袁 齊 趙 萍 馮家銀△

(1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部名醫(yī)堂, 湖北 恩施 445000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部治未病科，湖北 恩施 445000)

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指高血脂、糖尿病等各種因素引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、堵塞或痙攣而引發(fā)的心肌缺血、缺氧性壞死，是臨床最常見(jiàn)的心臟疾病，若不及時(shí)治療具有較高的死亡率[1]。冠心病類(lèi)型較多，穩(wěn)定型心絞痛較為常見(jiàn)，是在冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或痙攣的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，因冠狀動(dòng)脈血流量下降導(dǎo)致缺血性心絞痛。冠心病穩(wěn)定型心絞痛病情進(jìn)展可能導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛，甚至急性心肌梗死，進(jìn)一步增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極有效地治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛對(duì)改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義[2]。西醫(yī)治療以對(duì)癥支持治療為主，用藥主要有抗血小板聚集類(lèi)、硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑等藥物[3]。根據(jù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀及體征，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”等范疇，辨證論治是中醫(yī)治療冠心病的主要原則[4]。報(bào)道稱(chēng)，心腎陽(yáng)虛兼血瘀證是冠心病的常見(jiàn)證型，病機(jī)為心腎陽(yáng)虛，心失溫養(yǎng)，推動(dòng)無(wú)力，心脈瘀阻，瘀血水飲阻滯血脈，為本虛標(biāo)實(shí)證，心腎陽(yáng)虛為本，瘀血水飲為標(biāo)[5]。治以溫腎補(bǔ)陽(yáng)、活血化瘀為原則。本研究在《傷寒論》名方附子湯的基礎(chǔ)上加減自擬溫腎通瘀方治療心腎陽(yáng)虛兼血瘀證冠心病穩(wěn)定型心絞痛60例，并與西醫(yī)常規(guī)治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部名醫(yī)堂心腎陽(yáng)虛兼血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男38例，女22例；年齡56～76歲，平均(65.13±5.49)歲；病程2～7年，平均(3.87±0.57)年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[6]：Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)26例。對(duì)照組60例，男35例，女25例；年齡53～77歲，平均(65.80±5.28)歲；病程2～7年，平均(3.76±0.58)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)23例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[7]，辨證為心腎陽(yáng)虛兼血瘀證。主癥：胸悶，胸痛，遇寒加重；次癥：腰酸乏力，畏寒肢冷，下肢水腫，面色蒼白，心悸怔忡；舌脈：舌質(zhì)淡或紫黯，或舌體有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；患者對(duì)治療方案知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、重度心律失常等；心臟手術(shù)史；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；合并急性卒中、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病者；過(guò)敏體質(zhì)者；同時(shí)參與其他臨床研究者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 未按本研究方案服藥者；治療期間病情嚴(yán)重惡化死亡者；自愿退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。囑咐患者多休息，避免勞作及劇烈運(yùn)動(dòng)，合理作息、飲食。針對(duì)原發(fā)性疾病進(jìn)行對(duì)癥治療，如合并糖尿病者給予降血糖藥物，合并高血壓者予降壓藥物。阿司匹林腸溶片(沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051)100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407)20 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039)20 mg，每日2次口服；治療期間心絞痛發(fā)作則予硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022)1片，舌下含服。連續(xù)治療4周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加溫腎通瘀方。藥物組成：附子、三七、干姜、肉桂各10 g，川芎、桂枝、當(dāng)歸各15 g，丹參30 g，甘草6 g。每日1劑，水煎2次取汁300 mL，真空包裝，分2袋裝，早、晚各1袋溫服，連續(xù)服藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 主癥根據(jù)嚴(yán)重程度評(píng)分0、2、4、6分，次癥根據(jù)嚴(yán)重程度評(píng)分0、1、2、3分，總分越高說(shuō)明越嚴(yán)重[8]。

1.4.2 血清炎性因子 治療前后抽取2組患者空腹肘靜脈血，分離血清后保存于-80 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)(試劑盒購(gòu)自上海司鼎生物科技有限公司)檢測(cè)血清超敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

1.4.3 心臟功能指標(biāo) 治療前后采用S2000超聲診斷儀(德國(guó)西門(mén)子公司)對(duì)2組患者進(jìn)行心臟彩超檢查，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：心電圖基本恢復(fù)正常；有效：ST段降低趨勢(shì)回升，超過(guò)0.05 mV，但不及正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)位置上倒置T波較前變淺超過(guò)25%，或T波由平坦變直立；無(wú)效：治療前后心電圖無(wú)明顯變化；加重：ST段較治療前降低>0.05 mV，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(>25%)，或直立T波變平坦、平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.5.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：相關(guān)癥狀、體征顯著改善，證候積分降低超過(guò)70%；有效：癥狀、體征改善，證候積分降低30%～70%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善，證候積分降低不足30%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療后，2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.2 2組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療后，2組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較本組治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清炎癥因子水平比較

2.3 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療后，2組LVEF均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDV、LVESV均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.4 2組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率90.00%(54/60)，對(duì)照組中醫(yī)證候總有效率80.00%(48/60)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組中醫(yī)證候療效比較 例

2.5 2組心電圖療效比較 治療組心電圖總有效率91.67%(55/60)，對(duì)照組心電圖總有效率83.33%(50/60)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 2組心電圖療效比較 例

