陳蘭蘭，廖巧玲，王 歡，白春蘭，王婭麗

（綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000*通信作者：王婭麗，E-mail：1653597902@qq.com）

一項關(guān)于中國精神障礙患病率的橫斷面流行病學研究顯示，我國成年人精神障礙的終生患病率約為16.6%［1］。精神障礙患者除疾病伴隨時間長外，還可具有攻擊性、自傷性和財產(chǎn)破壞性，嚴重影響患者自身和他人的生活質(zhì)量和人身安全［2］。提高精神障礙患者的生活質(zhì)量并保證其住院期間人身安全的措施之一是實施護理質(zhì)量與安全管理，良好的護理質(zhì)量管理有助于減少患者住院期間不良事件的發(fā)生以及降低不良事件的嚴重程度［3］，保障患者在院安全，促進疾病康復［4］。雖《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》［5］中涉及精神科護理質(zhì)量的評價內(nèi)容，但精神科患者特異性的疾病特征和行為表現(xiàn)以及肇事肇禍風險大等因素對精神專科護理質(zhì)量的評價提出了更具專業(yè)化的要求。因此，建立更加細致、全面、專業(yè)的精神?？谱o理質(zhì)量評價指標是保證精神衛(wèi)生護理質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，有關(guān)精神專科護理質(zhì)量評價指標的構(gòu)建已有不少研究成果［6-8］，但由于各研究中護理質(zhì)量評價指標的構(gòu)建出發(fā)點不同，指標在臨床運用的過程中存在專業(yè)性、科學性和實用性等方面的差異［9-11］。為全面了解目前國內(nèi)外精神專科護理質(zhì)量評價指標研究現(xiàn)狀，本研究根據(jù)護理質(zhì)量評價指標研究中常用的Donabedian模型［12-13］，從結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量3個維度對國內(nèi)外精神?？谱o理質(zhì)量評價指標研究進行綜述，總結(jié)研究現(xiàn)狀，指出現(xiàn)有研究不足，為將來精神專科護理質(zhì)量評價指標相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

于2022年1月-3月，計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年12月。中文檢索詞：精神、精神科、護理、護理質(zhì)量、質(zhì)量指標、評價指標、質(zhì)量評價、質(zhì)量評價體系。英文檢索詞：psychiatric、psychiatric department、nursing、nursing quality、quality index、evaluation index、quality evaluation、quality evaluation system。中文檢索式：（（精神）or（精神科））and（護理）and（（質(zhì)量）or（質(zhì)量指標）or（評價指標）or（質(zhì)量評價）or（質(zhì)量評價體系））。英文檢索式：（（psychiatric） or（psychiatric department）） and （nursing） and （（quality） or （quality index） or （evaluation index） or （quality evaluation） or（quality evaluation system））。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①中英文文獻；②可獲取全文的文獻；③文獻主要內(nèi)容為精神?？谱o理質(zhì)量評價指標。排除標準：①重復的文獻；②未采用Donabedian模型構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評估

文獻的篩選由第一和第二作者協(xié)作完成。由第一作者排除重復文獻，再由第一和第二作者通過閱讀文題和摘要進行初步篩選，再通讀全文篩選文獻。當兩者意見出現(xiàn)分歧時，由第三作者進行判斷。納入文獻的整體質(zhì)量較好，研究目的明確、研究方法科學、流程清晰、結(jié)果清楚，可進行定性描述。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻基本情況

初步檢索共獲得中英文文獻1 551篇，其中中文文獻986篇，英文文獻565篇。刪除重復文獻528篇，閱讀文獻標題和摘要后，刪除文獻958篇，進一步閱讀全文進行復篩，最終納入文獻11篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literatures screening

2.2 精神?？谱o理質(zhì)量評價指標的結(jié)構(gòu)質(zhì)量

結(jié)構(gòu)質(zhì)量是指影響提供醫(yī)療服務的全部因素［14］，是過程質(zhì)量的基礎(chǔ)，是過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的保證條件［15］。Schnitker等［16］研究表明，護理質(zhì)量評價指標的結(jié)構(gòu)質(zhì)量包括但不限于設(shè)施和設(shè)備、護理服務、護理人員的可用性、繼續(xù)教育、組織政策以及工作流程等。在國內(nèi)關(guān)于精神?？谱o理質(zhì)量評價指標的研究中，如李素萍等［17］將結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度的評價指標包括護理人員配備、環(huán)境與設(shè)施、藥品及設(shè)備、規(guī)章制度、護理人員素質(zhì)、護理人員繼續(xù)教育與培訓等。在本研究納入的文獻中，精神?？谱o理質(zhì)量評價指標的結(jié)構(gòu)質(zhì)量主要包括組織與人員、環(huán)境與設(shè)備、知識與技能培訓。

