陳蘭蘭，廖巧玲，王 歡，白春蘭，王婭麗

（綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000*通信作者：王婭麗，E-mail：1653597902@qq.com）

一項(xiàng)關(guān)于中國精神障礙患病率的橫斷面流行病學(xué)研究顯示，我國成年人精神障礙的終生患病率約為16.6%［1］。精神障礙患者除疾病伴隨時間長外，還可具有攻擊性、自傷性和財(cái)產(chǎn)破壞性，嚴(yán)重影響患者自身和他人的生活質(zhì)量和人身安全［2］。提高精神障礙患者的生活質(zhì)量并保證其住院期間人身安全的措施之一是實(shí)施護(hù)理質(zhì)量與安全管理，良好的護(hù)理質(zhì)量管理有助于減少患者住院期間不良事件的發(fā)生以及降低不良事件的嚴(yán)重程度［3］，保障患者在院安全，促進(jìn)疾病康復(fù)［4］。雖《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》［5］中涉及精神科護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)內(nèi)容，但精神科患者特異性的疾病特征和行為表現(xiàn)以及肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)大等因素對精神?？谱o(hù)理質(zhì)量的評價(jià)提出了更具專業(yè)化的要求。因此，建立更加細(xì)致、全面、專業(yè)的精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是保證精神衛(wèi)生護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，有關(guān)精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建已有不少研究成果［6-8］，但由于各研究中護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建出發(fā)點(diǎn)不同，指標(biāo)在臨床運(yùn)用的過程中存在專業(yè)性、科學(xué)性和實(shí)用性等方面的差異［9-11］。為全面了解目前國內(nèi)外精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)研究現(xiàn)狀，本研究根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)研究中常用的Donabedian模型［12-13］，從結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量3個維度對國內(nèi)外精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)行綜述，總結(jié)研究現(xiàn)狀，指出現(xiàn)有研究不足，為將來精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

于2022年1月-3月，計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年12月。中文檢索詞：精神、精神科、護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量、質(zhì)量指標(biāo)、評價(jià)指標(biāo)、質(zhì)量評價(jià)、質(zhì)量評價(jià)體系。英文檢索詞：psychiatric、psychiatric department、nursing、nursing quality、quality index、evaluation index、quality evaluation、quality evaluation system。中文檢索式：（（精神）or（精神科））and（護(hù)理）and（（質(zhì)量）or（質(zhì)量指標(biāo)）or（評價(jià)指標(biāo)）or（質(zhì)量評價(jià)）or（質(zhì)量評價(jià)體系））。英文檢索式：（（psychiatric） or（psychiatric department）） and （nursing） and （（quality） or （quality index） or （evaluation index） or （quality evaluation） or（quality evaluation system））。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中英文文獻(xiàn)；②可獲取全文的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)主要內(nèi)容為精神專科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)的文獻(xiàn)；②未采用Donabedian模型構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評估

文獻(xiàn)的篩選由第一和第二作者協(xié)作完成。由第一作者排除重復(fù)文獻(xiàn)，再由第一和第二作者通過閱讀文題和摘要進(jìn)行初步篩選，再通讀全文篩選文獻(xiàn)。當(dāng)兩者意見出現(xiàn)分歧時，由第三作者進(jìn)行判斷。納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較好，研究目的明確、研究方法科學(xué)、流程清晰、結(jié)果清楚，可進(jìn)行定性描述。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

初步檢索共獲得中英文文獻(xiàn)1 551篇，其中中文文獻(xiàn)986篇，英文文獻(xiàn)565篇。刪除重復(fù)文獻(xiàn)528篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后，刪除文獻(xiàn)958篇，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終納入文獻(xiàn)11篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literatures screening

2.2 精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量

結(jié)構(gòu)質(zhì)量是指影響提供醫(yī)療服務(wù)的全部因素［14］，是過程質(zhì)量的基礎(chǔ)，是過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的保證條件［15］。Schnitker等［16］研究表明，護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量包括但不限于設(shè)施和設(shè)備、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理人員的可用性、繼續(xù)教育、組織政策以及工作流程等。在國內(nèi)關(guān)于精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的研究中，如李素萍等［17］將結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度的評價(jià)指標(biāo)包括護(hù)理人員配備、環(huán)境與設(shè)施、藥品及設(shè)備、規(guī)章制度、護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理人員繼續(xù)教育與培訓(xùn)等。在本研究納入的文獻(xiàn)中，精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量主要包括組織與人員、環(huán)境與設(shè)備、知識與技能培訓(xùn)。

