路新強(qiáng) 路思捷 萬(wàn)廷信

(1.甘肅省武威市人民醫(yī)院腎內(nèi)科,甘肅 武威 733000；2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2019級(jí)本科生,甘肅 蘭州 730030)

血液凈化技術(shù)是慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)的常見(jiàn)療法，主要是通過(guò)清除機(jī)體內(nèi)無(wú)法自主排除的代謝產(chǎn)物及多余水分，來(lái)維持水電解質(zhì)平衡，緩解各組織器官的功能性損害，延長(zhǎng)患者生命[1]。但在血液凈化過(guò)程中，因體內(nèi)毒素堆積過(guò)多導(dǎo)致的各類并發(fā)癥或微炎癥狀態(tài)仍嚴(yán)重威脅著血液凈化效果與患者的生活質(zhì)量[2-3]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在CRF的治療中越來(lái)越受到重視，如何在不增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，控制CRF進(jìn)展，也一直是中醫(yī)治療CRF的研究重點(diǎn)[4-6]。2019年10月至2021年10月，我們采用扶正泄?jié)岱?lián)合動(dòng)靜脈瘺血液凈化治療CRF腎陽(yáng)虛衰證90例，并與采用復(fù)方α-酮酸片聯(lián)合動(dòng)靜脈瘺血液凈化治療90例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部180例均為甘肅省武威市人民醫(yī)院腎內(nèi)科的CRF腎陽(yáng)虛衰證住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各90例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識(shí)》中[7]中CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中CRF腎陽(yáng)虛衰證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已，面浮身腫，尿量減少；次癥：氣短乏力，胸悶心悸，形寒肢冷，腰膝酸痛，面色晄白等；舌脈：舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉細(xì)或遲沉無(wú)力。兼具主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)和次癥2項(xiàng)，兼有舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲，均進(jìn)行血液凈化治療的患者，血管通路均為動(dòng)靜脈瘺，使用時(shí)間>3個(gè)月，無(wú)堵塞、感染等情況；血壓、血糖、心率等可控或平穩(wěn)；患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有心肌梗死、腦出血、急性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥者；患有惡性腫瘤、肝功能嚴(yán)重減退、肺水腫、原發(fā)性心臟疾病、先天性免疫疾病、意識(shí)交流障礙等疾病者；既往有腎臟手術(shù)、精神疾病、全身性感染疾病、消化道出血等病史者；血管通路為中心靜脈置管、臨時(shí)管，或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尚未成熟者；未進(jìn)行規(guī)律的血液凈化治療者；哺乳期或妊娠期患者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途退出、轉(zhuǎn)院者；病情急劇惡化者；未按研究計(jì)劃足量、足療程服藥，或依從性較差不配合治療者；對(duì)本研究用藥及其有效成分過(guò)敏或存在禁忌證者；臨床資料不全或診斷不明確；研究人員認(rèn)為不適宜參與研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 2組均進(jìn)行動(dòng)靜脈瘺血液凈化治療。參數(shù)：透析A液10 L/桶(本院配制，為氯化鈉、氯化鉀、氯化鎂等電解質(zhì))，透析B液10 L/桶(本院配制，主要為碳酸氫鈉)，透析速度500 mL/min，血流量200～290 mL/min，低分子肝素鈉2000～4000 U/次，每周3次。每月加3～4次血液凈化濾過(guò)或血液凈化灌流，血濾參數(shù)與常規(guī)血液凈化一致，灌流為2 h/次，血流量為180 mL/min。脫水量根據(jù)患者體質(zhì)量增長(zhǎng)情況及精神狀態(tài)設(shè)置。透析過(guò)程中每1 h測(cè)量1次血壓，若有血壓降低、心悸、抽筋等不良反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.3.2 對(duì)照組 予復(fù)方α-酮酸片(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041442)3片，每日3次口服，并嚴(yán)格限制鈉鹽、鉀、水等攝入，給予低蛋白飲食，積極控制血壓、血糖、血脂等水平。

1.3.3 治療組 予扶正泄?jié)嶂兴幹委煛Ｋ幬锝M成：熟地黃20 g，茯苓15 g，山茱萸15 g，黃芪15 g，黨參15 g，車前子12 g，附子10 g，大棗10 g，枸杞子10 g，杜仲12 g，補(bǔ)骨脂15 g，澤蘭12 g，防己12 g，大黃12 g，蒲公英12 g，牡丹皮10 g，桃仁12 g，甘草6 g。血虛面色萎黃、畏寒腹痛者加當(dāng)歸10 g、肉桂9 g；腰膝酸痛、小便淋漓甚者加菟絲子12 g、牛膝9 g；血虛頭暈、虛勞消瘦者加鹿角膠6 g；合并糖尿病患者去大棗。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.4 療程 2組均治療2周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候癥狀積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中相關(guān)內(nèi)容擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照無(wú)、輕、中、重的原則，對(duì)水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已、面浮身腫、尿量減少3項(xiàng)主癥分別評(píng)為0、2、4、6分，氣短乏力、胸悶心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白5項(xiàng)次癥分別評(píng)為0、1、2、3分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。②比較2組治療治療前后腎功能指標(biāo)血肌酐(Cr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)及炎癥因子白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腎功能相關(guān)指標(biāo)均下降≥80%，中醫(yī)癥狀積分減少≥70%；有效：腎功能相關(guān)指標(biāo)均下降≥30%，<80%，中醫(yī)證候積分減少≥30%，<70%；無(wú)效：以上均未達(dá)到或惡化[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.56%(86/90)，對(duì)照組總有效率86.67%(78/90)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已、面浮身腫、尿量減少、氣短乏力、胸悶心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白評(píng)分及總分均降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)癥狀水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已、面浮身腫、尿量減少、氣短乏力、胸悶心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較 分，

