李 莉 戴洪彬

(江蘇省無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院內分泌科，江蘇 無錫 214000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)。DPN主要表現(xiàn)為雙側肢體麻木疼痛、感覺異常等，嚴重時可誘發(fā)糖尿病足，導致足部潰瘍、壞疽甚至截肢，是導致糖尿病患者發(fā)生殘疾的主要原因之一[1-2]。既往對于DPN通常給予西醫(yī)治療，主要包括血糖控制、神經(jīng)修復、改善代謝紊亂等，但該病周期長，費用高[3]。中醫(yī)學認為DPN屬于痹證，該病發(fā)生與氣虛、血瘀、痰濁等有關，以虛為本、實為標，因此，治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法為主[4]?；钛ńj乳膏具有溫通經(jīng)脈、益氣止痛等功效，而中醫(yī)外治法可使藥物直接作用于局部，鎮(zhèn)痛效果明顯，可避免部分患者口服藥物引起胃腸道不適[5-6]。2021年1月至2022年1月，我們采用活血通絡乳膏聯(lián)合依帕司他片治療DPN患者40例，并與單純依帕司他片治療40例對照，觀察療效及對患者神經(jīng)電生理的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為江蘇省無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院內分泌科住院治療的DPN患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男24例，女16例；年齡44～67歲，平均(52.38±3.30)歲；糖尿病病程5～15年，平均(9.72±3.53)年；體質量指數(shù)22.07～26.08，平均24.12±0.41。對照組40例，男22例，女18例；年齡42～65歲，平均(52.40±3.28)歲；糖尿病病程5～15年，平均(9.78±3.61)年；體質量指數(shù)22.01～26.04，平均24.05±0.45。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[7]，有明確糖尿病史，肢體有疼痛、麻木、灼燒等感覺障礙，觸覺、痛覺、溫覺等感覺減弱，跟腱、膝腱反射能力減弱，并通過肌電圖檢查結果顯示神經(jīng)傳導速度減慢。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]。主癥：肢體麻木，如蟻行感，肢末時痛，多刺痛，夜間為甚。次癥：神疲氣短，五心煩熱，自汗，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌脈：舌質黯淡或有瘀點，苔薄或花剝少津，脈細數(shù)或細澀。滿足主癥2項、次癥2項，舌脈各1項即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫(yī)診斷標準，明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；2周內未接受其他改善神經(jīng)病變的藥物。

1.2.3 排除標準 糖尿病相關的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等；嚴重的肝腎疾??；嚴重的心血管系統(tǒng)疾??；患有其他內分泌代謝性疾??；既往患有風濕性或類風濕關節(jié)炎，應用類固醇激素或抗驚厥藥物的時間>6個月；尚需排除其他病因引起的神經(jīng)病變。

1.2.4 剔除脫落標準 依從性差自動退出者；治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應中斷試驗者；臨床資料缺失影響療效評估者。

1.3 治療方法 2組均給予飲食及運動指導，常規(guī)控制血糖治療。

1.3.1 對照組 予依帕司他片(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040012)50 mg，每日3次飯前口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予活血通絡膏外涂。藥物組成：川芎、細辛、桂枝、白芷、地龍、紅花、辣椒堿(我院制劑室制備)。使用方法：雙下肢溫水清潔后取適量均勻涂抹于雙下肢及足面、足底，并按摩至吸收。每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 神經(jīng)電生理檢查 2組治療前后采用NTS-2000肌電圖與誘發(fā)電位儀(上海諾誠電氣股份有限公司)測定腓神經(jīng)、脛神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度(MCV)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度(SCV)及脛神經(jīng)H反射水平。

1.4.2 中醫(yī)證候評分 比較2組治療前后中醫(yī)證候評分[8]，選取肢端疼痛、肢體麻木、肢體灼熱、倦怠乏力進行評分，按無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)4個等級對應評分。

1.4.3 血糖指標 2組治療前后均采集肘靜脈血，測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平。

1.4.4 神經(jīng)功能評價 2組治療前后采用多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)[9]評價患者神經(jīng)功能，總分19分。分值越高DPN程度越重。

1.4.5 不良反應觀察 觀察并記錄不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]，根據(jù)中醫(yī)證候評分減少率判斷療效，中醫(yī)證候評分減少率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。顯效：中醫(yī)證候明顯改善或消失，中醫(yī)證候評分減少率≥70%；有效：中醫(yī)證候有所改善，70%>中醫(yī)證候評分減少率≥30%；無效：中醫(yī)證候未改善甚至加重，中醫(yī)證候評分減少率<30%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.50%(37/40)，對照組總有效率75.00%(30/40)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后神經(jīng)電生理檢查結果比較 2組治療后脛神經(jīng)MCV、腓神經(jīng)MCV、腓腸神經(jīng)SCV均較本組治療前升高(P<0.05)，脛神經(jīng)H反射水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后脛神經(jīng)MCV、腓神經(jīng)MCV、腓腸神經(jīng)SCV水平均高于對照組(P<0.05)，脛神經(jīng)H反射水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后神經(jīng)電生理檢查結果比較

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后FPG、2 hPG水平比較 2組治療后FPG、2 hPG水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后FPG、2 hPG水平比較

2.5 2組治療前后TCSS評分比較 2組治療后TCSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后TCSS評分比較 分，