2.2.1 組織與人員

既往研究顯示，精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建所納入的組織與人員指標(biāo)主要為床護(hù)比、護(hù)患比、不同受教育程度以及職稱的護(hù)士構(gòu)成比等人力資源指標(biāo)［6-9］，其次是護(hù)士工作滿意度［8］。而護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和離職率較少受到關(guān)注。因精神障礙患者伴有難以處理的精神行為癥狀，故精神專科護(hù)士的人員配置數(shù)量與人員素質(zhì)除了滿足等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比、護(hù)患比、注冊護(hù)士人數(shù)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、層級結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)等）之外，還應(yīng)考慮專業(yè)護(hù)士的加入和留任情況。研究表明，專科技術(shù)和技能的運(yùn)用有助于滿足精神障礙患者的心理及社會需求［18-19］，提示?？谱o(hù)士占比可納入精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)。同時，精神?？谱o(hù)士因需長期處理患者的精神行為癥狀，易產(chǎn)生焦慮、抑郁以及職業(yè)倦?。?0］，從而選擇離職或調(diào)崗。提示應(yīng)關(guān)注護(hù)士離職率，考慮護(hù)理人員的人力資源的配置。

2.2.2 環(huán)境與設(shè)施

精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中環(huán)境與設(shè)施評價(jià)指標(biāo)主要包含環(huán)境安全管理合格率、標(biāo)識管理合格率、監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行達(dá)標(biāo)率、常規(guī)器械配備及消毒滅菌合格率、急救物品配置及完好率、精神藥品管理情況［6，17］。由此可見，精神科病房設(shè)置較多關(guān)注環(huán)境安全、傳統(tǒng)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備和藥品，對物理環(huán)境的設(shè)計(jì)關(guān)注較少。精神障礙的非藥物治療以及良好的工作場所文化有助于減輕患者的精神行為癥狀［19］、減少疾病發(fā)生發(fā)展的暴露因素［21-23］，而非藥物治療和工作場所文化主要是通過病區(qū)物理環(huán)境設(shè)施設(shè)備體現(xiàn)。提示今后研究可將物理環(huán)境設(shè)計(jì)納入環(huán)境與設(shè)施結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。

2.2.3 知識與技能培訓(xùn)

在現(xiàn)有精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的研究中，僅有李素萍等［17］的研究納入了知識與技能培訓(xùn)維度的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，包括疾病相關(guān)知識培訓(xùn)率、心理學(xué)知識培訓(xùn)率、防暴技術(shù)培訓(xùn)率、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)率、急救技術(shù)培訓(xùn)率、法律相關(guān)知識培訓(xùn)率、風(fēng)險(xiǎn)評估和管理知曉。因精神障礙的特點(diǎn)、患者行為癥狀的特殊性，精神?？谱o(hù)理工作不僅需要掌握疾病相關(guān)知識，還需掌握心理學(xué)知識、自身安全防護(hù)技巧以及護(hù)理倫理知識等。根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容和三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求［5，24］，建議今后的研究可考慮納入知識與技能培訓(xùn)指標(biāo)，健全精神?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)機(jī)制。

2.3 精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的過程質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中的過程質(zhì)量指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)理工作動態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率［15］。既往研究顯示，良好的護(hù)理過程質(zhì)量管理有助于控制臨床護(hù)理工作過程中的差錯事件［25-26］。目前研究中，精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的過程質(zhì)量指標(biāo)主要包括風(fēng)險(xiǎn)評估和護(hù)理措施［7-8］。

2.3.1 風(fēng)險(xiǎn)評估

研究顯示，精神?？谱o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)涉及護(hù)理常規(guī)評估、風(fēng)險(xiǎn)評估全面性和高風(fēng)險(xiǎn)評估率［7-8］，但目前確切描述風(fēng)險(xiǎn)評估具體內(nèi)容的研究較少，現(xiàn)有研究對精神專科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)的關(guān)注角度不一致。精神障礙患者精神行為癥狀的特異性要求護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估中除常規(guī)住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估外，還應(yīng)納入精神專科高危風(fēng)險(xiǎn)因素評估，如暴力行為、自傷自殺、擅自離院、噎食、藥物不良反應(yīng)、睡眠情況以及治療依從性等。更全面的精神?？骑L(fēng)險(xiǎn)評估有助于醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中了解精神障礙患者不良事件的危險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。提示今后的研究可將具體專科風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容納入精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。

2.3.2 護(hù)理措施

過程質(zhì)量維度中的護(hù)理措施落實(shí)率是決定護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一［15］。目前，在精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的各研究中，護(hù)理措施的具體指標(biāo)內(nèi)容差異較大，具體體現(xiàn)在專科護(hù)理措施，如口服藥發(fā)放、重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接、保護(hù)性約束以及康復(fù)評估等［8，27］。而上述護(hù)理措施是控制不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素、減少不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。提示今后研究可針對精神?？铺攸c(diǎn)納入并制定護(hù)理措施評價(jià)指標(biāo)。除?？谱o(hù)理措施外，部分研究［9］也未明確將健康教育作為過程質(zhì)量指標(biāo)，這可能與封閉式和開放式病房中患者疾病的嚴(yán)重程度、有無家屬照顧以及研究的側(cè)重點(diǎn)不同有關(guān)［10］。健康教育能給予患者及家屬人文關(guān)懷，增加他們對精神障礙的認(rèn)知，促進(jìn)疾病康復(fù)和預(yù)后。

