付志平

安陽(yáng)市婦幼保健院兒內(nèi)五科，河南 安陽(yáng)，455000

兒童糖尿病是在兒童時(shí)期由于胰島素分泌不足，造成糖代謝紊亂而發(fā)生的慢性代謝性疾病，以I型糖尿病較為多見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿及體重下降，患兒需終身治療以控制病情［1～2］。由于糖尿病的病程漫長(zhǎng)，加之受原發(fā)癥狀及患兒年齡特殊性的影響，導(dǎo)致患兒易產(chǎn)生心理障礙，影響身心發(fā)育［3］。五步式敘事護(hù)理是在敘事療法的基礎(chǔ)上創(chuàng)新的護(hù)理模式，通過(guò)傾聽(tīng)、吸收及闡釋達(dá)到幫助與重塑的作用［4］。因此，本研究探討五步式敘事護(hù)理對(duì)糖尿病患兒心理狀態(tài)及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月安陽(yáng)市婦幼保健院收治的84例糖尿病患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組（n=42）與對(duì)照組（n=42）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“中國(guó)兒童1 型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療專家共識(shí)（2020 版）”診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；年齡6～14 歲，初次發(fā)病并于我院治療；意識(shí)清楚，可清晰表達(dá)感受及回答問(wèn)題；臨床資料完整；家屬簽署知情同意書。符合上述所有選項(xiàng)者納入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神障礙；伴智力障礙；伴視聽(tīng)障礙；伴嚴(yán)重器質(zhì)性病變；既往有長(zhǎng)期藥物濫用史；臨床資料缺失；中途因各種原因失訪或退出研究。有1項(xiàng)符合上述選項(xiàng)者則不納入本次研究。試驗(yàn)組中男22例，女20例；年齡6～14歲，平均年齡（10.43±0.71）歲。對(duì)照組中男23例，女19例；年齡6～14歲，平均年齡（10.50±0.67）歲。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組患兒接受常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教，予以疾病知識(shí)制定、血糖檢測(cè)、給藥護(hù)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。

