范曉典 李江華 董夢薇 王 智

(1.河北中醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生，河北 石家莊 050200；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院推拿科，河北 石家莊 050011)

小兒先天性肌性斜頸是由單側(cè)胸鎖乳突肌發(fā)生纖維化及增厚導(dǎo)致的局部肌肉攣縮，臨床表現(xiàn)為特發(fā)性姿勢畸形，如頭頸歪向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，繼而產(chǎn)生頭頸活動(dòng)受限[1]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致面部不對稱、斜視、顱縫早閉和脊柱畸形[2]，發(fā)病率為0.3%～1.9%，屬于小兒常見疾病之一。其保守治療如頸部牽拉術(shù)等，具有療程長、依從性差等特點(diǎn)，手術(shù)治療如胸鎖乳突肌切斷術(shù)可緩解肌肉攣縮，適用于大齡且患病時(shí)間較長患兒，但仍有麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥、創(chuàng)面感染等不足之處。中醫(yī)常用推拿手法、小針刀、中藥熏蒸等保守療法，具有低風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢，其中推拿手法治療具有安全、無創(chuàng)等優(yōu)勢，已得到廣泛認(rèn)可。2021年1月至2022年1月，我們以伸筋液為按摩介質(zhì)聯(lián)合推拿治療先天性肌性斜頸患兒30例，并與嬰兒潤膚油為介質(zhì)配合推拿治療30例對照，觀察臨床療效及對胸鎖乳突肌厚度的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院推拿科門診收治的先天性肌性斜頸患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例(后剔除1例)，男14例，女16例；年齡0～12個(gè)月，平均(5.46±2.79)個(gè)月。對照組30例(后剔除2例)，男15例，女15例；年齡0～12個(gè)月，平均(5.71±2.51)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《推拿治療學(xué)》[3]小兒先天性肌性斜頸診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)彩色超聲波檢查確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胸鎖乳突肌超聲檢查示患側(cè)胸鎖乳突肌腫塊或肌肉明顯增厚，肌纖維排列異常；③年齡≤12個(gè)月，性別不限；④患兒家屬均簽署知情同意書，并按時(shí)接受治療至療程結(jié)束。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①檢查證實(shí)為斜視、外傷、炎癥、骨性病變等其他因素導(dǎo)致的斜頸；②治療前或治療期間使用其他干預(yù)方法；③胸鎖乳突肌超聲顯示未見肌肉明顯增厚，且胸鎖乳突肌處未觸及明顯腫塊；④患兒頸部有皮膚破潰、出血、瘢痕等現(xiàn)象；⑤患兒合并有心腦肝腎等基礎(chǔ)疾??；⑥對伸筋液及潤膚油有過敏現(xiàn)象。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 以伸筋液為介質(zhì)行推拿治療。伸筋液藥物組成：西紅花3～5 g，冰片10～15 g，伸筋草15～20 g。配制方法：以上藥物溶于53°白酒750 mL內(nèi)，搖勻密閉放置，2周后顏色呈黃色時(shí)可使用。使用時(shí)術(shù)者配戴一次性醫(yī)用手套，首次蘸取0.5～1 mL藥液，均勻涂抹至患側(cè)肌肉增厚處，推拿過程中若出現(xiàn)阻力增大或皮膚干澀情況，則根據(jù)實(shí)際情況，再次蘸取0.5 mL藥液，繼續(xù)進(jìn)行推拿治療。推拿手法：①患兒仰臥位，術(shù)者位于患兒頭部一側(cè)，輕輕將患兒面部移向健側(cè)，充分暴露患側(cè)胸鎖乳突肌。②術(shù)者用拇指在患側(cè)胸鎖乳突肌處按揉數(shù)遍放松局部肌肉，用拇指、示指、中指捏拿胸鎖乳突肌腫塊后，用拇指重點(diǎn)彈撥肌肉起點(diǎn)、止點(diǎn)及局部腫塊3～5 min。操作注意柔和、均勻、有滲透力。③術(shù)者兩手分別固定患兒頭部及患側(cè)肩部，將患兒頭部緩慢轉(zhuǎn)向患側(cè)，之后一手置于患兒下頜，一手置于腦后將頭部托起，雙手配合緩慢左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，同時(shí)沿頸椎縱軸方向向上旋轉(zhuǎn)拔伸并維持約1 min。最后按揉肩頸部肌肉2～3遍，以松弛局部肌肉防止攣縮。④若有面部不對稱癥狀，可按揉患側(cè)太陽、睛明、下關(guān)、頰車、地倉、迎香、風(fēng)池等穴位。在治療過程中，術(shù)者操作應(yīng)輕柔和緩，避免擦傷患兒皮膚，同時(shí)操作中也應(yīng)注意避免藥液滴至患兒面部造成不必要的損傷。每日1次，每周連續(xù)治療5 d。

1.3.2 對照組 以嬰兒潤膚油[強(qiáng)生(中國)有限公司，成分：礦油、香精]為按摩介質(zhì)行推拿治療。推拿手法同1.3.1。每日1次，每周連續(xù)治療5 d。

