徐立偉 劉玉蘭 暴宏伶 宋春俠 時(shí)菁靜 王 月

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河北 承德 067000)

Ramsy-Hunt綜合征是在勞累、受寒、免疫功能下降等誘因下，面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)感染水痘-帶狀皰疹病毒而出現(xiàn)以周圍型面癱、耳部疼痛、耳周皰疹為典型臨床表現(xiàn)的一組綜合癥狀，又稱為拉姆齊-亨特綜合征、膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征[1]。因Ramsay-Hunt綜合征的神經(jīng)病變位置相對較高，其預(yù)后較單純性面神經(jīng)炎、Bell麻痹更差[2]。這類患者經(jīng)過治療，皰疹癥狀基本可以完全消失，但是面癱、后遺神經(jīng)痛、耳鳴伴聽力下降往往會(huì)成為部分患者的后遺癥狀[3-4]，尤其老年人或平素體質(zhì)較差者，預(yù)后不理想。所以探索促進(jìn)臨床癥狀盡快消退，減少后遺癥出現(xiàn)，改善預(yù)后，是臨床研究的重點(diǎn)。2018年8月至2022年3月，我們采用祛風(fēng)清熱解毒方聯(lián)合針刺治療熱毒壅盛型Ramsay-Hunt綜合征患者35例，并與針刺治療33例、西藥治療30例對照，觀察療效及對House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能分級(jí)、疼痛視覺模擬評分(VAS)、耳鳴殘疾量表(THI)評分的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部98例均為我院中醫(yī)科門診就診的熱毒壅盛型Ramsay-Hunt綜合征患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《帶狀皰疹中國專家共識(shí)》[5]中Ramsay-Hunt綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《蛇串瘡中醫(yī)診療指南(2014年修訂版)》[6]，結(jié)合臨床癥狀辨證為熱毒壅盛型：面癱，疼痛劇烈，皰疹處色鮮紅，面赤，口苦口干，惡心嘔吐，頭痛眩暈，大便不爽，舌紅，苔黃厚或薄黃，脈弦滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為熱毒壅盛型；③入組時(shí)病程在1～15 d；④患者為首次發(fā)病，且年齡在18～70歲；⑤自愿參加臨床研究。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除Bell麻痹及繼發(fā)性原因?qū)е碌拿嫔窠?jīng)麻痹；妊娠期或哺乳期婦女；合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病及精神病患者。

1.2.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 對治療方案內(nèi)藥物組成成分過敏者；治療過程中未遵醫(yī)囑執(zhí)行者。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥組 予阿昔洛韋片(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056584)0.2 g，每日5次口服，連用7～10 d；腺苷鈷胺片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13021027)0.5 mg，每日3次口服。

1.3.2 針刺組 在西藥組基礎(chǔ)上予針刺治療。選取0.30 mm×(25～45)mm毫針。主穴取患側(cè)地倉透頰車，進(jìn)針40 mm；患側(cè)陽白分別向攢竹、上星、絲竹空、頭維方向透刺，4處均進(jìn)針15 mm；患側(cè)迎香、顴髎、翳風(fēng)、耳門、聽會(huì)、率谷、健側(cè)合谷，直刺10～20 mm，采用瀉法捻轉(zhuǎn)、提插。配穴：患側(cè)四白、魚腰、牽正、會(huì)宗、中渚、外關(guān)、太沖，均直刺10～15 mm，采用瀉法捻轉(zhuǎn)、提插。留針30 min，每日1次,10 d為1個(gè)療程。

1.3.3 針?biāo)幗M 在針刺組基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)清熱解毒方治療。藥物組成：連翹9 g，龍膽草15 g，白附子6 g，黃芩9 g，蒲公英15 g，白芷6 g，川芎6 g，僵蠶6 g，地龍6 g，白術(shù)6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.4 療程 3組均治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 面神經(jīng)功能分級(jí) 3組治療前后采用H-B面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對患者面神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià)[7]。根據(jù)患者眼、口角、前額及面部肌力在靜止、運(yùn)動(dòng)時(shí)的狀態(tài)，將面神經(jīng)功能分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)。Ⅰ級(jí)為正常；Ⅱ級(jí)為運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度功能障礙；Ⅲ級(jí)為運(yùn)動(dòng)時(shí)中度功能障礙；Ⅳ級(jí)為運(yùn)動(dòng)時(shí)中重度功能障礙；Ⅴ級(jí)為靜止時(shí)亦不對稱，運(yùn)動(dòng)時(shí)僅輕微運(yùn)動(dòng)，為重度功能障礙；Ⅵ級(jí)為完全麻痹，面部無明顯運(yùn)動(dòng)。

