海 帆 ，張寶琴，喬 璟 ，張靜芳 ，段大平 ，張起恒 ，郭玉潔，王 瑩，李本亮，楊世昌

（1.鄭州市第八人民醫(yī)院，河南 鄭州 450015；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453002；3.鄭州市疾病預(yù)防控制中心，河南 鄭州 450042；4.鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053*通信作者：楊世昌，E-mail：yangshch2000@163.com）

嚴(yán)重精神障礙包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙和分裂情感性障礙在內(nèi)的六種精神疾?。?］，此六種精神疾病患者被納入國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)進(jìn)行管理。嚴(yán)重精神障礙往往病程遷延，需要長期服用精神科藥物維持治療，所以患者的服藥依從性就顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)角度的依從性是指個(gè)體服藥、節(jié)食、改變生活方式等行為在多大程度上符合醫(yī)療人員的建議［2］，服藥依從性即患者按照醫(yī)囑服用藥物的情況。服藥依從性差不僅不利于疾病的康復(fù)，還會(huì)增加醫(yī)療成本和危害社會(huì)公共安全的風(fēng)險(xiǎn)，是精神分裂癥、雙相情感障礙等嚴(yán)重精神障礙復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素［3-6］。而隨著患者住院次數(shù)的增加，患者出現(xiàn)傷害自身、危害他人行為的風(fēng)險(xiǎn)也更高［7］。既往關(guān)于嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性的研究大多側(cè)重于分析客觀人口學(xué)資料對(duì)服藥依從性的影響［8-9］。本研究不僅考慮到一般人口學(xué)因素對(duì)患者服藥依從性的影響，還采用自評(píng)問卷調(diào)查患者本人對(duì)長期服藥的主觀感受，并考察患者主觀感受對(duì)服藥依從性的影響，以期為提高患者治療依從性、制定相應(yīng)防治措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究調(diào)查時(shí)間為2021年3月-6月。納入標(biāo)準(zhǔn)：2020年12月國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)中鄭州市所有在冊患者，有流暢的言語表達(dá)能力，愿意接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪患者、死亡患者、不愿意接受調(diào)查的患者。

1.2 樣本量估算

以2020年12月鄭州市在冊患者規(guī)律服藥率74.04%為依據(jù)，估計(jì)預(yù)期服藥依從比例，根據(jù)樣本量計(jì)算公式N=u2α×p（1-p）×deff/δ2進(jìn)行樣本量評(píng)估，其中N為估計(jì)樣本含量，p為預(yù)期服藥依從比例，取檢驗(yàn)水平 α=0.05，uα=1.96，容許誤差 δ為 0.1p，取deff=2。同時(shí)考慮20%的無效問卷和拒訪率，得出樣本量N約為326人。2020年12月，國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)中，鄭州市在冊嚴(yán)重精神障礙患者共27 376人，估算每個(gè)村/社區(qū)平均約有嚴(yán)重精神障礙患者10人，需要抽取約33個(gè)村/社區(qū)。

1.3 抽樣方法

本研究采用分層多階段整群抽樣方法。第一階段，采用抽簽法從鄭州市16個(gè)縣區(qū)中簡單隨機(jī)抽取9個(gè)縣區(qū)；第二階段，采用同樣方法，在所選9個(gè)縣區(qū)中各隨機(jī)抽取1個(gè)辦事處/鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第三階段，再從每個(gè)抽中的辦事處/鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取4個(gè)村/社區(qū)，以村/社區(qū)為單位，對(duì)選中的村/社區(qū)中所有在冊患者進(jìn)行調(diào)查。其中有2個(gè)被抽取的辦事處都只包含2個(gè)社區(qū)，將其包含的社區(qū)全部納入調(diào)查。最終抽取了32個(gè)村/社區(qū)，包括342例嚴(yán)重精神障礙患者。所有調(diào)查對(duì)象均知情同意。本研究通過新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（審核編號(hào)：20190619）。

1.4 調(diào)查內(nèi)容及評(píng)定工具

采用自編問卷進(jìn)行調(diào)查。問卷由兩部分組成，第一部分為患者一般資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、居住地、職業(yè)以及門診慢性病報(bào)銷辦理情況。第二部分為患者服藥情況及服藥影響因素問卷。根據(jù)服藥情況條目“是否規(guī)律服藥”的作答，判斷患者的服藥依從情況；服藥影響因素問卷共10個(gè)條目，均以“是”或“否”作答，回答“是”計(jì)1分，回答“否”計(jì)0分。進(jìn)行探索性因子分析，共提取出4個(gè)特征值＞1的因子：自知力缺失、病恥感、藥物相關(guān)因素、經(jīng)濟(jì)及就診便利因素。計(jì)算提取出的各因子評(píng)分。患者根據(jù)自己最近1個(gè)月的服藥情況填寫問卷。對(duì)于無法自行填寫的患者，由患者口述、調(diào)查人員代為填寫。本研究中，自編服藥影響因素問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.684。