1.3.3 療程 4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 癥狀評分量表 參照文獻(xiàn)[4-5]提出的臨床治療結(jié)果評估表，對2組治療前后的頭頸被動(dòng)旋轉(zhuǎn)受限、頭頸被動(dòng)側(cè)屈受限、傾斜程度、胸鎖乳突肌腫塊硬度和面部對稱程度5項(xiàng)癥狀按優(yōu)、良、中、差分別記3、2、1、0分，總分值范圍為0～15分，得分越低，癥狀越嚴(yán)重。見表1。

表1 小兒先天性肌性斜頸癥狀評分量表

1.4.2 胸鎖乳突肌厚度及肌肉厚度比值 2組治療前后均行彩超檢查，測量雙側(cè)胸鎖乳突肌最大肌肉厚度，并計(jì)算出肌肉厚度比值(即患側(cè)厚度與健側(cè)厚度的比值)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]及《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[7]制定。優(yōu)：頭頸可正常向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈，且雙側(cè)對稱，維持中立位，癥狀評分量表評分為13～15分；良：頭頸向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈基本正常，雙側(cè)稍不對稱，可維持于中立位，但習(xí)慣性處于輕度斜頸位<10°，癥狀評分量表評分為9～12分；中：頭頸向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈活動(dòng)受限，且不能維持中立位，癥狀評分量表評分為5～8分；差：頭頸偏斜明顯，向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈明顯受限，不能維持于中立位，癥狀評分量表評分<5分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組優(yōu)良率比較 治療組優(yōu)良率89.66%(26/29)，對照組優(yōu)良率53.57%(15/28)，治療組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組優(yōu)良率比較 例

2.2 2組治療前后癥狀評分比較 2組治療后癥狀評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后均高于治療組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后癥狀評分比較 分，

2.3 2組治療前后胸鎖乳突肌厚度及肌肉厚度比值比較 2組治療后胸鎖乳突肌厚度及肌肉厚度比值均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后胸鎖乳突肌厚度及肌肉厚度比值比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常認(rèn)為小兒先天性肌性斜頸原因有以下方面，一是母體內(nèi)患兒位置異?；蚴艿讲徽Ｗ訉m壁的壓力，使患兒頭部和頸部姿勢發(fā)生異常，從而導(dǎo)致血液流向一側(cè)胸鎖乳突肌受阻，造成肌肉缺血；二是異常分娩時(shí)產(chǎn)道擠壓或產(chǎn)鉗損傷胸鎖乳突肌的一側(cè)，而致肌肉出現(xiàn)血液腫塊進(jìn)而肌化攣縮；此外，子宮感染及動(dòng)靜脈栓塞均可導(dǎo)致斜頸的發(fā)生[8]。西醫(yī)常見的治療方法是通過開放性手術(shù)來切斷胸鎖乳突肌起始端，雖然療程短，矯正效果更為顯著，但創(chuàng)傷面積大，傷口較疼痛，會(huì)留有永久性瘢痕[9]。近年來中醫(yī)治療越來越得到廣泛認(rèn)可，臨床上常以針灸、推拿、理療等方式為主[10-12]。國內(nèi)外相關(guān)研究證明，推拿通過影響相關(guān)生長因子如血管內(nèi)皮生長因子、胰島素樣生長因子(IGF)、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)等生長因子的表達(dá)，也可通過影響骨骼肌堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、IGF-1、TGF-β1的表達(dá)，促進(jìn)肌纖維的再生與肌衛(wèi)星細(xì)胞增加，改善局部血供，修復(fù)組織內(nèi)損傷的血管，加速組織愈合[13-14]。

中醫(yī)學(xué)將小兒先天性肌性斜頸歸屬于“筋縮”“筋傷”等范疇?！鹅`樞·經(jīng)筋》中記載：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收?！碧岢鼋?jīng)筋之病有“筋急”“筋縱”之別，即為肌肉痙攣和痿軟無力。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，先天性肌性斜頸主要與孕婦孕期失養(yǎng)，致胎兒先天不足，或孕期出現(xiàn)跌仆閃挫等外力因素，使胎兒頸部受損，而致局部肌肉血流不暢，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈不通，經(jīng)筋互結(jié)[15]，局部形成腫塊，從而導(dǎo)致頭頸部向一側(cè)傾斜。治療以活血化瘀，疏通經(jīng)脈，通絡(luò)散結(jié)為大法[16]。中醫(yī)治療疾病遵循平衡陰陽、調(diào)理氣血的原則，在此基礎(chǔ)上推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、滑利關(guān)節(jié)的作用，從而達(dá)到“骨正筋柔，氣血以流”的效果[17]。近年來推拿治療小兒先天性肌性斜頸逐漸得到越來越多的關(guān)注，并逐漸成為首選的治療方法。本研究以推拿為基礎(chǔ)手法，主要是對胸鎖乳突肌按揉、拿捏、彈撥、旋轉(zhuǎn)拔伸，最終起到活血散結(jié)，幫助患兒恢復(fù)正常的生理功能的作用。對肌肉反復(fù)按揉、拿捏，可降低腫塊周圍肌肉、肌腱的緊張度，帶動(dòng)局部肌肉組織發(fā)熱，增加毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)其血液和淋巴循環(huán)，加速局部病理產(chǎn)物吸收，達(dá)到活血化瘀、促使局部腫塊消散的作用；彈撥患側(cè)胸鎖乳突肌起止點(diǎn)有助于改變局部理化環(huán)境，起到通經(jīng)活絡(luò)、減輕肌肉痙攣的作用；旋轉(zhuǎn)頭部、拔伸頸椎可增大局部椎間盤間隙，減輕椎間盤的壓力，也可拉長患側(cè)肌肉纖維，從而起到舒筋活絡(luò)、松解粘連的作用，進(jìn)而改善頸部畸形狀態(tài)，使頸部逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)功能[18]。經(jīng)絡(luò)理論提出“經(jīng)脈所過，主治所及”，故選取患側(cè)太陽、睛明、下關(guān)、頰車、地倉、迎香、風(fēng)池等穴位按揉，且面部神經(jīng)分布廣泛而表淺，故按揉局部穴位可緩解面部肌肉僵硬，改善面部不對稱癥狀[19]。

