石 佳 邢 俊 施榧榧

(江蘇省南通市中醫(yī)院急診內科，江蘇 南通 226000)

膿毒癥是繼發(fā)于感染的全身炎性反應綜合征，是宿主對感染引發(fā)的免疫反應失調所致，常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、局部感染、外科手術后等，具有病情兇險、進展迅速、預后較差等特點[1]。膿毒癥的發(fā)病機制復雜，已有的研究證實其涉及炎性反應失衡、凝血功能紊亂、免疫抑制等多種機制[2]。目前，西醫(yī)臨床治療膿毒癥一般采用抗感染、改善血流動力學、液體復蘇等綜合療法，但整體療效并不十分理想，仍有相當一部分患者治療無效后死亡[3]。

膿毒癥屬中醫(yī)學“外感熱病”“溫毒”范疇，多為本虛標實之證，在“正虛邪實”的基礎上，不同階段存在不同的主要矛盾，如熱毒、腑實、血瘀等。早期以實證為主，熱毒內陷營血，耗氣傷陰，隨著病情進展逐漸發(fā)展至虛實夾雜證、本虛標實之證。治則以益氣固表、清熱解毒為主，使邪去而正安[4]。本研究以此為指導，采用益氣解毒方治療膿毒癥熱毒熾盛證患者30例，并與常規(guī)療法治療30例對照，觀察療效及對中醫(yī)證候評分、相關血清因子、膿毒癥相關器官衰竭(SOFA)評分、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2022年1月我院急診內科住院的膿毒癥熱毒熾盛證患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 膿毒癥參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[5]，感染征象+SOFA評分較基線上升≥2分。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識》[6]中熱毒熾盛證標準，主癥：高熱汗出，口渴飲冷，喘息氣粗；次癥：咽痛，頭痛，小便短赤，大便秘結。舌脈：舌質紅絳，苔黃燥，脈沉數(shù)(伏)。

1.2.3 納入標準 符合膿毒癥的標準，證型為熱毒熾盛證；年齡≥18歲，性別不限；患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 無法進行腸內給藥者；存在精神障礙類疾病者；存在惡性腫瘤或入院24 h內死亡者；對研究藥物成分存在過敏現(xiàn)象；存在終末期肝或腎功能衰竭者；妊娠及哺乳期女性。

1.2.5 脫落標準 自行退出；轉院；依從性較差；出現(xiàn)嚴重不良反應。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予抗感染為主的常規(guī)治療。首先應用廣譜抗生素治療，在藥敏試驗出結果后更換為敏感抗生素；補充液體量，應用縮血管藥物，使平均動脈壓維持在65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上；根據(jù)液體反應性評估結果確定是否需要進一步補液，應用血管活性藥物；早期給予腸內營養(yǎng)支持，補充微生物制劑；必要時輸注血液制品、白蛋白。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用益氣解毒方治療。藥物組成：黃芪30 g，紫花地丁20 g，蒲公英20 g，金銀花15 g，連翹15 g，紫草15 g，僵蠶12 g，蟬蛻6 g，姜黃6 g，大黃6 g，梔子12 g，薄荷12 g。每日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次經(jīng)胃管注入。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫(yī)證候評分 2組分別于治療前及治療3、7 d對中醫(yī)證候進行評估。主癥：高熱汗出、口渴飲冷、喘息氣粗，根據(jù)無、輕、中、重分別賦值0、2、4、6分；次癥：咽痛、頭痛、小便短赤、大便秘結，根據(jù)無、輕、中、重分別賦值0、1、2、3分[6]。

1.4.2 實驗室指標 2組分別于治療前及治療3、7 d均清晨空腹采集肘靜脈血，采用XS-900i全自動血細胞分析儀(日本希森美康公司)檢測白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比(N%)，采用膠乳增強免疫透射比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)水平，采用電化學發(fā)光法檢測血清降鈣素原(PCT)水平。

1.4.3 量表評分 2組分別于治療前及治療3、7 d采用SOFA評分[5]、APACHEⅡ評分[7]評估患者器官衰竭程度和健康狀況。其中SOFA評分包括6個器官，各0～4分，分數(shù)越高，預后越差。APACHEⅡ評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，理論最高分為71分，分數(shù)越高，患者狀況越嚴重。

1.4.4 住院時間 記錄2組平均住院時間。

1.4.5 不良反應 2組治療期間統(tǒng)計不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準[6]根據(jù)中醫(yī)證候評分減分率制定，中醫(yī)證候評分減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。治愈：癥狀消失，中醫(yī)證候評分減分率≥95%；顯效：癥狀顯著改善，中醫(yī)證候評分減分率≥70%，<95%；有效：癥狀有所減輕，中醫(yī)證候評分減分率≥30%，<70%；無效：癥狀無改善，中醫(yī)證候評分減分率<30%。

2 結果

2.1 2組治療前及治療3、7 d中醫(yī)證候評分比較 2組治療3、7 d中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療3、7 d均低于對照組同期(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療3、7 d中醫(yī)證候評分比較 分，

