王國斌 張 杰

(1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院康復治療部，北京 100102；2.北京市順義區(qū)婦幼保健院中醫(yī)科，北京 101300)

踝關節(jié)骨折是骨科常見骨折類型，其發(fā)病率逐年遞增，青壯年常見[1]。踝關節(jié)一旦發(fā)生骨折可與周圍組織損傷結合，將嚴重影響身體的整體穩(wěn)定性，同時脛骨接觸面減少導致足部局部應力積聚，進而造成更嚴重的后果，極有可能發(fā)展為退行性關節(jié)病[2]。且治療不當易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)強直、疼痛等，嚴重影響患者日常生活和生活質量。目前，臨床主要采用手術治療踝關節(jié)骨折，但由于骨折部位較為特殊，術后易導致疼痛、踝關節(jié)組織腫脹及功能障礙等，影響踝足功能恢復效果[3]。因此，踝關節(jié)骨折患者術后需進行相應的康復治療，促進術后踝足功能恢復。研究表明，適當?shù)目祻椭笇в兄邗钻P節(jié)血液及淋巴系統(tǒng)循環(huán)，同時能緩解患者踝關節(jié)疼痛、腫脹癥狀，降低深靜脈血栓形成的風險，具有較好的臨床療效[4]，但仍有部分患者康復效果欠佳。冰硝散是一種外敷藥物，具有消腫止痛作用，已被廣泛用于外科損傷治療中[5]。本研究采用冰硝散外敷聯(lián)合康復指導治療踝關節(jié)周圍骨折術后40例，并與康復指導治療40例對照，觀察療效及對踝足功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨科住院的踝關節(jié)周圍骨折術后患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男24例，女16例；年齡19～65歲，平均(33.68±5.36)歲；Danis-Weber分型[6]：A型8例，B型23例，C型9例；左側17例，右側23例。對照組40例，男22例，女18例；年齡18～65歲，平均(33.46±5.32)歲；左側19例，右側21例；Danis-Weber分型：A型6例，B型24例，C型10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《臨床骨科診斷與治療》[6]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中踝關節(jié)周圍骨折診斷標準：患肢病灶周圍軟組織有不同程度腫脹、疼痛，踝關節(jié)功能受限，縱軸壓痛、叩擊痛感顯著，并結合影像學檢查確診。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；單側踝關節(jié)周圍骨折；臨床資料完整；經X線或CT檢查確認為閉合性骨折，原發(fā)性骨折；對中藥過敏者；受傷時間<24 h，首次行手術治療。

1.2.3 排除標準 妊娠期或哺乳期女性；嚴重精神疾病者；術前存在軟組織壞死；合并肝、腎、肺嚴重功能障礙者；顱腦損傷者；伴骨質疏松癥；手術禁忌者。

1.2.4 剔除標準 相關臨床資料缺失者；依從性差自動退出者；治療中出現(xiàn)嚴重不良反應退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予康復指導干預。術后常規(guī)消腫，加強對患者早期功能鍛煉。第1階段(術后1～4周)：術后2周內指導患者進行踝關節(jié)康復運動，每次15 min，每日3次；術后3～4周使用踩滾木法進行踝關節(jié)跖屈、背伸內收功能鍛煉，每次15 min，每日3次。第2階段(術后5～7周)：指導患者進行踝關節(jié)背伸、跖屈、內收、外展功能訓練，每次15 min，每日3次；踩滾筒鍛煉每次25 min，每日3次。第3階段(術后8～10周)：開始扶拐負重功能訓練。共治療10周。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合冰硝散外敷治療。患者術后2周傷口愈合后使用冰硝散外敷。藥物組成：冰片10 g，芒硝2000 g，裝入棉布袋，環(huán)抱式敷于踝關節(jié)處，每次敷25 min。濕透的藥袋曬干后將結塊藥物碾碎以便重復使用。治療過程中看護人員注意觀察患者全身及局部情況，若出現(xiàn)紅疹、瘙癢等過敏現(xiàn)象，應及時停止外敷，并報告醫(yī)生及時處理。共治療10周。

