劉 蕊 馬 力 江禮焰 邵慧興 李 莎 劉遠(yuǎn)澎

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510800)

腦梗死是臨床常見的一種腦血管疾病，多因局部腦組織血液供應(yīng)障礙而誘發(fā)腦組織缺血缺氧性壞死，表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損的一種疾病[1]。研究指出，腦梗死是危害中老年人常見疾病之一，在急性腦血管病中的占比達(dá)70%左右，具有較高的發(fā)病率、致死率、致殘率，對患者生命安全造成威脅[2]。研究表明[3]，炎性反應(yīng)在腦梗死發(fā)生、進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，血清淀粉樣蛋白A(SAA)是一種在感染、炎癥等應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的一種敏感性炎癥相關(guān)指標(biāo)，與腦血管疾病關(guān)系密切。腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”“中經(jīng)絡(luò)”范疇[4]，其病因在于氣血兩虛，心、肝、腎陰陽失調(diào)，加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)，發(fā)為此病。補陽還五湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》[5]，可補氣、活血，臨床廣泛用于治療腦梗死。本研究采用補陽還五湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療急性腦梗死45例，并與西醫(yī)常規(guī)治療45例對照，觀察臨床療效及對患者炎癥相關(guān)指標(biāo)和血液流變學(xué)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科急性腦梗死住院患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各45例。觀察組男29例，女16例；年齡48～66歲，平均年齡(60.96±6.92)歲；病程2～45 h，平均病程(21.42±4.17)h；梗死部位：基底節(jié)區(qū)36例，多發(fā)性5例，枕葉3例，顳葉1例。對照組男30例，女15例；年齡49～69歲，平均年齡(61.21±7.39)歲；病程3～42 h，平均病程(20.63±3.89)h；梗死部位：基底節(jié)區(qū)35例，多發(fā)性6例，枕葉、顳葉各2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診。②符合氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥：半身不遂，偏身麻木，舌強語謇，手足腫脹；次癥：氣短乏力，心悸自汗；舌脈：舌黯淡，苔薄，脈細(xì)緩。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)確診為腦梗死，并符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病后72 h內(nèi)入院；③年齡>18歲；④患者簽署知情同意書。本研究符合赫爾辛基宣言中關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)建議，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤疾病者；②自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全者；③對研究中使用藥物或成分敏感者；④不配合研究或依從性較差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 抗血小板聚集治療予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20166185)100 mg，每日1次睡前口服；調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊予阿托伐他汀鈣片(樂普制藥科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163270)20 mg，每日1次睡前口服，并常規(guī)予以血壓與血糖控制、降顱內(nèi)壓以及對癥支持治療。連續(xù)治療2周。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以補陽還五湯治療。藥物組成：黃芪30 g，桃仁、川芎、赤芍各10 g，地龍12 g，當(dāng)歸尾、紅花各6 g。水煎2次取汁300 mL，分2次早、晚溫服，每日1劑。連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能評估 分別于治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分，分值0～45分，得分越高，患者神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[9]評價患者的認(rèn)知功能，主要包括語言、記憶、抽象思維、執(zhí)行功能、注意、集中、定向力、計算8個認(rèn)知領(lǐng)域，評分越高則說明患者的認(rèn)知功能越好。

1.4.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 分別于治療前后采用全自動血液流變儀(廣州新康醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號FASCO-3010B)檢測全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度以及紅細(xì)胞比容。

1.4.3 炎癥相關(guān)指標(biāo) 分別于治療前后采集空腹肘靜脈血5 mL，離心后取上層血清，置于-80 ℃環(huán)境冷藏待檢。采用雙光徑免疫濁度分析儀(IMMAGE800，美國貝克曼庫爾特公司)測定血清SAA水平，采用酮氨氧化酶法測定糖化血清蛋白(GSP)水平，采用放射免疫法測定腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書執(zhí)行。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：NIHSS評分降低>90%，臨床癥狀顯著改善；有效：臨床癥狀有所改善，NIHSS評分降低50%～90%；無效：治療后臨床癥狀無明顯變化甚至加重，NIHSS評分降低<50%?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分和認(rèn)知功能比較 治療前2組患者NIHSS評分、MoCA評分相當(dāng)(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療后NIHSS評分降低(P<0.05)，MoCA評分升高(P<0.05)，且觀察組治療后NIHSS評分低于治療組(P<0.05)，MoCA評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分和認(rèn)知功能比較 分，

