熊良晶 盧金城 丁 慧

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞醫(yī)院針灸科，廣東 東莞 523000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院針灸臨床教研室，廣東 廣州 510006)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變以及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要特征的慢性退行性疾病，臨床癥狀進展緩慢，隨著病程遷延，患者逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬及畸形，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限，甚至無法正常行走，降低患者生活質(zhì)量[1]。本病病理改變包括軟骨磨損和滑膜炎[2]，因此在治療時不僅需要給予鎮(zhèn)痛治療，還應(yīng)考慮如何減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)的無菌性炎性反應(yīng)，以延緩軟骨退變，改善膝關(guān)節(jié)活動障礙。目前，西醫(yī)治療KOA的方法主要包括使用止痛類、消炎類藥物、軟骨保護劑以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療，但KOA病程較長，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，治療效果不十分理想，且部分藥物長期使用易對肝腎產(chǎn)生較強毒副作用[3]。因此，尋找治療本病安全且有效的方法，對減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和提高膝關(guān)節(jié)活動功能具有十分重要的意義。針刺治療KOA有著較悠久的歷史，也是世界衛(wèi)生組織提暢使用的綠色治療方法，有研究證實，針刺治療KOA的機制主要有調(diào)節(jié)炎癥因子表達、促進局部血液循環(huán)、修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨、調(diào)控促腎上腺皮質(zhì)激素釋放等[4]。但目前針刺治療KOA的療效仍存在一定爭議，原因主要與針刺的刺激強度不足有關(guān)[5]。既往文獻研究表明，短刺法與常規(guī)針刺法比較，能夠更明顯地緩解兔KOA臨床癥狀，促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)[6]。2019年1月至2021年1月，我們采用短刺法治療KOA瘀血阻滯證患者51例，并與常規(guī)針刺治療51例對照，觀察臨床療效及對西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、血清炎癥因子指標、骨代謝指標的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部102例均為廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院接受診治的KOA患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組51例，男12例，女39例；年齡45～74歲，平均(63.08±6.52)歲；病程1～10年，平均(4.15±0.95)年；患膝側(cè)：左側(cè)23例，右側(cè)28例；病情分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級30例，Ⅲ級8例。對照組51例，男14例，女37例；年齡44～73歲，平均(63.11± 6.50)歲；病程1～9年，平均(4.17±0.93)年；患膝側(cè)：左側(cè)24例，右側(cè)27例；病情分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級31例，Ⅲ級8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018 版)》[7]：①近1個月反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，活動時伴有關(guān)節(jié)摩擦響；②膝關(guān)節(jié)腫脹；③膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片檢查提示膝關(guān)節(jié)緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變狹窄；④晨僵，時間?！?0 min；⑤關(guān)節(jié)液清亮、黏稠；⑥年齡通常在40歲以上。

中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]辨證為瘀血阻滯證：膝關(guān)節(jié)刺痛，且痛處固定，活動不利，關(guān)節(jié)畸形，面色晦黯，舌質(zhì)紫黯，脈沉、或澀、細。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；年齡40～75歲；近期反復(fù)出現(xiàn)膝痛或者膝關(guān)節(jié)功能障礙；根據(jù)影像學(xué)X線攝片及膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence分級標準，病情分級為Ⅰ～Ⅲ級；患者具備一定的認知和理解能力；所有患者均自愿參加本試驗，且簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并膝關(guān)節(jié)骨折或其他膝關(guān)節(jié)疾病者；合并嚴重的腦血管、心血管疾病者；安裝心臟起搏器者；精神病患者；合并機體嚴重感染者；溝通有嚴重障礙者；懼怕針刺治療或暈針者。

1.2.4 剔除與脫落標準 未完成針刺全部療程而自行退出者，或不能按照本試驗方案要求治療者；治療過程中擅自采用其他療法而影響療效判斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 鹽酸氨基葡萄糖膠囊(北京康必得藥業(yè)有限公司，國藥準字H20070173)0.24 g，每日2次口服；雙氯芬酸鈉緩釋片[國藥集團致君(深圳)坪山制藥有限公司，國藥準字H10970209]0.1 g，每日1次口服。

