08±5.30）萬(wàn)元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組及對(duì)照組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較Tab.3 Comparison of postoperative related indexes between the observation group and the control group ±s

表3 觀察組及對(duì)照組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較Tab.3 Comparison of postoperative related indexes between the observation group and the control group ±s

分組觀察組對(duì)照組t值P值ICU入住時(shí)間（d）7.91±5.40 9.38±8.34 0.87 0.39機(jī)械通氣時(shí)間（d）6.06±4.80 6.90±5.64 0.67 0.50出院時(shí)GCS評(píng)分（分）12.38±2.62 12.03±2.40 0.59 0.56住院時(shí)間（d）16.88±8.02 22.79±11.23 2.53 0.01住院費(fèi)用（萬(wàn)元）13.08±5.30 10.47±4.35 2.25 0.03

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較在術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)對(duì)比中，觀察組患者顱內(nèi)感染比例為0%，術(shù)后肺部感染發(fā)生比例為54.55%，術(shù)后再出血比例為3.03%，術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生比例為12.12%；對(duì)照組患者顱內(nèi)感染比例為5.13%，術(shù)后肺部感染發(fā)生比例為51.28%，術(shù)后再出血比例為5.13%，術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生比例為7.69%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者硬膜外血腫發(fā)生比例分別為15.15%，顳肌水腫發(fā)生比例分別為12.12%；對(duì)照組患者硬膜外血腫發(fā)生比例分別為41.03%，顳肌水腫發(fā)生比例分別為41.03%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組及對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications related indexes between the observation group and the control group 例（%）

2.4 出院后隨訪情況比較在術(shù)后3個(gè)月隨訪患者中，觀察組有1名患者失訪，對(duì)照組有2名患者失訪。剩余患者中出院后隨訪情況比較，觀察組術(shù)后3個(gè)月日?；顒?dòng)能力評(píng)分（ADH）評(píng)估中，功能正常比例為（6.25%），功能輕度損害比例為（25.00%），功能中度損害比例為（34.48%），功能重度損害比例為（28.13%），死亡比例為（6.25%）；對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月日?；顒?dòng)能力評(píng)分（ADH）評(píng)估中，功能正常比例為（2.70%），功能輕度損害比例為（24.32%），功能中度損害比例為（32.43%），功能重度損害比例為（32.43%），死亡比例為（8.11%）；兩組預(yù)后指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 觀察組及對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月隨訪Tab.5 The prognosis of observation group and control group 3 months after operation例（%）

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展社會(huì)進(jìn)步，心腦血管發(fā)病率逐年升高，高血壓腦出血因其高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，受到臨床高度重視。基底節(jié)出血是最常見的高血壓腦出血，其中出血量＞30 mL的基底節(jié)出血，即具有手術(shù)指征，多數(shù)要進(jìn)行手術(shù)治療。一項(xiàng)回顧性研究指出血腫體積增加及血腫破入腦室是早期及延遲性神經(jīng)惡化的獨(dú)立影響因素，均與嚴(yán)重致殘及死亡有關(guān)[8]。因此，對(duì)于符合手術(shù)指征的患者，早期手術(shù)治療可減少血腫體積增加及破入腦室的概率，及時(shí)解除血腫壓迫，恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)的腦損傷，有助于患者獲得更好的預(yù)后[9-11]。

對(duì)于基底節(jié)區(qū)的出血，常見的手術(shù)方式包括經(jīng)典的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、顳部直切口小骨窗鎖孔開顱清除血腫術(shù)、鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶注射等。常規(guī)大骨瓣開顱可以清除顱內(nèi)血腫，減輕血腫對(duì)腦組織壓迫，降低高血壓腦出血導(dǎo)致的死亡率，但也有創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[12]。鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶注射治療基底節(jié)腦出血具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后注射尿激酶，需要長(zhǎng)期放置引流管，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)于超早期高血壓腦出血（6 h以內(nèi)）患者，術(shù)后再出血幾率明顯增高[13]。顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)治療基底節(jié)出血，可快速開顱清除血腫，明顯減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷，并可充分止血，減少術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)，使患者受益[14]。本研究中，由于顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)相對(duì)于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)所開的骨瓣更小，開顱時(shí)間可大大減少，能迅速的進(jìn)入血腫腔，高效率清除血腫，同時(shí)能使腦組織暴露降至最低，減少不必要的損傷；關(guān)顱時(shí)可放置更小的腦膜補(bǔ)片及使用更少的止血用品，減少患者花費(fèi)；在基底節(jié)出血破入腦室患者中，使用神經(jīng)內(nèi)鏡也可進(jìn)行腦室內(nèi)血腫的探測(cè)及清除，在神經(jīng)內(nèi)鏡的幫助下，顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)也足夠提供清晰的視野和較好的操作空間，即使是顱內(nèi)深部血腫，也可用顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)[15]。并且顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)配合神經(jīng)內(nèi)鏡行血腫清除時(shí)，血腫腔壓力梯度下降更緩慢，有助于將血腫壓至手術(shù)視野中，從而提高了血腫清除效率，且術(shù)中牽拉較少，對(duì)正常腦組織損傷更小[16]。