2.3 2組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較 與本組治療前比較，2組治療后Cr、UA及BUN均下降(P<0.05)，Ccr均升高(P<0.05)，且治療組治療后Cr、UA及BUN均低于對(duì)照組(P<0.05)，Ccr高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較

2.4 2組治療前后炎癥因子水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后IL-6、IL-17、TNF-α及CRP水平均下降(P<0.05)，且治療組治療后IL-6、IL-17、TNF-α及CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后炎癥因子水平變化比較

3 討論

腎臟是人體重要的代謝器官，具有調(diào)節(jié)機(jī)體水與細(xì)胞滲透壓、分泌尿液、排出代謝廢物、排出藥物與食物毒素、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平、調(diào)節(jié)酸堿平衡、調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度等多種功能，CRF的發(fā)生發(fā)展不僅會(huì)導(dǎo)致腎功能紊亂，也會(huì)引發(fā)其他臟腑器官疾病[9]。動(dòng)靜脈瘺血液凈化是臨床上常用治療CRF的方法，主要包括常規(guī)血液凈化及血濾、灌流，三者聯(lián)合治療，可有效清除大分子、中分子、小分子等類物質(zhì)，排出細(xì)胞外的多余水分、鉀、磷等，提高患者的生活質(zhì)量[10]。但CRF后采取血液凈化技術(shù)，也僅能替代5%的腎臟功能，且對(duì)微炎癥狀態(tài)的改善不甚明顯，因而如何提高血液凈化效果，維持新陳代謝，對(duì)減少并發(fā)癥及緩解腎損傷至關(guān)重要。CRF以蛋白代謝失調(diào)為主要表現(xiàn)，在血液凈化的基礎(chǔ)上，聯(lián)合復(fù)方α-酮酸片及低蛋白飲食治療，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力[11]。同時(shí)，復(fù)方α-酮酸片與低蛋白飲食還能減少蛋白質(zhì)分解代謝物的生成和蓄積，降低腎小球的高灌注及高濾過(guò)，從而保護(hù)腎功能，延緩腎功能不全的進(jìn)展[12]。然而，這對(duì)患者殘腎功能的提高和臨床癥狀的改善仍顯不足。

CRF屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等范疇，認(rèn)為腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通、水腫等，故臨床以腎陽(yáng)虛衰證多見(jiàn)[13-14]。腎陽(yáng)不足，可致全身臟腑無(wú)以溫養(yǎng)充實(shí)，氣血無(wú)以滋生，故乏力、畏冷、面色白等；腎陽(yáng)衰竭，致寒水犯上，凌心射肺，還會(huì)誘發(fā)為心悸、胸痹。故治療應(yīng)以扶正泄?jié)岱橹鳌７街惺斓攸S補(bǔ)血滋陰，益精填髓；茯苓利水滲濕，健脾寧心；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收澀固脫；腎陽(yáng)虛衰日久可致腎氣不足，陽(yáng)損及陰，加重倦怠乏力、四肢冷痛等，故用黨參、黃芪可有效補(bǔ)氣扶正，益氣固表[15]；車前子主治水腫脹滿，與附子、大棗、枸杞子配伍，既能清熱利尿，緩解面浮身腫，又能補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒益氣，固腎補(bǔ)血[16]；杜仲、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)溫脾；澤蘭、防己祛瘀消癰，利水消腫；大黃、蒲公英、牡丹皮瀉熱消積，清熱解毒；桃仁活血化瘀，潤(rùn)腸通便；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，泄?jié)嵝袣?，利水消腫，可在泄?jié)岬幕A(chǔ)上，防治氣血瘀滯，推動(dòng)體內(nèi)血液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的氣化，進(jìn)而使全身臟腑得以溫養(yǎng)充實(shí)[17-18]。

Cr、UA、BUN均是衡量腎功能的重要指標(biāo)，Cr與BUN水平過(guò)高時(shí)可致體內(nèi)毒素堆積過(guò)多，引起或加重消化道反應(yīng)，致患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，UA的異常增高，不僅會(huì)誘發(fā)高尿酸血癥，也會(huì)造成多組織器官功能減退，加速殘腎功能的損害[19-20]。Ccr是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感指標(biāo)，其水平降低至30 mL/min以下時(shí)，表明腎小球?yàn)V過(guò)功能重度損害[21]。微炎癥狀態(tài)是維持性血液透析患者心腦血管病變、營(yíng)養(yǎng)不良、促紅細(xì)胞生成素抵抗、腎淀粉樣變性等并發(fā)癥發(fā)生的中間環(huán)節(jié)，是影響殘余腎功能和透析充分性的關(guān)鍵因素，IL-6具有調(diào)節(jié)和促進(jìn)免疫反應(yīng)，刺激CRP等急性反應(yīng)物產(chǎn)生的作用，在炎癥或組織損傷期間，常呈高水平表達(dá)，并能與IL-17、TNF-α等其他促炎細(xì)胞因子相互作用，促進(jìn)多種慢性病的進(jìn)展[22-23]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)癥狀水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已、面浮身腫、尿量減少、氣短乏力、胸悶心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，腎功能指標(biāo)Cr、UA及BUN水平低于對(duì)照組(P<0.05)、Ccr水平高于對(duì)照組(P<0.05)，炎癥因子IL-6、IL-17、TNF-α及CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示扶正泄?jié)岱?lián)合動(dòng)靜脈瘺血液凈化治療CRF腎陽(yáng)虛衰證臨床療效確切，可有效改善患者中醫(yī)癥狀，提高腎功能，改善微炎癥狀態(tài)，值得臨床借鑒參考。