1.3.2 對照組 予常規(guī)針刺治療。取穴(患側(cè))：內(nèi)膝眼、犢鼻、髕中、足三里、梁丘、陰陵泉、陽陵泉及血海穴?；颊呷∽唬贾吧?，膝關(guān)節(jié)呈135°角，穴位局部消毒后，使用規(guī)格為0.3 mm×50 mm的一次性針灸針。內(nèi)膝眼、犢鼻：針尖指向膝關(guān)節(jié)腔方向直刺20～30 mm；血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里：針尖指向髕中，與皮膚呈45°角斜刺20～30 mm；髕中：針尖指向委中穴，針刺深度25～35 mm。所有穴位當針尖到達肌肉層后，采用提插捻轉(zhuǎn)平補瀉法，得氣后，連接電子針灸治療儀(型號：CMNS6-1，無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)，內(nèi)膝眼和犢鼻穴、梁丘和足三里分別連接一對電極，用疏密波，電針頻率設(shè)置為2 Hz/10 Hz，留針約30 min。隔日針刺1次，每周針刺3次，以4周為1個療程，共治療1個療程。

1.3.3 治療組 予短刺法治療。取穴(患側(cè))：內(nèi)膝眼、犢鼻、髕中、足三里、梁丘、陰陵泉、陽陵泉及血海穴?；颊呷∽?，患肢前伸，膝關(guān)節(jié)呈135°角，穴位局部消毒后，使用規(guī)格為0.3 mm×75 mm的一次性針灸針。內(nèi)膝眼、犢鼻：針尖指向膝關(guān)節(jié)腔方向，與皮膚呈45°角斜刺35～50 mm，針尖觸及髕骨后停止進針；血海、梁丘：針尖指向髕中，與皮膚呈45°角斜刺35～50 mm，針尖觸及股骨后停止進針；髕中：針尖指向委中穴方向，針刺深度40～55 mm；陽陵泉、足三里：針尖指向髕中，與皮膚呈45°角斜刺35～50 mm，針尖觸及腓骨后停止進針；陰陵泉：針尖指向髕中，與皮膚呈45°角斜刺，觸及脛骨后停止進針。進針時，一邊搖動針體，一遍緩慢進針，當針尖到達上述指定位置后，采用提插捻轉(zhuǎn)平補瀉法，得氣后，連接電子針灸治療儀，內(nèi)膝眼和犢鼻穴、梁丘和足三里分別連接一對電極，使用疏密波，電針頻率設(shè)置為2 Hz/10 Hz，留針約30 min。隔日針刺1次，每周針刺3次，以4周為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[9]：包括膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能3個方面，共24個條目，每個條目共5個等級，分值0～4分，總分96分。分數(shù)越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越差。②血清炎癥因子指標：2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，檢測血清白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素1β(IL-1β)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，均使用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。③骨代謝指標：2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，檢測血清骨保護素(OPG)、骨鈣素(BGP)以及成纖維細胞生長因子2(FGF-2)水平，均使用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。④安全性：記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]制定，療效指數(shù)以WOMAC量表總分按照尼莫地平法計算，療效指數(shù)=(治療前WOMAC總分-治療后WOMAC總分)/治療前WOMAC總分×100%。臨床控制：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥95%；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)功能活動不受限制，療效指數(shù)70%～94%；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，關(guān)節(jié)功能活動有輕微的受限，療效指數(shù)30%～69%；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛無緩解，療效指數(shù)≤30%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 2組治療后膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 分，

2.2 2組治療前后血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平比較 2組治療后血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平比較

2.3 2組治療前后血清OPG、BGP、FGF-2水平比較 2組治療后血清OPG、BGP、FGF-2水平均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清OPG、BGP、FGF-2水平比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率88.2%(45/51)，對照組總有效率72.5%(37/51)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

