邵 云，任艷麗，付 強(qiáng)，郭 華，張俊清（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450052）

通過藥物利用評(píng)價(jià)研究促進(jìn)藥物臨床合理使用，已成為臨床藥學(xué)工作的重要組成部分[1-2]。近年來，頭霉素類藥物用于手術(shù)預(yù)防感染在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和多個(gè)指南中均有推薦，頭孢美唑臨床用量激增，其應(yīng)用合理性值得探討。TOPSIS（technique for order preference by similarity to ideal solution）法又稱理想解法，是系統(tǒng)工程中有限方案多目標(biāo)決策分析的一種常用方法，加權(quán)TOPSIS法是在原有TOPSIS法的基礎(chǔ)上引入加權(quán)概念，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確[3-5]，數(shù)個(gè)研究[6-10]顯示，加權(quán)TOPSIS法已開始應(yīng)用于部分藥物的利用評(píng)價(jià)?；诖?，本文采用加權(quán)TOPSIS法隨機(jī)抽取某院2020年使用頭孢美唑的病歷120份進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討藥物使用合理性，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 提取病歷資料

借助醫(yī)師工作站及藥房工作站系統(tǒng)，調(diào)取2020年每月20號(hào)開具頭孢美唑的全部住院病歷，等距離間隔抽取病歷11份，共抽取病歷132份。剔除僅皮試用、治療性應(yīng)用＜ 48 h、無法評(píng)價(jià)療效等資料不完整病歷后，共收集到評(píng)價(jià)病歷120份。

1.2 頭孢美唑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立

頭孢美唑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1?；陬^孢美唑說明書（商品名：美之全，說明書修改日期：2020年12月1日）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）、《國(guó)家抗微生物治療指南》（第2版）、《桑福德抗微生物治療指南》（第50版）、感染相關(guān)診治指南等資料而擬定。

表1 頭孢美唑合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria for rational administration of cefmetazole

1.3 調(diào)查表格的設(shè)計(jì)與填寫

根據(jù)頭孢美唑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在Excel表格中設(shè)計(jì)頭孢美唑使用調(diào)查表，對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在調(diào)查表中填寫評(píng)價(jià)結(jié)果，最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。評(píng)價(jià)結(jié)果為1（合理）記10分，0（不合理）記0分，2（其他）記5分。

1.4 權(quán)向量的計(jì)算

利用屬性層次模型法[6]，確定各指標(biāo)的權(quán)向量。14個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別用Xi（i = 1、2······14）表示，將其中任意兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)人根據(jù)指標(biāo)的重要性確定其相對(duì)權(quán)重，指標(biāo)的重要性參考院內(nèi)制定的抗菌藥物合理使用量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按相應(yīng)公式[7]得指標(biāo)相對(duì)屬性權(quán)重。

1.5 最優(yōu)解與最劣解的確立

應(yīng)用公式[3]計(jì)算方案中的最優(yōu)解Zij+和最劣解Zij-。

1.6 計(jì)算各病歷與最優(yōu)值和最劣值的加權(quán)歐式距離

按公式[7]計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)值和最劣值的加權(quán)歐式距離，與最優(yōu)方案的相對(duì)接近度越高則表示用藥越合理。

1.7 計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的接近程度

按公式[7]計(jì)算各評(píng)價(jià)病歷的相對(duì)接近度（Ci，0≤Ci≤1），進(jìn)行排序，Ci越接近1，代表所評(píng)價(jià)病歷越優(yōu)。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)權(quán)重向量

14項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重向量（X1～ X14）分別為0.100 5、0.070 6、0.048 7、0.036 8、0.065 4、0.066 7、0.069 8、0.073 0、0.068 3、0.060 6、0.059 0、0.065 9、0.077 0、0.044 0。

2.2 相對(duì)接近度分布

應(yīng)用Excel軟件處理數(shù)據(jù)，相對(duì)接近度（Ci）分布見表2。Ci為1.00的病歷僅16份（13.33%）， Ci≥ 0.80的病歷共40份（33.33%），主要為產(chǎn)科和兒內(nèi)科病歷。較顯著不合理用藥病歷（Ci＜ 0.80）達(dá)80份，構(gòu)成比高達(dá)66.67%，提示亟待加強(qiáng)用藥管理。