試驗(yàn)組患兒接受五步式敘事護(hù)理，具體護(hù)理內(nèi)容如下所示。成立敘事護(hù)理小組，由7 人組成，包括護(hù)士長(zhǎng)1 人、副主任醫(yī)師1 人、主管護(hù)師1 人、護(hù)師4 人。護(hù)士長(zhǎng)作為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)護(hù)理工作的安排、監(jiān)督及整體協(xié)調(diào)工作；副主任醫(yī)師作為小組副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)診斷及患兒納入、排除工作，負(fù)責(zé)向患兒及其家屬講解兒童糖尿病的相關(guān)知識(shí)；主管護(hù)師及護(hù)師根據(jù)患兒病情實(shí)施具體的護(hù)理服務(wù)，并記錄研究數(shù)據(jù)；在開(kāi)展研究前所有組員均需接受為期1 個(gè)月的五步式敘事護(hù)理理論知識(shí)及技能培訓(xùn)，保障所有組員能夠掌握并熟練應(yīng)用護(hù)理技巧。第一步：收集敘事素材，由組員在關(guān)注、理解、回應(yīng)、見(jiàn)證、治療等過(guò)程與患兒進(jìn)行面對(duì)面溝通，采用提問(wèn)、引導(dǎo)、啟發(fā)等技巧鼓勵(lì)患兒按照采訪提綱訴說(shuō)在患糖尿病期間的痛苦感受及面臨的問(wèn)題，指導(dǎo)患兒為面臨的困境及問(wèn)題進(jìn)行命名，收集患兒治療期間的典型故事作為敘事素材。第二步：專家評(píng)價(jià)素材，邀請(qǐng)我院3 名糖尿病專家對(duì)收集到的敘事素材進(jìn)行評(píng)價(jià)，在討論后刪除與本研究主題無(wú)關(guān)或無(wú)較大意義的敘事素材，篩選出與本研究主題緊密相關(guān)且對(duì)患兒護(hù)理配合、給藥護(hù)理、飲食指導(dǎo)、科學(xué)鍛煉等有影響的素材，根據(jù)素材的意義分為正面或反面素材。第三步：編輯敘事素材，對(duì)篩選出的素材依據(jù)“提煉主題—撰寫劇本—修改—志愿者閱讀劇本—提出修改意見(jiàn)—修改—定稿”的流程進(jìn)行素材編輯，形成9 個(gè)主題故事，根據(jù)劇本拍攝微視頻，內(nèi)容包括用藥控制、血糖檢測(cè)、飲食干預(yù)等。第四步：播放敘事視頻，指導(dǎo)患兒家屬加入QQ、微信等病友群，定期在群內(nèi)上傳敘事視頻，患兒及其家屬每天20：00在群內(nèi)觀看視頻后打卡，由組員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)每日打卡人數(shù)。第五步：敘事訪談與回饋，在患兒及其家屬完成為期1 個(gè)月的視頻觀看任務(wù)后，引導(dǎo)患兒說(shuō)出關(guān)于視頻觀后感，講出視頻中內(nèi)容與自身現(xiàn)在的行為方式之間的差距，幫助患兒意識(shí)到自身的錯(cuò)誤行為，并對(duì)其錯(cuò)誤行為進(jìn)行修正，對(duì)其正確行為進(jìn)行鞏固與強(qiáng)化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)用兒童焦慮性情緒障礙篩查表（The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders，SCARED）測(cè)評(píng)兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月的焦慮性情緒障礙情況，該量表是臨床輔助診斷及科研篩查兒童及青少年焦慮障礙的主要工具，由社交恐怖、學(xué)校恐怖、軀體化驚恐、分離性焦慮、廣泛性焦慮5個(gè)因子組成，共42個(gè)條目，各條目采用Likert 3 級(jí)計(jì)分法，分別賦值0～2 分，總分≥25 分提示患兒存在焦慮情緒［6］。（2）應(yīng)用兒童抑郁障礙自評(píng)量表（Self-Rating Scale for Depressive Disorder in Childhood，DSRSC）測(cè)評(píng)兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月的抑郁障礙情況，該量表由伯萊森于1981年根據(jù)成人抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，共有18個(gè)條目，各條目采用Likert 3級(jí)計(jì)分法，分別賦值0～2分，其中10個(gè)條目反向計(jì)分，分值越高則提示患兒的抑郁障礙越嚴(yán)重［7］。（3）應(yīng)用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL）測(cè)評(píng)兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月的生存質(zhì)量情況，該量表由周鳳瓊等編制，其內(nèi)部一致性信度為0.95，分半信度為0.91，量表包括生理（12個(gè)條目）、心理（8個(gè)條目）、社會(huì)（4個(gè)條目）、治療（3個(gè)條目）4個(gè)維度，共35個(gè)條目，總分38～114 分，分值越高則提示患兒的生存質(zhì)量越低［8］。（4）檢測(cè)并記錄兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月的糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，兩組間比較行LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行單樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后心理狀態(tài)情況

干預(yù)后兩組患兒的SCARED 評(píng)分、DSRSC 評(píng)分較干預(yù)前顯著降低，試驗(yàn)組患兒較對(duì)照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后心理狀態(tài)情況（±s） 分

表1 兩組患兒干預(yù)前后心理狀態(tài)情況（±s） 分

a表示與組內(nèi)比較，P＜0.05；b表示與組間比較，P＜0.05。

組別試驗(yàn)組（n=42）干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=42）干預(yù)前干預(yù)后SCARED評(píng)分DSRSC評(píng)分64.83±6.81 32.65±3.10ab 33.95±5.27 9.87±1.42ab 64.17±7.04 41.37±5.17a 33.87±5.25 17.24±2.75a

2.2 兩組患兒干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)情況

干預(yù)后，兩組患兒的HbAlc、FBG、2hPBG 水平較干預(yù)前顯著降低，試驗(yàn)組患兒較對(duì)照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)情況（±s） mmol/L

表2 兩組患兒干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)情況（±s） mmol/L

組別試驗(yàn)組（n=42）干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=42）干預(yù)前干預(yù)后HbAlc FBG 2 hPBG 11.69±1.42 7.42±0.63ab 14.17±1.39 5.95±0.40ab 15.79±1.36 8.66±0.81ab 1.74±1.37 9.34±0.75 a 14.23±1.42 9.25±0.83 a 15.84±1.39 11.40±0.95 a