1.4 觀察指標及方法 ①疼痛及腫脹程度：比較2組術后2、6、12周疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]評估患者疼痛程度。選用長10 cm的標尺，從0開始每1 cm標記1個數(shù)字至末端為10，表示不同疼痛程度，0分為無疼痛，分值越高，疼痛越嚴重。采用關節(jié)腫脹評分[9]評估腫脹程度，總分0～3分，無腫脹記0分，與健側內外踝腫脹最高點相比：患側內外踝腫脹最高點周長增加小于3%記1分，增加3%～5%記2分，增加>5%記3分，評分越低，關節(jié)腫脹改善程度越好。②中醫(yī)證候評分[10]：術前及術后6個月評估2組關節(jié)紅熱、關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、關節(jié)疼痛及活動障礙，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。③踝關節(jié)活動度及踝足功能：比較2組術前及術后6個月踝關節(jié)活動度、踝足功能。量角器測量踝關節(jié)跖屈角度、背屈角度；美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)[11]評估踝足功能，包括對線(占10%)、疼痛(占40%)、功能(占50%)，總分0～100分，得分越高，踝足功能越好。④術后并發(fā)癥：觀察2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口裂開、延遲愈合及淺表感染等。

1.5 療效標準 術后12周統(tǒng)計2組療效。治愈：患側踝關節(jié)活動度與健側一致，關節(jié)疼痛等癥狀完全消失；顯效：患側踝關節(jié)活動度達健側80%以上，癥狀基本消失；有效：患側踝關節(jié)活動度達健側60%～80%，癥狀改善；無效：患側踝關節(jié)活動度無改變，癥狀無改善或加重[10]?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))×100%。

2 結果

2.1 2組術后2、6、12周疼痛VAS及關節(jié)腫脹評分比較 2組術后6、12周疼痛VAS及關節(jié)腫脹評分均較本組術后2周降低(P<0.05)，2組術后12周均較本組術后6周降低(P<0.05)，且治療組術后6、12周均低于對照組同期(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后2、6、12周疼痛VAS及關節(jié)腫脹評分比較 分，

2.2 2組術前及術后6個月中醫(yī)證候評分比較 2組術后6個月中醫(yī)證候各項評分均較本組術前降低(P<0.05)，且治療組術后6個月均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前及術后6個月中醫(yī)證候評分比較 分，

2.3 2組術前及術后6個月踝關節(jié)活動度及AOFAS評分比較 2組術后6個月踝關節(jié)跖屈角度、背屈角度及AOFAS評分均較本組術前增加(P<0.05)，且治療組術后6個月均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術前及術后6個月踝關節(jié)活動度及AOFAS評分比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.00%(38/40)，對照組總有效率77.50%(31/40)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

2.5 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

踝關節(jié)是人體負重的主要關節(jié)，踝關節(jié)周圍骨折屬于關節(jié)內骨折，主要是由間接暴力所致[12]。踝關節(jié)由距骨、脛腓骨下端組成，易在外力作用下發(fā)生損傷、骨折等，其骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，需進行手術內固定。踝關節(jié)周圍骨折患者行手術治療后，通常會出現(xiàn)踝關節(jié)組織腫脹及功能障礙、關節(jié)疼痛等術后并發(fā)癥。研究顯示，術后筋膜間隙內肌肉水腫出血，阻礙循環(huán)，同時組織滲出過多，加大局部壓迫，從而使患者術后腫脹程度加重，影響踝關節(jié)功能恢復[13]。康復指導針對患者病情實施個性化管理，指導患者行早期功能訓練，可有效促進患者功能恢復，改善患者預后[14]。

中醫(yī)學認為，人骨折及術后筋脈受損，致血不循經，溢于脈外而血瘀，血瘀內停，氣機阻滯，氣行不暢而津液運化失常，積聚于肌膚腠理而致腫脹，屬“水腫”“瘀血”范疇。術后7 d內是急性出血期，關節(jié)會發(fā)生顯著腫脹，滲出液內含大量纖維蛋白，引起關節(jié)周圍軟組織粘連，可造成關節(jié)活動障礙[15]。因此，術后早期康復治療應以消腫止痛為主。