2.5 不良反應(yīng)觀察 所有患者在治療期間未發(fā)生與服用藥物相關(guān)的明顯不良反應(yīng)，也未出現(xiàn)針刺不良事件。

3 討論

KOA是一類因多種因素誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨損傷，引起軟骨、滑膜及軟骨下骨發(fā)生炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變的疾病，影像學(xué)檢查可見膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，患者在臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫痛以及活動受限，甚至出現(xiàn)畸形[11]。本病在中老年人群中的發(fā)病率約40%～80%，尤以中老年肥胖女性居多，輕者降低生活質(zhì)量，重者可引起殘疾[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，KOA的發(fā)生與年齡、遺傳、關(guān)節(jié)外傷、糖尿病、肥胖及關(guān)節(jié)使用過度等因素有關(guān)，致病因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損，產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)，最終誘發(fā)此病[13]。西醫(yī)治療KOA以口服非甾體鎮(zhèn)痛藥(如雙氯芬酸鈉)和軟骨保護藥為主，主要發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎和促進軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成的功效。尤其是鹽酸氨基葡萄糖具有人體軟骨合成需要的氨基單糖，能夠促進骨和軟骨代謝，改善關(guān)節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)，提高滑膜液的黏稠度，有助于促進受損軟骨修復(fù)。但口服藥物多具有心血管系統(tǒng)、肝腎功能及胃腸道不良反應(yīng)，且部分藥物具有一定的耐藥性和依賴性，不適合長期治療[14]。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”等疾病范疇?！端貑枴ち?jié)臟象論》中記載：“腎者……其充在骨”；《張氏醫(yī)通》中記載：“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”因此，中醫(yī)學(xué)認為KOA的發(fā)生病機主要為肝腎不足，筋骨失于濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵之，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血瘀阻不行，進而引起膝關(guān)節(jié)僵硬、腫痛及活動受限。宜采用通利關(guān)節(jié)、活血祛瘀及消腫止痛之法。針刺療法已在中國流傳數(shù)千年，其操作簡便、安全可靠、創(chuàng)傷較小，且?guī)缀鯚o不良反應(yīng)，易為患者接受，近年來其在KOA的臨床治療應(yīng)用中越來越廣泛[15]。短刺法起源于《靈樞·官針》中的“十二節(jié)刺”，其針刺特征為一邊緩慢進針，一邊搖動針體，深刺是該針刺方法的核心，當針尖到達骨膜后，行提插捻轉(zhuǎn)法，使行針摩擦到骨面，能夠針對邪藏深處的疾患，發(fā)揮針至病所及氣至病所之功用[16]。且深刺膝關(guān)節(jié)局部有助于抑制軟骨細胞肥大、分化，降低血管通透性，從而減輕炎性反應(yīng)。本試驗針刺處方中，主要遵循局部取穴和循經(jīng)取穴的原則，犢鼻、內(nèi)膝眼、髕中、梁丘、血海穴皆為局部取穴，犢鼻又稱為外膝眼，是足陽明胃經(jīng)之腧穴，足陽明胃經(jīng)是多血多氣之經(jīng)，擅治膝關(guān)節(jié)病變，故針刺犢鼻穴能發(fā)揮活絡(luò)通經(jīng)、止痛消腫之功[17]；內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，與犢鼻分別位于髕韌帶兩側(cè)的凹陷處，主治膝關(guān)節(jié)腫痛、下肢痿痹及關(guān)節(jié)屈伸不利。研究證實，針刺內(nèi)膝眼、犢鼻穴治療KOA能夠快速實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果[18]，另外在針刺該兩處穴位時，尤其注意需將針尖抵達髕骨后面，針體直達膝關(guān)節(jié)病患部位，有效刺激量非常大。髕中穴為經(jīng)驗效穴，針刺該穴能起到活血散寒和疏通膝部經(jīng)氣的作用；梁丘為足陽明胃經(jīng)之郄穴，乃胃經(jīng)氣血深聚之處，針之能有效調(diào)和氣血，改善關(guān)節(jié)屈伸活動；血海穴使足太陰脾經(jīng)所發(fā)之脈氣匯聚、所生之血聚集，脾經(jīng)為氣血歸聚之所，故針刺該穴能起到疏經(jīng)通絡(luò)、活血和營之功；陰陵泉乃足太陰脾經(jīng)之合穴，針之能起到健脾除濕之功；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，同時為八會穴之筋會，針之有強筋骨、通經(jīng)絡(luò)及除痹痛之功，對筋脈麻痹有顯著的治療效果[19]；陽陵泉和陰陵泉一陽一陰，陰陽互助，祛邪扶正，共發(fā)揮祛風(fēng)除濕、活絡(luò)舒筋及通痹止痛之功。足三里乃足陽明胃經(jīng)之合穴，有強身健體、健脾養(yǎng)胃及調(diào)和氣血之功。以上穴位合用，共發(fā)揮活絡(luò)通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)以及壯骨止痛之功。