然而，盡管顱內(nèi)血腫清除術(shù)技術(shù)已經(jīng)很成熟，但是術(shù)后仍存在很多并發(fā)癥，許多的研究表明，術(shù)后并發(fā)癥密切影響患者的預(yù)后[17-20]。因此，尋找一種并發(fā)癥較少的手術(shù)方式，有利于患者預(yù)后，減少致死致殘率。有文獻(xiàn)報(bào)道肺部感染最常見的并發(fā)癥，在高血壓腦出血術(shù)后的患者中，通常是肺部感染、顱內(nèi)感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡[21]。筆者注意到在本研究患者中，肺部感染幾率較一些文獻(xiàn)所報(bào)道的比例高[22-23]，這與患者術(shù)后入住ICU時(shí)間較長(zhǎng)及機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院獲得性感染幾率越高[24-25]，術(shù)后及時(shí)的氣管切開會(huì)減少肺部感染的發(fā)生。在本研究中，手術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生率在觀察組和對(duì)照組中有較大差異，與傳統(tǒng)大骨瓣開顱相比，鎖孔開顱手術(shù)所發(fā)生術(shù)后硬膜外血腫的幾率更低。傳統(tǒng)大骨瓣開顱破壞了更多的正常腦實(shí)質(zhì)，在術(shù)后止血時(shí)相對(duì)于鎖孔開顱手術(shù)所花費(fèi)時(shí)間更多，止血效果也更差，這可能是術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生的一個(gè)主要原因。術(shù)后顳肌水腫發(fā)生比例也是鎖孔開顱術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)相差較大的地方，鎖孔開顱術(shù)在術(shù)后顳肌水腫發(fā)生比例上明顯小于大骨瓣開顱術(shù)，這可能與傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)的切口較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，有研究表明在去骨瓣減壓術(shù)中術(shù)后顳肌水腫幾率高達(dá)25%[26]，但是在傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)及在鎖孔開顱術(shù)中少有報(bào)道。

現(xiàn)如今，手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和手術(shù)器械的不斷革新，促使神經(jīng)外科不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展。小骨窗鎖孔開顱和內(nèi)鏡的配合使用，可以將小骨窗鎖孔開顱的創(chuàng)傷小，開顱快、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)和內(nèi)鏡下對(duì)腦深部組織的照明條件好、視野清晰的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉、顱腦深部腫瘤的切除及腦內(nèi)血腫的清除展示出了顯著的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用潛能[27-29]。對(duì)于年紀(jì)較大或體質(zhì)較差且顱內(nèi)壓不高的患者，減少創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間可對(duì)患者預(yù)后有顯著幫助，這類患者在無(wú)手術(shù)禁忌下，更傾向使用小骨窗鎖孔開顱術(shù)。盡管小骨窗鎖孔開顱有顯著的優(yōu)越性，但也存在部分不足之處：（1）對(duì)于腦疝患者，去骨瓣減壓是必要的治療條件，小骨窗鎖孔開顱無(wú)法做到充分的減壓效果，故不適合使用；（2）小骨窗鎖孔開顱術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)水平要求較高，要求術(shù)者能夠準(zhǔn)確定位血腫所在處，術(shù)前須縝密設(shè)計(jì)手術(shù)入路，盡可能減少對(duì)患者損傷；同時(shí)要求術(shù)者有嫻熟的顯微外科操作技術(shù)及熟練的掌握神經(jīng)內(nèi)鏡的使用，因顱骨開窗較小，術(shù)中深部血腫可能無(wú)法在直視條件下清除或術(shù)中可能出現(xiàn)大出血，要求術(shù)者能熟練應(yīng)對(duì)[30]。使用哪種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)患者病情、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院設(shè)備條件合理選擇。本研究只研究了顳部直切口小骨窗鎖孔開顱清除血腫術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血的臨床應(yīng)用，對(duì)于其他的顱內(nèi)出血的應(yīng)用效果需進(jìn)行繼續(xù)的研究。

綜上，顳部直切口小骨窗鎖孔開顱清除血腫術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血具有手術(shù)時(shí)間短、血腫清除率高、住院時(shí)間短、并發(fā)癥較少，住院費(fèi)用少的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于不需要去骨瓣減壓的基底節(jié)出血治療效果顯著，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。