2.2.1 組織與人員

既往研究顯示，精神?？谱o理質(zhì)量評價指標體系構(gòu)建所納入的組織與人員指標主要為床護比、護患比、不同受教育程度以及職稱的護士構(gòu)成比等人力資源指標［6-9］，其次是護士工作滿意度［8］。而護士資質(zhì)準入標準和離職率較少受到關(guān)注。因精神障礙患者伴有難以處理的精神行為癥狀，故精神?？谱o士的人員配置數(shù)量與人員素質(zhì)除了滿足等級醫(yī)院評審標準（如醫(yī)護比、床護比、護患比、注冊護士人數(shù)、學歷結(jié)構(gòu)、層級結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)等）之外，還應考慮專業(yè)護士的加入和留任情況。研究表明，專科技術(shù)和技能的運用有助于滿足精神障礙患者的心理及社會需求［18-19］，提示?？谱o士占比可納入精神專科護理質(zhì)量評價指標中的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標。同時，精神?？谱o士因需長期處理患者的精神行為癥狀，易產(chǎn)生焦慮、抑郁以及職業(yè)倦?。?0］，從而選擇離職或調(diào)崗。提示應關(guān)注護士離職率，考慮護理人員的人力資源的配置。

2.2.2 環(huán)境與設(shè)施

精神?？谱o理質(zhì)量評價指標中環(huán)境與設(shè)施評價指標主要包含環(huán)境安全管理合格率、標識管理合格率、監(jiān)控系統(tǒng)運行達標率、常規(guī)器械配備及消毒滅菌合格率、急救物品配置及完好率、精神藥品管理情況［6，17］。由此可見，精神科病房設(shè)置較多關(guān)注環(huán)境安全、傳統(tǒng)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備和藥品，對物理環(huán)境的設(shè)計關(guān)注較少。精神障礙的非藥物治療以及良好的工作場所文化有助于減輕患者的精神行為癥狀［19］、減少疾病發(fā)生發(fā)展的暴露因素［21-23］，而非藥物治療和工作場所文化主要是通過病區(qū)物理環(huán)境設(shè)施設(shè)備體現(xiàn)。提示今后研究可將物理環(huán)境設(shè)計納入環(huán)境與設(shè)施結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價指標。

2.2.3 知識與技能培訓

在現(xiàn)有精神專科護理質(zhì)量評價指標的研究中，僅有李素萍等［17］的研究納入了知識與技能培訓維度的質(zhì)量評價指標，包括疾病相關(guān)知識培訓率、心理學知識培訓率、防暴技術(shù)培訓率、突發(fā)事件應急預案培訓率、急救技術(shù)培訓率、法律相關(guān)知識培訓率、風險評估和管理知曉。因精神障礙的特點、患者行為癥狀的特殊性，精神?？谱o理工作不僅需要掌握疾病相關(guān)知識，還需掌握心理學知識、自身安全防護技巧以及護理倫理知識等。根據(jù)護理質(zhì)量評價指標內(nèi)容和三級醫(yī)院評審標準要求［5，24］，建議今后的研究可考慮納入知識與技能培訓指標，健全精神?？谱o理人員培訓機制。

2.3 精神?？谱o理質(zhì)量評價指標的過程質(zhì)量

護理質(zhì)量評價指標中的過程質(zhì)量指醫(yī)療機構(gòu)中護理工作動態(tài)運行的質(zhì)量與效率［15］。既往研究顯示，良好的護理過程質(zhì)量管理有助于控制臨床護理工作過程中的差錯事件［25-26］。目前研究中，精神?？谱o理質(zhì)量評價指標的過程質(zhì)量指標主要包括風險評估和護理措施［7-8］。

2.3.1 風險評估

研究顯示，精神?？谱o理風險評估質(zhì)量評價指標涉及護理常規(guī)評估、風險評估全面性和高風險評估率［7-8］，但目前確切描述風險評估具體內(nèi)容的研究較少，現(xiàn)有研究對精神專科護理風險評估指標的關(guān)注角度不一致。精神障礙患者精神行為癥狀的特異性要求護理風險評估中除常規(guī)住院患者風險評估外，還應納入精神專科高危風險因素評估，如暴力行為、自傷自殺、擅自離院、噎食、藥物不良反應、睡眠情況以及治療依從性等。更全面的精神?？骑L險評估有助于醫(yī)護人員在臨床實踐中了解精神障礙患者不良事件的危險因素，并制定相應的預防措施，提高護理服務質(zhì)量。提示今后的研究可將具體?？骑L險評估內(nèi)容納入精神?？谱o理質(zhì)量評價指標。

2.3.2 護理措施

過程質(zhì)量維度中的護理措施落實率是決定護理質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一［15］。目前，在精神專科護理質(zhì)量評價指標的各研究中，護理措施的具體指標內(nèi)容差異較大，具體體現(xiàn)在?？谱o理措施，如口服藥發(fā)放、重點環(huán)節(jié)交接、保護性約束以及康復評估等［8，27］。而上述護理措施是控制不良事件發(fā)生的危險因素、減少不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。提示今后研究可針對精神?？铺攸c納入并制定護理措施評價指標。除專科護理措施外，部分研究［9］也未明確將健康教育作為過程質(zhì)量指標，這可能與封閉式和開放式病房中患者疾病的嚴重程度、有無家屬照顧以及研究的側(cè)重點不同有關(guān)［10］。健康教育能給予患者及家屬人文關(guān)懷，增加他們對精神障礙的認知，促進疾病康復和預后。