1.4.2 疼痛VAS[8]3組治療前后囑患者根據(jù)自身疼痛程度，以0～10分記錄疼痛程度，0分表示無痛，10分表示難以忍受的重度疼痛，影響睡眠及食欲。

1.4.3 THI評分[9]該量表總分100分，包括25個(gè)問題，每個(gè)問題根據(jù)是、有時(shí)、無分別記4、2、0分，將所有問題的得分相加，得分越高說明耳鳴程度越重。3組治療前后各評價(jià)1次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]及H-B面神經(jīng)功能分級(jí)判定療效。痊愈：疼痛消失，皰疹結(jié)痂脫落，H-B面神經(jīng)功能分級(jí)Ⅰ級(jí)；顯效：疼痛明顯好轉(zhuǎn)，耳部皰疹結(jié)痂脫落，H-B面神經(jīng)功能分級(jí)Ⅱ級(jí)；有效：疼痛基本消失或輕微疼痛，外耳道皰疹基本結(jié)痂脫落，H-B面神經(jīng)功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；無效：皰疹結(jié)痂，疼痛無好轉(zhuǎn)，H-B面神經(jīng)功能分級(jí)始終為Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級(jí)。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后H-B面神經(jīng)功能分級(jí)比較 3組治療后H-B面神經(jīng)功能分級(jí)均較本組治療前改善(P<0.05)，且針?biāo)幗M治療后改善程度均優(yōu)于針刺組、西藥組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后H-B面神經(jīng)功能分級(jí)比較 例

2.2 3組治療前后疼痛VAS比較 3組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且針?biāo)幗M治療后均低于針刺組、西藥組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后疼痛VAS比較 分，

2.3 3組治療前后THI評分比較 3組治療后THI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且針?biāo)幗M治療后均低于針刺組、西藥組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后THI評分比較 分，

2.4 3組臨床療效比較 針?biāo)幗M總有效率91.4%(32/35)，針刺組總有效率84.8%(28/33)，西藥組總有效率73.3%(22/30)，針?biāo)幗M總有效率高于針刺組、西藥組(P<0.05)。見表5。

表5 3組臨床療效比較 例(%)

3 討論

Ramsay-Hunt綜合征好發(fā)于青老年，一年四季均可發(fā)病，但以春秋季節(jié)多見[11]。其典型“三聯(lián)征”出現(xiàn)時(shí)間并不固定，容易被漏診、誤診。以疼痛為首見癥狀的較多，皰疹多在疼痛2～3 d后出現(xiàn)，皮損可分布在耳廓、鼓膜、硬腭、咽部等部位。面癱多7 d內(nèi)出現(xiàn)[12]，輕重不一，部分患者還可伴有舌前2/3 味覺喪失、聽力障礙、眼震及眩暈等癥狀，本病存在跨多學(xué)科就診的特點(diǎn)[4,11]。其發(fā)病機(jī)制目前主要有病毒學(xué)說、免疫學(xué)說、微循環(huán)障礙學(xué)說等觀點(diǎn)，尚不明確[13]。西醫(yī)提出早期明確診斷和早期積極治療是控制病情、改善預(yù)后的關(guān)鍵，目前主要采用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素等對癥治療[14]，盡早干預(yù)能夠阻止神經(jīng)纖維被進(jìn)一步破壞，減輕炎性反應(yīng)。本研究應(yīng)用阿昔洛韋片抗病毒，腺苷鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)治療，但是臨床發(fā)現(xiàn)，單純西藥治療遠(yuǎn)期療效不佳，尤其對后遺癥狀的改善不大，嚴(yán)重影響患者生活社交[15]，有臨床報(bào)道Ramsay-Hunt綜合征的治愈率僅為 18.8%[16]。