1.5 質(zhì)量控制

調(diào)查人員包括市疾控中心精防人員、兩名精神科主治醫(yī)師、被抽取村/社區(qū)所在縣/區(qū)的精防專員及其基層醫(yī)生。調(diào)查前，對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。由市疾控中心精防所統(tǒng)籌，將調(diào)查人員分為多個(gè)小組，對(duì)各個(gè)調(diào)查點(diǎn)展開調(diào)查，每個(gè)小組至少包括一名縣/區(qū)精防專員、一名基層醫(yī)生和一名精神科醫(yī)生或市疾控中心精防人員。由基層醫(yī)生告知被試調(diào)查的內(nèi)容及保密原則，并通知愿意接受調(diào)查的人員至村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，向被試發(fā)放問卷。愿意接受調(diào)查但不愿至村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的被試，由調(diào)查小組入戶調(diào)查。僅服藥情況1個(gè)問題由調(diào)查人員向被試詳細(xì)解釋并詢問其近1個(gè)月的藥費(fèi)、藥物種類及劑量來輔助其作答，被試能說明近1個(gè)月的藥費(fèi)、藥物種類及劑量時(shí)，“是否規(guī)律服藥”答“是”，反之則答“否”。其他問題只在被試因視力、不識(shí)字等難以完成作答時(shí)，由調(diào)查人員進(jìn)行解釋。作答完成后，由調(diào)查人員負(fù)責(zé)檢查問卷的完整性，若存在漏答或邏輯錯(cuò)誤，立即向患者核對(duì)確認(rèn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

由兩名調(diào)查人員獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)。應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用回歸插補(bǔ)法對(duì)缺失的數(shù)據(jù)進(jìn)行插補(bǔ)。分類數(shù)據(jù)采用例數(shù)（%）表示分布趨勢，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法進(jìn)行差異性分析；定量變量以（ˉx± s）或M（P25，P75）表示，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析。采用最大方差法對(duì)自編服藥影響因素問卷進(jìn)行探索性因子分析，提取出特征值＞1的因子，計(jì)算各因子評(píng)分。采用Logistic回歸分析探討服藥依從情況的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料及服藥依從情況

共調(diào)查嚴(yán)重精神障礙患者342例，回收問卷337份，剔除失訪、拒訪、資料缺失過多者（資料缺失超過50%以上），最終納入分析的患者共320例。其中年齡＜18歲 5人（1.56%），18～44歲 127人（39.69%），45～59歲139人（43.44%），≥60歲49人（15.31%）；男性 159人（49.69%），女性 161人（50.31%）；未婚 113人（35.31%），已婚 187人（58.44%），喪偶6人（1.88%），離異14人（4.38%）；居住地為城鎮(zhèn)150人（46.88%），居住地為農(nóng)村170人（53.13%）；在職/在校158人（49.38%），退休12人（3.75%），無業(yè)150人（46.88%）；已辦理門診慢性病報(bào)銷116人（36.25%），未辦理門診慢性病報(bào)銷204人（63.75%）；服藥依從組245人（76.56%），服藥不依從組75人（23.44%）。

服藥依從組和服藥不依從組在居住地、職業(yè)、門診慢性病報(bào)銷辦理情況方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.015、7.502、13.106，P＜0.05或0.01）。事后Bonferroni檢驗(yàn)顯示，職業(yè)方面，兩組在無業(yè)和在職/在校上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組服藥影響因素問卷評(píng)分比較

在服藥影響因素問卷中，兩組自知力缺失、病恥感以及藥物相關(guān)因素因子評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.588、2.379、2.893，P＜0.05或0.01），在經(jīng)濟(jì)及就診便利因素因子評(píng)分上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.066，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組服藥影響因素問卷評(píng)分比較［M（P25，P75），分］Table 2 Comparison of questionnaire scores of factors affecting medication adherence between the two groups