2.4 精神?？谱o理質(zhì)量評價指標的結(jié)果質(zhì)量

護理質(zhì)量評價指標中的結(jié)果質(zhì)量是綜合評價護理措施的效果［28］，是提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵要素之一。目前，國內(nèi)精神?？谱o理質(zhì)量評價指標中的結(jié)果質(zhì)量指標內(nèi)容主要包括不良事件、臨床結(jié)局及滿意度三方面［6-8，17］。

2.4.1 不良事件

不良事件評價指標是結(jié)果質(zhì)量維度中最重要的部分，是護理質(zhì)量監(jiān)控的常用指標。在現(xiàn)有的精神專科護理質(zhì)量評價指標研究中，不良事件指標主要包括身份識別、給藥差錯、跌倒、暴力攻擊、自傷自殺、噎食窒息、壓力性損傷、擅自離院和非計劃性拔管等?？坪头菍？浦笜耍?-7］。除了不良事件指標的具體內(nèi)涵存在差異外，各研究對各不良事件發(fā)生率的要求也不同。例如，嚴芳等［8］從持續(xù)改進角度要求不良事件發(fā)生率應處于不斷下降的動態(tài)變化；李素萍等［17］從分析角度提出對不良事件發(fā)生率進行監(jiān)控，關(guān)注不良事件發(fā)生率的動態(tài)變化，調(diào)整護理管理策略。在實際臨床實踐中，護理工作者可根據(jù)精神?？撇》孔o理質(zhì)量現(xiàn)狀，先從分析角度出發(fā)制定不良事件指標，發(fā)現(xiàn)問題，再結(jié)合持續(xù)改進的觀點，降低不良事件發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。此外，因精神障礙患者常伴有暴力沖動行為，護士的健康安全可能受到威脅，提示今后研究可將護士職業(yè)傷害納入不良事件指標。

2.4.2 臨床結(jié)局

研究顯示，護理質(zhì)量評價指標中的臨床結(jié)局指標包括疾病轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量和社會功能［17］。雖然臨床結(jié)局是疾病預后與轉(zhuǎn)歸、出院后患者生活質(zhì)量的評價指標，但因精神障礙患者的臨床結(jié)局與患者的年齡、心理因素、家庭社會因素以及病程等有關(guān)［29］，且生活質(zhì)量和社會功能的改變在住院期間很難較好地做出評判，故需酌情考慮是否將患者臨床結(jié)局指標作為結(jié)果質(zhì)量維度的內(nèi)容。

2.4.3 滿意度

滿意度是臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進的基礎(chǔ)，但并非是精神?？谱o理評價指標結(jié)果質(zhì)量維度的必備內(nèi)容［8，10］?，F(xiàn)有研究中，滿意度指標主要包括患者和家屬的滿意度［6-7］，較少研究還包括醫(yī)生對護理服務的滿意度［17］。住院患者滿意度調(diào)查是醫(yī)療機構(gòu)日常工作內(nèi)容，很多精神科或精神?？漆t(yī)院將其作為評價護理質(zhì)量的指標。但精神障礙患者住院期間的治療和護理內(nèi)容與普通內(nèi)外科住院患者不同，故建議采用具有特異性的維羅納服務滿意度量表（Verona Service Satisfaction Scale，VSSS）［30］評定精神障礙患者的滿意度，并酌情考慮將醫(yī)生對護理服務的滿意度作為評價指標。

3 小結(jié)和展望

構(gòu)建精神專科護理質(zhì)量評價指標有助于對精神障礙患者進行同質(zhì)性、優(yōu)質(zhì)護理管理，提升護理服務質(zhì)量，提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)?，F(xiàn)有研究中，精神?？谱o理質(zhì)量評價指標各維度的具體指標內(nèi)容與評價標準存在一定的差異。各研究中，差異性指標內(nèi)容有：①結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度中的護士資質(zhì)準入標準、護士離職率、物理環(huán)境設(shè)計、知識與技能培訓指標；②過程質(zhì)量維度中的風險評估、護理措施和健康教育指標；③結(jié)果質(zhì)量維度中的護士職業(yè)傷害率等不良事件評價指標，臨床結(jié)局、醫(yī)生對護理服務的滿意度評價指標。在今后研究中，研究者可對上述指標進行臨床驗證或?qū)＜液?，統(tǒng)一精神專科護理質(zhì)量評價指標。受數(shù)據(jù)庫獲取的限制，本研究且僅納入中英文文獻，所納入的參考文獻可能不全，建議未來可擴大數(shù)據(jù)庫范圍進行檢索。