2.2 2組治療前后血清SAA、GSP、TNF-α比較 治療前，2組血清SAA、GSP、TNF-α水平相當(dāng)(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療后血清SAA、GSP、TNF-α水平均降低(P<0.05)，且觀察組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清SAA、GSP、TNF-α比較

2.3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度以及紅細(xì)胞比容水平相當(dāng)(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度以及紅細(xì)胞比容水平均降低(P<0.05)，且觀察組治療后低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率95.56%(43/45)，對照組總有效率82.22%(37/45)，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

腦梗死是臨床常見的腦血管疾病之一，具有較高的發(fā)病率。流行病學(xué)顯示，腦梗死發(fā)病率占所有腦血管疾病的70%，多見于中老年人群，具有較高的致死率、致殘率[10]。研究指出，腦梗死最重要的生理病理學(xué)基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性與腦梗死發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，而炎性反應(yīng)在動脈粥樣硬化以及腦梗死引起的缺血性腦損害中發(fā)揮著重要作用[11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性腦梗死多采取阿司匹林腸溶片抗血栓及阿托伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊，同時結(jié)合血壓與血糖控制、降顱內(nèi)壓以及對癥支持治療等，通過抗血栓及穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊來緩解病情。但常規(guī)對癥治療難以解除病因，使得臨床療效受限，患者預(yù)后并不理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死屬于“中風(fēng)”范疇，該病的發(fā)生主要與風(fēng)、火、痰、瘀、虛等密切相關(guān)，多因素體稟賦不足，肝腎虧虛而致氣血內(nèi)虛；或因飲食不節(jié)、情志失調(diào)等外因誘發(fā)臟腑失調(diào)，擾于腦竅而發(fā)為此病[12]。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷深入研究，有學(xué)者認(rèn)為此病雖有本虛之證，但仍以血瘀、痰熱、風(fēng)陽等標(biāo)實為主[13]，因此需早期改善腦脈痹阻，消除造成血瘀、腑實等的誘因，從而緩解腦部組織受損，改善患者預(yù)后。研究指出，腦梗死病機為氣虛血瘀，“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停而留瘀”，可見氣、血相互作用，相互影響，氣賴血載，血隨氣行，治療時宜益氣活血[14]。我們認(rèn)為，腦梗死患者通常年老體弱，氣血不足，肝腎陰虛，使經(jīng)絡(luò)不通，而致中風(fēng)癱瘓，多屬本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛、陰虛為多，標(biāo)實以血瘀、氣滯為多。治宜行氣活血，通絡(luò)化瘀。補陽還五湯是治療中風(fēng)的經(jīng)典方，具有補氣活血通絡(luò)之功效[5]。該方重用黃芪大補元氣，使氣血旺盛而通絡(luò)祛瘀，為君藥。當(dāng)歸尾活血祛瘀而不傷血，為臣藥。桃仁活血祛瘀，川芎活血行氣，祛瘀止痛，赤芍散瘀止痛，紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛，為佐藥。地龍通經(jīng)活絡(luò)，為使藥。方用黃芪大補元氣，與諸活血藥物相伍，可使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)之效，使氣得以暢行而瘀得以疏導(dǎo)，切中病機?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，對腦血管具有良好的擴(kuò)張功能，從而可持久的增加腦血流量，改善患者腦水腫狀態(tài)[15]。赤芍中有效成分具有抗血栓、抗血小板聚集以及抗動脈粥樣硬化的作用，從而降低血液的黏滯性[16]。紅花中有效成分可影響大腦組織中單胺類神經(jīng)介質(zhì)的代謝作用，從而發(fā)揮緩解腦水腫的重要功效[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，MoCA評分高于對照組(P<0.05)；治療2周后觀察組總有效率為95.56%，顯著高于對照組82.22%(P<0.05)，提示補陽還五湯可顯著提高臨床療效，有效改善患者神經(jīng)功能缺損程度以及認(rèn)知功能。血液流變學(xué)指標(biāo)與中醫(yī)學(xué)的“血瘀”相對應(yīng)，觀察組治療2周后的血液流變學(xué)指標(biāo)均較對照組獲得更明顯改善(P<0.05)，表明補陽還五湯可通過抗血小板聚集以及改善血液的黏滯性來改善局部微循環(huán)，可改善患者的“血瘀”狀態(tài)。