Ramsay-Hunt綜合征屬中醫(yī)學(xué)“面癱”“蛇串瘡”范疇。多因患者平素恣食辛辣厚味，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或情志不遂，肝郁化火，復(fù)感風(fēng)熱時(shí)毒所致[17]。外感與內(nèi)伏之邪相合，兩邪同氣相求，蘊(yùn)熱受熱，使熱毒之勢更盛。風(fēng)熱火毒壅滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，故見灼熱疼痛；諸邪侵犯面部經(jīng)筋，故見面癱；邪毒濕熱熏蒸肌膚故見皰疹，且色紅；風(fēng)熱邪毒循經(jīng)脈上擾耳竅見耳鳴、耳聾[18-19]。臨床辨證多以熱毒壅盛為主，同時(shí)常伴有濕邪為患，病程日久者亦有瘀血之象，使病情膠著難解。治法當(dāng)以祛風(fēng)清熱、瀉火解毒為主，兼利濕、活血止痛[20]。本研究采用祛風(fēng)清熱解毒方聯(lián)合針刺治療熱毒壅盛型Ramsay-Hunt綜合征，取得較好臨床療效。方中連翹味苦，性微寒，具有疏散風(fēng)熱、清熱解毒之功，且質(zhì)輕上浮，能清中兼透，引上部郁邪外達(dá)，還可散結(jié)消腫，對于熱毒、風(fēng)熱、濕熱、腫結(jié)均有良效；龍膽草清熱燥濕，入少陽經(jīng)，對耳鳴耳聾、頭目脹痛效佳，與連翹兩者共為君藥，能祛頭面部風(fēng)熱毒濕之邪。黃芩苦寒，清熱解毒除濕力強(qiáng)；蒲公英既可增強(qiáng)全方清熱解毒之功，又能導(dǎo)濕邪從小便出，兩者助君藥清熱解毒除濕；白附子可以祛風(fēng)痰，通經(jīng)絡(luò)，其性散溫通，擅祛頭面部風(fēng)痰，三藥共用為臣藥，使頭面部諸邪得去。地龍性偏涼，具有清熱、熄風(fēng)、止痙的作用，預(yù)防因面癱引起的面部痙攣；白芷止痛力強(qiáng)，還可祛風(fēng)解表燥濕，亦可引藥入經(jīng)；僵蠶祛風(fēng)化痰散結(jié)；川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛，祛除脈絡(luò)瘀滯，亦為止痛良藥，四藥共為佐藥。白術(shù)健脾益氣扶正，防止損傷脾胃，為使藥。全方祛邪為主，輔以扶正，標(biāo)本兼顧。臨床中隨證加減，對于熱毒重者酌加大青葉、夏枯草、板藍(lán)根等，對于濕邪重者酌加秦艽、車前子、澤瀉等，對于熱盛傷陰者酌加當(dāng)歸、生地黃等，氣虛明顯者酌加黃芪，病久不愈、瘀血內(nèi)阻者酌加蜈蚣、全蝎、桃仁、紅花?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，連翹、龍膽草、黃芩、蒲公英具有抗病毒、抗炎止痛、調(diào)節(jié)免疫的功能[21-24]，且連翹、僵蠶可以保護(hù)神經(jīng)和營養(yǎng)神經(jīng)[25-26]；白附子抗感染、止痛，可控制帶狀皰疹的臨床癥狀[27]；白芷、川芎可鎮(zhèn)痛抗炎，改善血液流變[28-29]；白術(shù)可以增強(qiáng)人體免疫調(diào)節(jié)的能力[30]。諸藥合用，可以很好地改善Ramsay-Hunt綜合征患者的臨床癥狀。

針刺所選穴位地倉透頰車、陽白四透、迎香、顴髎、四白、魚腰、牽正等是針對面部局部癱瘓肌群進(jìn)行刺激，激發(fā)局部經(jīng)氣，疏通面部經(jīng)絡(luò)氣血[31]；合谷、翳風(fēng)可祛風(fēng)散邪，促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)；耳門、聽會(huì)、率谷為治療耳鳴耳聾的要穴，三穴為三焦經(jīng)、膽經(jīng)之穴，具有利濕泄?jié)?、聰耳開竅之功；會(huì)宗穴可清利三焦，為改善聽力的驗(yàn)穴；中渚、外關(guān)祛風(fēng)清熱，疏解少陽；配合太沖穴以疏利氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢則有助于祛邪外出?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以減輕水腫，促進(jìn)炎癥吸收，改善局部血液循環(huán)，有利于病變神經(jīng)的恢復(fù)[32]。且針刺操作簡單安全，方便有效，無副作用。

H-B面神經(jīng)功能分級(jí)是患者對面部肌肉功能做出的主觀評價(jià)，是臨床最實(shí)用的評價(jià)方法[33]。THI是對患者功能和情感的評價(jià)，能反映耳鳴對患者日常生活的影響[9]。本研究結(jié)果顯示，針?biāo)幗M治療后H-B面神經(jīng)功能分級(jí)情況及疼痛VAS、THI評分改善均優(yōu)于針刺組、西藥組(P<0.05)，且針?biāo)幗M總有效率高于針刺組、西藥組(P<0.05)。說明祛風(fēng)清熱解毒方聯(lián)合針刺能夠更好地改善熱毒壅盛型Ramsay-Hunt綜合征患者面癱、疼痛、耳鳴癥狀，提高療效，改善其預(yù)后。