表2 相對(duì)接近度統(tǒng)計(jì)分布Tab 2 Distribution of the relative proximity

2.3 頭孢美唑臨床應(yīng)用主要問題

本研究抽取的120份病歷中，頭孢美唑使用時(shí)在處方權(quán)限、給藥途徑、溶媒選擇、注射劑配伍、藥物相互作用方面無不合理情況，但在適應(yīng)證、用藥療程、聯(lián)合用藥、用藥時(shí)機(jī)、劑量頻次、使用分析、微生物檢查等方面存在用藥問題，詳見表3。存在不同程度用藥問題的104份病歷中，共計(jì)出現(xiàn)170例次不合理用藥現(xiàn)象。

表3 頭孢美唑臨床不合理應(yīng)用情況Tab 3 Unreasonable application of cefmetazole in clinic

3 討論

頭孢美唑相對(duì)一、二代頭孢菌素類藥物抗菌譜更廣、對(duì)多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、覆蓋厭氧菌、不良反應(yīng)少，其在涉及厭氧菌的手術(shù)預(yù)防感染方面具有可單藥應(yīng)用、使用方便等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于革蘭陰性菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻的地區(qū)，其預(yù)防婦產(chǎn)、胃腸手術(shù)感染效果良好。但頭霉素類藥物易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生Ampc酶，大量使用會(huì)促使細(xì)菌產(chǎn)生更復(fù)雜的耐藥。合理使用抗菌藥物是遏制細(xì)菌耐藥的主要手段[11]，臨床須避免頭霉素類藥物的過度使用。對(duì)于手術(shù)預(yù)防感染，筆者建議根據(jù)感染高危因素及耐藥菌攜帶風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行分層。頭霉素類藥物僅用于涉及厭氧菌和/或多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)患者。多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)較低的患者仍應(yīng)首選頭孢唑林或頭孢呋辛±甲硝唑預(yù)防手術(shù)感染。

抗菌藥物合理使用和臨床應(yīng)用管理是控制細(xì)菌耐藥的重要策略，也是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同面臨的難題，抗菌藥物應(yīng)用管理工作任重而道遠(yuǎn)[11]。開展藥物利用評(píng)價(jià)是全面客觀掌握藥物臨床應(yīng)用情況、促進(jìn)藥物合理使用的重要措施，本研究制訂了頭孢美唑的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并將加權(quán)TOPSIS法用于頭孢美唑藥物利用評(píng)價(jià)研究。方法規(guī)范合理，結(jié)果科學(xué)可靠，直觀清晰。研究病歷存在一種或多種用藥問題，主要為手術(shù)預(yù)防用藥療程過長(zhǎng)、適應(yīng)證欠合理、聯(lián)合用藥不合理、治療性應(yīng)用前未送微生物培養(yǎng)等情況，其中最為突出的問題是用藥療程過長(zhǎng)，主要出現(xiàn)在手術(shù)科室。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，臨床藥師將發(fā)現(xiàn)的問題與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，針對(duì)性開展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，部分問題聯(lián)合醫(yī)務(wù)部督促臨床整改，利用信息系統(tǒng)限制外科預(yù)防用抗菌藥物的使用時(shí)間等。通過多種措施，促使頭孢美唑臨床用藥合理性大為提高。

本研究尚存在一定的局限性，如樣本量較小，缺少用藥督導(dǎo)干預(yù)后的對(duì)照研究數(shù)據(jù)。此外，應(yīng)用屬性層次模型法確定抗菌藥物各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7-10]，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)重要性的設(shè)置存在一定主觀性，還需大樣本多中心研究來驗(yàn)證采用加權(quán)TOPSIS法進(jìn)行藥物利用評(píng)價(jià)對(duì)促進(jìn)用藥合理性的價(jià)值。