炎性反應(yīng)是腦梗死的重要病理過程，腦組織缺血會促進(jìn)大量炎癥介質(zhì)的釋放，加重腦組織炎癥反應(yīng)從而參與神經(jīng)損傷，引起神經(jīng)功能缺損。SAA是由肝細(xì)胞分泌的急性時相蛋白，會在損傷或感染早期(通常6 h內(nèi))出現(xiàn)大幅升高，在急性炎癥狀態(tài)下具有較高的敏感性[18]。研究顯示，SAA可作為功能性的載脂蛋白A，代替高密度脂蛋白上的載脂蛋白A-I，從而使高密度脂蛋白的組分以及功能發(fā)生變化，而載脂蛋白A-I對膽固醇的轉(zhuǎn)運具有重要作用，進(jìn)而導(dǎo)致高密度脂蛋白對膽固醇的清除率下降，促使脂類物質(zhì)在動脈粥樣硬化斑塊上堆積，而持續(xù)高濃度的SAA通過感染膽固醇轉(zhuǎn)運以及高密度脂蛋白抗氧化作用促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展。同時，當(dāng)SAA接觸高密度脂蛋白時對淋巴細(xì)胞具有一定的誘導(dǎo)作用，從而促進(jìn)局部炎性反應(yīng)的發(fā)生，并間接地促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性[19-20]。GSP與糖化血紅蛋白相似，不僅可反映機體過去1～3周平均血糖濃度，同時還可反映血糖變化及糖脂代謝對機體炎性反應(yīng)的影響[21]。研究指出[22-23]，GSP作為一種糖化產(chǎn)物，缺血狀態(tài)下會強化巨噬細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，造成血管損傷，同時還可以通過對TNF-α等炎癥細(xì)胞因子的調(diào)控，影響機體凝血與補體系統(tǒng)，促使血管形成腦梗死前狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致腦血流灌注失常，引起腦梗死發(fā)生，對腦梗死患者預(yù)后也有一定影響，故本研究對患者血清GSP進(jìn)行檢測。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清SAA、GSP、TNF-α水平明顯低于對照組(P<0.05)，提示補陽還五湯可降低血清SAA、GSP、TNF-α水平，具有調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子表達(dá)的作用。藥理研究指出[24-25]，黃芪、紅花的活性成分具有抗炎作用及增強免疫力等作用，可在一定程度上發(fā)揮腦缺血損傷保護(hù)作用。補陽還五湯通過調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，減輕患者腦缺血再灌注后的炎性反應(yīng)，實現(xiàn)其神經(jīng)保護(hù)作用。

綜上所述，補陽還五湯治療急性腦梗死可改善患者的血液流變狀態(tài)，降低炎癥相關(guān)指標(biāo)SAA、GSP、TNF-α的表達(dá)，從而有效改善患者的神經(jīng)功能缺損以及認(rèn)知功能，療效顯著，具有較好的臨床價值。本研究不足之處在于未能觀察患者遠(yuǎn)期預(yù)后，有待通過長期隨訪明確2組患者的康復(fù)情況并進(jìn)行比較，從而體現(xiàn)補陽還五湯治療急性腦梗死對其遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。