2.2 2組治療前及治療3、7 d WBC、N%、CRP、PCT水平比較 2組治療3、7 d WBC、N%、PCT水平及治療7 d，CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療3、7 d WBC、N%、PCT水平及治療7 d CRP水平均低于對照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療3、7 d WBC、N%、CRP、PCT比較

2.3 2組治療前及治療3、7 d SOFA、APACHEⅡ評分比較 2組治療3、7 d SOFA、APACHEⅡ評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療3、7 d均低于對照組同期(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前及治療3、7 d SOFA、APACHEⅡ評分比較 分，

2.4 2組中醫(yī)證候療效比較 經(jīng)秩和檢驗，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組中醫(yī)證候療效比較

2.5 2組住院時間比較 治療組平均住院時間(18.36±3.77)d，對照組平均住院時間(22.36±3.96)d，治療組平均住院時間短于對照組(P<0.05)。

2.6 2組不良反應比較 治療期間，治療組發(fā)生腹瀉2例，惡心嘔吐1例，不良反應發(fā)生率10.00%，對照組發(fā)生皮疹1例，不良反應發(fā)生率3.33%，2組不良反應率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

流行病學調查發(fā)現(xiàn)，全球每年膿毒癥患者超過1800萬，且呈現(xiàn)升高趨勢，已成為除腫瘤外患者死亡的首要病因[8]。盡管目前抗感染、血液凈化、營養(yǎng)支持等醫(yī)療手段不斷發(fā)展，對膿毒癥病情起到一定的控制作用，但其病死率仍居高不下。董海燕等[10]研究發(fā)現(xiàn)，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌是引起膿毒癥的常見病原體，對一般抗生素并不敏感，而需要采用萬古霉素或利奈唑胺治療，但萬古霉素存在最低抑菌濃度(MIC)漂移、不良反應明顯等問題，使其應用受到一定限制。

近年來中醫(yī)藥在膿毒癥的治療中發(fā)揮越來越重要的輔助作用。膿毒癥的病因可歸納為毒、熱、瘀、虛。熱毒之邪蘊藏于身，耗傷陰津、內陷營血而致絡脈氣血不暢，毒熱、瘀血阻滯脈絡，久之則耗氣傷陰，導致氣虛血滯，如此形成惡性循環(huán)，進一步加重正虛邪實[11]。益氣解毒方中重用黃芪為君藥，功擅益氣固表，升陽舉陷，使正氣存內，邪不可干。紫花地丁、蒲公英可清熱解毒，涼血利尿，金銀花、連翹可清熱解毒，疏散風熱，四藥共為臣藥，可增強清熱解毒之效。佐以紫草清熱涼血，活血解毒；僵蠶熄風止痙，祛風化痰；蟬蛻疏散風熱，利咽透疹；姜黃破血行氣，活血化瘀；大黃清熱瀉火，涼血解毒；梔子清熱瀉火，涼血解毒；薄荷疏散風熱，清利頭目。全方共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒之功[12]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪所含的多糖類物質可增強機體免疫功能，提高自身抗病能力[13]；金銀花所含的綠原酸、異綠原酸等成分，以及連翹水提取物具有良好的抑菌作用，其抗菌譜廣，效價強[14]；梔子所含的梔子苷可改變毛細血管通透性，抑制炎癥介質釋放而產(chǎn)生抗炎作用，其抗菌作用可能與降低一氧化氮(NO)活性、抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)釋放有關[15]；大黃所含的大黃素可通過下調絲裂元活化蛋白激酶(MARK)信號通路蛋白表達而抑制白細胞介素1(IL-1)、TNF-α釋放，從而產(chǎn)生良好的抗炎作用[16]；薄荷所含的薄荷酚具有抗炎、抑菌作用，并能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加機體散熱和腺體分泌而產(chǎn)生解熱作用[17]。

本研究結果顯示，治療組治療3、7 d中醫(yī)證候各項評分及總分、SOFA評分、APACHEⅡ評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且均低于對照組同期(P<0.05)；治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，平均住院時間明顯短于采用西醫(yī)常規(guī)治療者(P<0.05)。2組不良反應率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示益氣解毒方治療膿毒癥可減輕癥狀，提高療效，加速康復，且不會增加不良反應風險。

膿毒癥涉及機體炎癥網(wǎng)絡效應、免疫功能紊亂等多個機制，WBC、N%是反映機體感染程度的指標[18]。CRP在評估機體感染、創(chuàng)傷及炎性反應程度方面具有重要的價值[19]。PCT在嚴重細菌感染、膿毒癥時升高，是評估膿毒癥病情和預后的重要指標[20]。本研究結果顯示，治療組治療3、7 d WBC、N%、PCT及治療7 d CRP水平均低于對照組(P<0.05)。提示益氣解毒方治療膿毒癥的優(yōu)勢可能與降低WBC、CRP、PCT、N%水平有關。推測與益氣解毒方中的紫花地丁、蒲公英、金銀花、連翹等清熱解毒類中藥的抗炎、抗病原微生物等藥理作用密切相關[21-22]。

綜上所述，益氣解毒方治療膿毒癥可減輕癥狀，提高療效，縮短住院時間，可能與降低WBC、CRP、PCT、N%水平有關。