3 討論

由于現(xiàn)代社會(huì)人們生活、工作方式的改變以及老齡化的到來(lái)，各類(lèi)心血管疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，且患病年齡逐漸年輕化，已經(jīng)成為危害社區(qū)居民生命健康的主要疾病。據(jù)報(bào)道，我國(guó)心血管病總病例約2.9億，冠心病病例基數(shù)超過(guò)1100萬(wàn)[9]。冠心病不僅威脅患者生命健康，且因冠心病產(chǎn)生的住院費(fèi)用也在快速上漲，增加家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何防治冠心病已成為一項(xiàng)重要的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題[10]。冠心病穩(wěn)定型心絞痛多由勞力引起心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致胸部不適，多合并心臟功能障礙，但未出現(xiàn)心肌壞死[11]，心絞痛通常持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后癥狀消失。目前，該病以西醫(yī)對(duì)癥治療為主，如給予阿司匹林抑制血小板聚集、阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂水平等，但較為局限，且長(zhǎng)期用藥可能產(chǎn)生不良反應(yīng)[12]。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》最早有了與冠心病相吻合的描述，如《靈樞·五邪》記載“邪在心，則病在心痛”；《素問(wèn)·痹論》記載“心痹者，脈不通……厥氣上則恐”。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病穩(wěn)定型心絞痛多與飲食不當(dāng)、寒邪入侵、情志失調(diào)等因素有關(guān)，病機(jī)為心陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)郁滯、心脈失暢等虛實(shí)兩方面，實(shí)為寒凝、血瘀等痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈；虛為氣虛、陽(yáng)衰，肺、脾虧虛，心脈失于涵養(yǎng)[13]。《素問(wèn)·生氣通天論》記載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！惫谛牟』颊叨酁橹欣夏耆?，腎陽(yáng)虛衰，損及心陽(yáng)，導(dǎo)致心腎陽(yáng)虛，血瘀水停[14]。有學(xué)者認(rèn)為，胸痹實(shí)則為胸陽(yáng)痹阻之證，首先表現(xiàn)為陽(yáng)氣虧虛，其次為心脈痹損，若心陽(yáng)虧虛，可致溫運(yùn)血脈不暢，心脈痹阻，繼而表現(xiàn)出胸悶、胸痛等癥狀[15]?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》記載：“腎病者……虛則胸中痛?！蹦I陽(yáng)為一身之陽(yáng)，心陽(yáng)、腎陽(yáng)虧虛，君火不足，無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，引起心脈瘀滯，日久則發(fā)為胸痹、心痛。治宜溫腎補(bǔ)陽(yáng)，活血化瘀[16]。溫腎通瘀方方中附子回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，為君藥。肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，溫通經(jīng)脈，桂枝通陽(yáng)化氣，干姜溫中散寒，回陽(yáng)通脈，共為臣藥，與附子共同溫補(bǔ)心腎之火之陽(yáng)。川芎入心包經(jīng)，行氣活血，丹參疏通心脈，化除瘀阻，當(dāng)歸、三七活血化瘀，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥[17-18]。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏溫腎補(bǔ)陽(yáng)、活血化瘀之功，腎陽(yáng)得復(fù)，心陽(yáng)得暢，瘀阻得化，心脈得通。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，中醫(yī)證候療效及心電圖療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎性反應(yīng)等病理機(jī)制均參與了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生與發(fā)展。hs-CRP是較為敏感的炎癥因子，發(fā)生各種全身炎性反應(yīng)時(shí)其血清水平明顯上升。IL-6是炎性反應(yīng)過(guò)程的中樞性調(diào)節(jié)因子，在冠心病的血管損傷以及心肌缺血中發(fā)揮重要作用。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是炎癥與免疫反應(yīng)的重要遞質(zhì)，作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)血管損傷、血栓形成，加重動(dòng)脈粥樣硬化。溫腎通瘀方方中川芎的有效成分川芎哚可能通過(guò)TNF-α、缺氧誘導(dǎo)因子1(HIF-1)等信號(hào)通路降低炎癥因子水平，減輕炎性反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明溫腎通瘀方具有降低炎性反應(yīng)水平的作用。

冠心病穩(wěn)定型心絞痛因心肌缺血導(dǎo)致胸部不適，多合并心臟功能障礙，心臟泵血功能降低。LVEF反映心室的射血功能，是較為常用的心臟功能評(píng)價(jià)指標(biāo)；LVEDV、LVESV分別表示左心室在舒張末期、收縮末期容積的血容量，用以評(píng)價(jià)心臟舒張、收縮功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子能提升離體心臟、衰竭心臟的心肌收縮力，提高心輸出量[20]；桂枝、甘草的混合萃取物對(duì)壓力過(guò)負(fù)荷造成的心力衰竭大鼠具有潛在的治療作用，能提升心臟泵血功能[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組LVEF均高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDV、LVESV均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示溫腎通瘀方能夠提升患者的心臟功能。

綜上所述，溫腎通瘀方治療心腎陽(yáng)虛兼血瘀證冠心病穩(wěn)定型心絞痛能夠減輕胸悶、氣短、心悸等臨床癥狀，抑制炎性反應(yīng)，增強(qiáng)心臟功能，改善心電圖，提高臨床療效。