2.6 2組不良反應比較 2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應比較 例

3 討論

DPN是糖尿病常見并發(fā)癥，是由于機體長期處于高血糖狀態(tài)引起微血管病變，多見于四肢，臨床表現(xiàn)為四肢襪套感、燒灼感、麻木等，通常下肢癥狀重于上肢，部分患者還會出現(xiàn)運動功能障礙、肌肉萎縮，可導致足部潰瘍、下肢殘疾，誘發(fā)糖尿病足，嚴重影響患者的生活質量[10]。據(jù)調查顯示，糖尿病在診斷10年內，約60%～90%有明顯DPN發(fā)生，且其患病率與糖尿病病程有關，長期高血糖可加速其發(fā)展[11]。DPN發(fā)病機制較為復雜，現(xiàn)代醫(yī)學認為DPN發(fā)病因素較多，可能與以下因素有關：①血糖代謝障礙引起毛細血管內皮細胞功能障礙，導致血管內膜、基底膜增厚，出現(xiàn)神經(jīng)纖維缺血、缺氧表現(xiàn)；②血脂代謝障礙可引起脂質、多糖沉積到血管壁，導致管腔狹窄，引起神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏；③氧化應激反應: 細胞內血糖濃度升高激活其他糖基化代謝途徑，引起氧化應激反應損傷血管內皮和神經(jīng)；④血流動力學異?？蓪е挛⒀軆刃纬裳ǎ瑢е轮車窠?jīng)缺血、缺氧[12-13]。目前DPN尚無有效的防治的措施及特效藥物，僅以西藥治療緩解患者臨床癥狀為主。依帕司他是一種醛糖還原酶抑制劑，可抑制內皮細胞黏附和內皮黏附因子的表達，降低糖尿病患者的羧甲基賴氨酸生成，具有一定的效果[14-16]。

近年來中醫(yī)被廣泛用于臨床治療中，且取得不錯的效果，較多學者根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，結合血糖控制、活血化瘀等藥物治療DPN取得較好的效果，為治療DPN提供了依據(jù)[17]。中醫(yī)學認為，DPN屬中醫(yī)學痹證范疇，為本虛標實證?！端貑枴け哉摗吩弧安【萌肷?榮衛(wèi)之行澀”，蓋氣虛則推動無力，血行艱澀，脈絡阻滯，而瘀血又阻遏氣血精微的輸布，兩者交互為患，貫穿始終。因此治療應以活血溫陽、通絡止痛為主[18]?；钛ńj乳膏立方參考《醫(yī)林改錯》通竅活血湯方義而成，采用川芎、細辛、桂枝、白芷、地龍、紅花、辣椒堿等藥材精制而成乳膏，方中川芎辛香行散，通達氣血，有活血祛瘀、行氣開郁、通達氣血等功效；紅花辛溫，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之功效；桂枝主解肌溫經(jīng)通陽；細辛辛溫解表，祛風止痛；白芷祛風散寒止痛；地龍通絡活血，祛風止痛；辣椒堿鎮(zhèn)痛止癢。全方共奏溫經(jīng)通絡、活血散瘀、消腫止痛之功，可用于四肢疼痛麻木等神經(jīng)并發(fā)癥。有研究顯示，中醫(yī)外治藥精效專，直達病所，具有無胃腸道反應的優(yōu)勢[19]。本處方以協(xié)定處方形式在我科使用治療DPN多年，療效確切，但原劑型為湯劑外洗，而糖尿病屬慢性疾病，患者需使用較長時間，為提高患者的依從性，故開發(fā)成外用乳膏劑型。

有學者認為，DPN患者高血糖可激活多元醇代謝通路，導致神經(jīng)細胞滲透壓增高，細胞膜通透性增強，神經(jīng)細胞水腫，導致DPN的進展，因此，改善血糖有助于緩解DPN[20-22]。本研究結果顯示，治療組治療后FPG、2 hPG水平、TCSS評分及中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明了活血通絡乳膏可輔助降低患者血糖水平，提高治療效果，且本研究通過對患者不良反應情況觀察發(fā)現(xiàn)，2組治療期間未出現(xiàn)嚴重不良反應，進一步說明了活血通絡乳膏治療DPN具有較高的安全性，不會增加不良反應的發(fā)生。

本研究還顯示，給予活血通絡乳膏治療的患者脛神經(jīng)MCV、腓神經(jīng)MCV、腓腸神經(jīng)SCV均高于對照組(P<0.05)，脛神經(jīng)H反射水平低于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候評分低于對照組(P<0.05)。提示活血通絡乳膏治療DPN效果顯著，可緩解周圍神經(jīng)損傷，改善感覺異常和反射遲鈍。分析其原因可能是活血通絡乳膏外用能使皮膚局部血管反射性擴張，促進局部血液循環(huán)，從而達到改善患者神經(jīng)電生理的作用。

綜上所述，活血通絡乳膏治療DPN效果顯著，可有效改善患者神經(jīng)電生理和中醫(yī)證候，降低血糖水平，提高神經(jīng)功能，安全有效，適于推廣。但本研究由于樣本量較少，研究時間偏短，研究結果可能存在偏倚性，建議后期規(guī)避上述不足，擴大樣本量，延長研究時間，以望取得較為全面、準確的研究數(shù)據(jù)，為后期臨床治療提供依據(jù)。除此之外，本研究未進行多層次血糖控制的亞組分析，因此后續(xù)可進行大樣本隨機對照試驗，以望獲得可靠的研究結果，為DPN的治療提供依據(jù)。