2.3 服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析

以服藥依從為因變量，以一般資料和服藥影響因素問卷各因子評(píng)分為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，Omnibus檢驗(yàn)?zāi)Ｐ挺?/df=81.402/15，P＜0.01；-2對(duì)數(shù)似然值為267.084；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2/df=5.084/8，P＞0.05，說明模型擬合尚可。模型顯示，辦理門診慢性病報(bào)銷是服藥依從的保護(hù)因素（OR=2.727，95% CI：1.320～5.634，P＜0.01）；居住地為農(nóng)村（OR=0.465，95% CI：0.221～0.977，P＜0.05）和自知力缺失（OR=0.398，95% CI：0.286～0.553，P＜0.01）是服藥依從的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of factors influencing medication adherence

3 討 論

本研究顯示，鄭州市嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從比例為76.56%，與無錫市社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從比例（75.33%）［10］以及王勛等［11］對(duì)全國4個(gè)市精神分裂癥患者服藥依從比例（70.44%）的調(diào)查結(jié)果接近，而高于郭正軍等［8］對(duì)河南省嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性的調(diào)查結(jié)果（51.34%）。這可能是因?yàn)猷嵵菔谢鶎俞t(yī)療人員對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的定期隨訪以及對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育，增加其對(duì)堅(jiān)持服藥重要性的認(rèn)識(shí)。

本研究中，城鎮(zhèn)患者較農(nóng)村患者的服藥依從性更高，與郭正軍等［8］、李勛［12］的研究結(jié)果一致。既往關(guān)于高血壓患者的調(diào)查結(jié)果也表明，居住地為城市是患者服藥依從性的保護(hù)因素［13］。同時(shí)，本研究顯示，經(jīng)濟(jì)便利因素對(duì)患者服藥依從性的影響并不顯著。由此可推測，城鎮(zhèn)患者的服藥依從性高于農(nóng)村患者，可能并不是因?yàn)閮傻亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差距或者就醫(yī)便利性的差異，而可能由于兩地民眾對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)知曉程度存在差異。多項(xiàng)研究表明，城鎮(zhèn)居民精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率高于農(nóng)村居民［14-18］。民眾的精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率越高，越能了解堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥的重要性，從而對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者服藥起到一定的監(jiān)督和支持作用。

本研究中，無業(yè)的嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性高于在職/在?；颊?。而班俊坤等［19］對(duì)急診PCI術(shù)后患者以及陳希等［20］對(duì)高血壓患者服藥依從性的研究均顯示，在職患者比非在職患者的服藥依從性高?？赡苁且?yàn)樵诼?在校的嚴(yán)重精神障礙患者更擔(dān)心病情暴露而導(dǎo)致被歧視和誤解，故而減少服藥次數(shù)或拒絕服藥，服藥依從性欠佳。

已辦理門診慢性病報(bào)銷的患者較未辦理者服藥依從性更高，辦理門診慢性病報(bào)銷是嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性的保護(hù)因素。既往研究也表明，享受門診慢性病政策的高血壓患者往往具有更高的服藥依從性［21-22］。門診慢性病報(bào)銷政策有助于降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并能起到督促患者門診復(fù)診的作用，進(jìn)而提高患者服藥依從性。

本研究結(jié)果顯示，自知力缺失是嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素。Czobor等［23］研究顯示，精神分裂癥患者的自知力受損可能導(dǎo)致服藥不依從的幾率增加40%。Kim等［24］研究也表明，中重度自知力受損的精神分裂癥患者服藥依從性欠佳。國內(nèi)部分研究也顯示，嚴(yán)重精神障礙患者自知力缺失會(huì)對(duì)服藥依從性產(chǎn)生負(fù)面影響［25-27］?；颊邔?duì)疾病或病情嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，都會(huì)導(dǎo)致其對(duì)服藥產(chǎn)生抵觸情緒，故而影響服藥依從性。精神科醫(yī)護(hù)人員及基層醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，增進(jìn)患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解程度，進(jìn)而改善患者服藥依從性。

綜上所述，鄭州市嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從比例較高，門診慢性病報(bào)銷辦理、患者自知力缺失以及居住地可能是嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性的影響因素。本研究采用自編問卷，通過加強(qiáng)施測過程中的質(zhì)量控制，著重調(diào)查患者自身對(duì)服藥的看法，有別于其他僅關(guān)注客觀因素對(duì)服藥依從性影響的研究［8，25］。本研究也存在不足之處，僅追溯患者近1個(gè)月的服藥情況，未對(duì)更久遠(yuǎn)的服藥情況進(jìn)行調(diào)查。在今后的研究中，可在服藥依從性調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并采用微信健康教育［28］、智能電子藥盒［29］等方法，改善嚴(yán)重精神障礙患者的服藥依從性。