按摩介質(zhì)在推拿過程中扮演潤滑和輔助治療的角色，目的是減輕推拿對皮膚的摩擦而產(chǎn)生的損害?；邸櫮w油、藥膏、藥酒等均為臨床上常見的按摩輔助介質(zhì)。其中粉劑、油劑單純對皮膚起潤滑作用，降低皮膚表面損傷。藥膏、藥酒在潤滑的基礎(chǔ)上，也通過相應(yīng)的藥物作用來增強(qiáng)推拿療效[20]。酒素有“百藥之長”之稱，且酒精屬于半極性有機(jī)溶劑，中藥成分易溶于其中。將活血化瘀之藥物與酒按照一定比例配制藥酒，可充分發(fā)揮藥效。藥酒的輔助治療作用在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如《素問·玉版論要》中提到：“其見深者，必齊主治……其見大深者，醪酒主治?！逼渲小褒R”指的是湯藥，而“醪酒”指的是藥酒，從中可得知藥酒在古代治療疾病中占據(jù)著重要的地位。以伸筋液為介質(zhì)配合手法治療是本研究治療的特色，本品具有活血通絡(luò)、消腫散結(jié)之效。方中西紅花活血化瘀，舒筋活絡(luò)，為君藥；伸筋草祛風(fēng)除濕，舒筋活血，為臣藥；冰片清熱止痛，為佐藥，協(xié)助君臣藥加強(qiáng)治療作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，西紅花內(nèi)黃酮類成分具有消炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善血運(yùn)及局部微循環(huán)等作用[21]；伸筋草中的多糖成分可起到良好的外周與中樞鎮(zhèn)痛作用[22]；冰片既可以消炎鎮(zhèn)痛，又可更好地改善血管的血流狀態(tài)，改變機(jī)體紅細(xì)胞的變形能力[23]。因此，以上藥物配合53°白酒浸泡，可以通過酒的通脈引藥作用，增強(qiáng)活血化瘀、消癰散結(jié)之功效，改善局部血液運(yùn)行及淋巴循環(huán)，松解腫塊與周圍組織粘連，使攣縮肌化的腫塊逐漸軟化縮小直至消除，以達(dá)到矯正肌肉痙攣的效果，從而改善和恢復(fù)頸部活動(dòng)狀態(tài)[24]。

本研究結(jié)果示，治療組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05),治療組頭頸被動(dòng)旋轉(zhuǎn)受限、頭頸被動(dòng)側(cè)屈受限、傾斜程度、胸鎖乳突肌腫塊硬度和面部對稱程度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后胸鎖乳突肌厚度及肌肉厚度比值均低于對照組(P<0.05)。提示以伸筋液為按摩介質(zhì)的推拿手法通過對局部肌肉的刺激，帶動(dòng)局部血液循環(huán)，從而達(dá)到活血散結(jié)、緩解肌肉拘急攣縮狀態(tài)的作用。

在日常護(hù)理方面，家長可配合熱敷緩解局部肌肉僵硬。在患兒睡覺時(shí)，頭部患側(cè)置一軟枕以糾正其睡眠姿勢，清醒時(shí)訓(xùn)練其主動(dòng)抬頭及頭偏向健側(cè)。若患兒出現(xiàn)哭鬧等不配合情況，可運(yùn)用音樂、玩具、燈光等來分散其注意力。本疾病應(yīng)遵循“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的原則，因治療周期較長，患兒家長也要具有充分的信心配合并堅(jiān)持治療，避免操之過急。若患兒年齡過大，肌肉纖維化程度較嚴(yán)重，建議手術(shù)治療。

綜上所述，以伸筋液為介質(zhì)的推拿治療小兒先天性肌性斜頸，治療效果較好，可減輕患兒的臨床癥狀及肌肉痙攣情況，可以進(jìn)行臨床推廣。