炎癥因子在KOA的發(fā)病機制中占據(jù)十分重要的位置，其參與膝關(guān)節(jié)新陳代謝以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持過程。所涉及的IL-6、TNF-α及IL-1β在這一過程中發(fā)揮重要的致炎作用，不僅能夠誘導(dǎo)眾多炎癥介質(zhì)釋放，還能夠激活多條信號通路，加重膝關(guān)節(jié)疼痛和炎性反應(yīng)，破壞關(guān)節(jié)軟骨，促進KOA病情發(fā)展[20]。IL-1β是IL-1亞型的一種，主要由活化的單核-巨噬細胞誘導(dǎo)產(chǎn)生，是導(dǎo)致KOA發(fā)生的關(guān)鍵性因子，能夠獨立介導(dǎo)炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)軟骨分解，在KOA患者的滑膜、滑液、軟骨以及軟骨下層均可見該因子水平顯著升高[21]。TNF-α由成纖維細胞、巨噬細胞及軟骨細胞誘導(dǎo)產(chǎn)生，能夠刺激滑膜細胞釋放前列腺素E2，還能刺激滑膜細胞和軟骨細胞分泌IL-1，并協(xié)同IL-1加速軟骨破壞的進程[11]。IL-6同樣是白細胞介素的一種，參與KOA的病理生理活動，在關(guān)節(jié)液中有著較高水平的表達，與KOA的病情程度和進展具有密切相關(guān)性[22]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清IL-6、TNF-α及IL-1β水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示短刺法能夠更有效地控制KOA患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)程度，從而延緩疾病發(fā)展。

OPG、BGP、FGF-2對軟骨細胞均具有良好的保護性作用，其中OPG能夠促進軟骨細胞集落形成和增殖，F(xiàn)GF-2能夠刺激成骨細胞和軟骨細胞分化與增殖，促進新骨形成。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清OPG、BGP、FGF-2水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。提示短刺法對軟骨組織能夠發(fā)揮更有效地保護作用，有助于促進新骨形成，阻止軟骨發(fā)生退行性改變。另外，治療組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分低于對照組(P<0.05)，總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，進一步說明短刺法能夠減少膝關(guān)節(jié)滑囊積液，降低滑膜厚度，改善膝關(guān)節(jié)活動功能。另外，所有患者在治療期間未發(fā)生與服用藥物相關(guān)的明顯不良反應(yīng)，也未出現(xiàn)針刺不良事件。說明本試驗治療安全性良好。

綜上所述，短刺法治療KOA瘀血阻滯證療效顯著，能夠減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，降低血清炎癥因子水平，調(diào)節(jié)骨代謝指標，提高膝關(guān)節(jié)活動功能，且安全性良好。初步猜測與控制相關(guān)血清炎癥因子表達有關(guān)，但需進一步的臨床探討。