2.3 兩組患兒干預(yù)前后生存質(zhì)量情況

干預(yù)后，兩組患兒的DSQL量表中生理、心理、社會(huì)、治療4 個(gè)維度得分及總評(píng)分較干預(yù)前顯著降低，試驗(yàn)組患兒較對(duì)照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后生存質(zhì)量情況（±s） 分

表3 兩組患兒干預(yù)前后生存質(zhì)量情況（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=42）干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=42）干預(yù)前干預(yù)后生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域社會(huì)領(lǐng)域治療領(lǐng)域總分36.61±3.75 17.72±4.83ab 25.38±2.32 13.27±3.51ab 12.06±0.42 6.37±1.37ab 7.80±0.54 4.18±1.31ab 72.62±5.75 43.63±4.37ab 36.83±3.42 25.47±4.24 25.12±2.17 17.29±2.72 12.14±0.59 8.29±0.90 7.82±0.65 5.65±0.89 72.55±5.62 56.47±4.47 a

3 討論

兒童糖尿病多為I 型或需胰島素型糖尿病，患兒需長(zhǎng)期穿刺指尖檢測(cè)血糖，并需長(zhǎng)期接受胰島素皮下注射，由于患兒年齡較小，缺乏對(duì)糖尿病的了解，且自身調(diào)節(jié)能力較差，在治療期間其生理、心理及社會(huì)關(guān)系等方面均承受巨大的負(fù)面影響，導(dǎo)致患兒的治療依從性較低，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的治療效果，使得血糖波動(dòng)較大，不利于疾病控制［9］。因此，在糖尿病患兒漫長(zhǎng)的病程中實(shí)施有效的護(hù)理措施干預(yù)，以增強(qiáng)患兒治療依從性，減輕原發(fā)癥狀及并發(fā)癥，有利于身心發(fā)育。五步式敘事護(hù)理是將現(xiàn)代心理學(xué)中敘事療法應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，通過(guò)外化問(wèn)題、敘述故事等手段提高患兒的治療信心及護(hù)理自主性，強(qiáng)化患兒身—心—靈之間的互動(dòng)，達(dá)到問(wèn)題解構(gòu)、改寫及治療效果［10］。

國(guó)內(nèi)學(xué)者陳玉娟等［11］將五步式敘事護(hù)理用于冠心病患者護(hù)理中，研究發(fā)現(xiàn)患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。張國(guó)梅等［12］研究也證實(shí)，五步式敘事護(hù)理能夠明顯改善冠心病患者的心理狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患兒干預(yù)后的SCARED 評(píng)分、DSRSC 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示五步式敘事護(hù)理可幫助患兒傾訴內(nèi)心痛苦，宣泄負(fù)面情緒，喚醒患兒內(nèi)心深處的積極正能量。試驗(yàn)組患兒干預(yù)后的HbAlc、FBG、2 hPBG 水平顯著低于對(duì)照組，提示五步式敘事護(hù)理能夠以微視頻對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行信息傳遞，可明顯糾正其錯(cuò)誤行為方式，激發(fā)患兒內(nèi)在改變的動(dòng)機(jī)，提高其治療依從性，有效控制血糖水平。本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組患兒干預(yù)后的DSQL 量表中生理、心理、社會(huì)、治療4 個(gè)維度得分及總評(píng)分顯著降低對(duì)照組，這與姜春等［13］研究結(jié)果相似。提示五步式敘事護(hù)理能夠幫助患兒建立積極向上的心態(tài)，改善其情緒障礙，增強(qiáng)其對(duì)抗疾病的信念，主動(dòng)配合治療及護(hù)理，有助于提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，五步式敘事護(hù)理可有效減輕糖尿病患兒的焦慮、抑郁等情緒障礙，改善患兒心理狀態(tài)，能夠促使患兒積極配合治療護(hù)理，改善其糖代謝指標(biāo)，有利于提高其生存質(zhì)量。