冰硝散出自清·沈志?！动兛七z編》：“芒硝一兩，冰片一錢，上藥研為細末，香油涂抹，主治男女爛腿?！本哂忻黠@的消腫止痛作用。冰片味苦、微寒，起消腫開腠、止痛清熱之效；芒硝味苦、咸大寒，有解毒消腫作用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，冰片能促進藥物透過皮膚黏膜，改善上皮細胞通透性，有利于藥物透皮吸收和水分外滲，同時還可干預疼痛傳導，從而減少損傷組織處脊髓的傷害性感受器刺激信號傳入，進而提高疼痛閾值[16-17]。芒硝是由含硫酸鈉天然礦物制作而成的結晶體，易溶于水，具有較好吸潮作用，將其局部外敷時，高滲狀態(tài)硫酸根離子能有效促進組織液滲出，降低腫脹組織對血管的壓迫，促進血液回流，改善血液循環(huán)[18]。二者聯(lián)用可增強芒硝滲濕作用，能快速幫助患處脈絡疏通，使氣血恢復通暢，從而有效減輕疼痛，消除腫脹。

本研究通過對踝關節(jié)周圍骨折術后患者行康復指導和冰硝散外敷發(fā)現(xiàn)，治療組術后6、12周疼痛VAS和關節(jié)腫脹評分均低于對照組(P<0.05)，治療組術后6個月中醫(yī)證候各項評分均低于對照組(P<0.05)。表明冰硝散外敷聯(lián)合康復指導能有效改善踝關節(jié)周圍骨折術后患者局部血液循環(huán)，恢復血管功能，及時緩解踝關節(jié)周圍骨折術后疼痛和腫脹?？祻椭笇б匝驖u進的原則指導患者進行功能訓練，并結合術后常規(guī)消腫，能有效改善患者局部淋巴循環(huán)和血液循環(huán)，進而減輕患者疼痛和腫脹。

踝關節(jié)是機體主要負重關節(jié)，其關節(jié)面比膝關節(jié)、髖關節(jié)關節(jié)面小，負重比二者大，正常受力峰值為體質量4倍左右，故踝關節(jié)對日常行走活動至關重要。本研究結果顯示，治療組術后6個月踝關節(jié)跖屈角度、背屈角度及AOFAS評分均高于對照組(P<0.05)，提示冰硝散外敷聯(lián)合康復指導可明顯改善踝足關節(jié)功能，促進術后恢復。在對患者術后康復指導中，指導患者進行踝關節(jié)被動運動、踝關節(jié)跖屈和背伸等功能訓練、扶拐負重等早期康復功能訓練，能有效促進患處局部淋巴血液循環(huán)，緩解踝關節(jié)腫脹，同時還能使踝關節(jié)周圍肌肉群保持興奮，避免周圍肌肉萎縮，促進骨折斷端骨質生長。加用冰硝散外敷，能快速減輕局部瘀血阻滯，改善微循環(huán)，促進恢復，同時降低患者疼痛腫脹感，減少患者因疼痛產生消極情緒，增加患者治療積極性，二者聯(lián)用進一步提高治療效果。

此外，本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，傷口裂開、延遲愈合及淺表感染總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明冰硝散外敷聯(lián)合康復指導在踝關節(jié)周圍骨折術后康復中療效較佳，安全性良好。分析原因為冰硝散外敷能加快血液循環(huán)，使患者術后腫脹得到緩解，同時促進新生血管生成，修復損傷血管壁，減少炎癥因子釋放，進而有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生[19-20]。

綜上所述，冰硝散外敷聯(lián)合康復指導能有效減輕踝關節(jié)周圍骨折術后患者疼痛及腫脹，促進患者踝足功能恢復，臨床治療效果較好，安全性佳，在踝關節(jié)周圍骨折術后康復中具有較高的臨床應用價值。本研究尚存不足：納入樣本量較少，隨訪時間較短，測量指標均為患者主觀意識，可能存在偏差。因此，未來應擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步深入研究冰硝散外敷聯(lián)合康復指導在踝關節(jié)周圍骨折術后康復中的應用價值。