2.4 精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的結(jié)果質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中的結(jié)果質(zhì)量是綜合評價(jià)護(hù)理措施的效果［28］，是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵要素之一。目前，國內(nèi)精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容主要包括不良事件、臨床結(jié)局及滿意度三方面［6-8，17］。

2.4.1 不良事件

不良事件評價(jià)指標(biāo)是結(jié)果質(zhì)量維度中最重要的部分，是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的常用指標(biāo)。在現(xiàn)有的精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)研究中，不良事件指標(biāo)主要包括身份識別、給藥差錯、跌倒、暴力攻擊、自傷自殺、噎食窒息、壓力性損傷、擅自離院和非計(jì)劃性拔管等?？坪头菍？浦笜?biāo)［6-7］。除了不良事件指標(biāo)的具體內(nèi)涵存在差異外，各研究對各不良事件發(fā)生率的要求也不同。例如，嚴(yán)芳等［8］從持續(xù)改進(jìn)角度要求不良事件發(fā)生率應(yīng)處于不斷下降的動態(tài)變化；李素萍等［17］從分析角度提出對不良事件發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)控，關(guān)注不良事件發(fā)生率的動態(tài)變化，調(diào)整護(hù)理管理策略。在實(shí)際臨床實(shí)踐中，護(hù)理工作者可根據(jù)精神?？撇》孔o(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，先從分析角度出發(fā)制定不良事件指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題，再結(jié)合持續(xù)改進(jìn)的觀點(diǎn)，降低不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。此外，因精神障礙患者常伴有暴力沖動行為，護(hù)士的健康安全可能受到威脅，提示今后研究可將護(hù)士職業(yè)傷害納入不良事件指標(biāo)。

2.4.2 臨床結(jié)局

研究顯示，護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中的臨床結(jié)局指標(biāo)包括疾病轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量和社會功能［17］。雖然臨床結(jié)局是疾病預(yù)后與轉(zhuǎn)歸、出院后患者生活質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)，但因精神障礙患者的臨床結(jié)局與患者的年齡、心理因素、家庭社會因素以及病程等有關(guān)［29］，且生活質(zhì)量和社會功能的改變在住院期間很難較好地做出評判，故需酌情考慮是否將患者臨床結(jié)局指標(biāo)作為結(jié)果質(zhì)量維度的內(nèi)容。

2.4.3 滿意度

滿意度是臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)，但并非是精神專科護(hù)理評價(jià)指標(biāo)結(jié)果質(zhì)量維度的必備內(nèi)容［8，10］。現(xiàn)有研究中，滿意度指標(biāo)主要包括患者和家屬的滿意度［6-7］，較少研究還包括醫(yī)生對護(hù)理服務(wù)的滿意度［17］。住院患者滿意度調(diào)查是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作內(nèi)容，很多精神科或精神?？漆t(yī)院將其作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)。但精神障礙患者住院期間的治療和護(hù)理內(nèi)容與普通內(nèi)外科住院患者不同，故建議采用具有特異性的維羅納服務(wù)滿意度量表（Verona Service Satisfaction Scale，VSSS）［30］評定精神障礙患者的滿意度，并酌情考慮將醫(yī)生對護(hù)理服務(wù)的滿意度作為評價(jià)指標(biāo)。

3 小結(jié)和展望

構(gòu)建精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)有助于對精神障礙患者進(jìn)行同質(zhì)性、優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)?，F(xiàn)有研究中，精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)各維度的具體指標(biāo)內(nèi)容與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。各研究中，差異性指標(biāo)內(nèi)容有：①結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度中的護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士離職率、物理環(huán)境設(shè)計(jì)、知識與技能培訓(xùn)指標(biāo)；②過程質(zhì)量維度中的風(fēng)險(xiǎn)評估、護(hù)理措施和健康教育指標(biāo)；③結(jié)果質(zhì)量維度中的護(hù)士職業(yè)傷害率等不良事件評價(jià)指標(biāo)，臨床結(jié)局、醫(yī)生對護(hù)理服務(wù)的滿意度評價(jià)指標(biāo)。在今后研究中，研究者可對上述指標(biāo)進(jìn)行臨床驗(yàn)證或?qū)＜液儯y(tǒng)一精神?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。受數(shù)據(jù)庫獲取的限制，本研究且僅納入中英文文獻(xiàn)，所納入的參考文獻(xiàn)可能不全，建議未來可擴(kuò)大數(shù)據(jù)庫范圍進(jìn)行檢索。