王曉瓊，李 娜，王耀輝

1.平頂山市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 平頂山 467000；2.平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 平頂山 467000

隨著冠心病學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）已成為急性心肌梗死的首選術(shù)式，是搶救缺血心肌、改善心功能、降低心肌梗死死亡率的最有效方法［1-3］。但在30%～40%接受再灌注治療患者中，梗死相關(guān)動(dòng)脈開通無法改善心肌組織微循環(huán)灌注，即心肌灌注不良，發(fā)生ST段回落（STR）［4-5］。關(guān)于心肌灌注不良的發(fā)生機(jī)制，目前尚未完全明確，但有研究［6］表明，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗可改善急性冠脈綜合征患者預(yù)后。本研究旨在探究替羅非班對PCI 術(shù)后STR 不良的急性心肌梗死患者預(yù)后的影響，取得肯定研究結(jié)果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月—2020 年12 月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療后的187例STR不良的急性心肌梗死患者作為研究對象，采用抽簽法分為對照組93 例與替羅非班組94 例。對照組：男60 例，女33例，平均年齡（59.79±8.44）歲；心肌梗死為前壁66 例，下壁27 例；合并基礎(chǔ)疾病為高血壓54 例，糖尿病23 例，高脂血癥16 例。替羅非班組：男64 例，女30 例，平均年齡（60.37±10.24）歲；心肌梗死為前壁68 例，下壁26 例；合并基礎(chǔ)疾病為高血壓57 例，糖尿病29 例，高脂血癥8例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死診斷符合相關(guān)指南［7-8］且經(jīng)臨床確診。（2）于樣本醫(yī)院開展PCI治療。（3）PCI 治療后梗死動(dòng)脈前向血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)分級3 級。（4）知曉病情自愿參與且簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）半年內(nèi)發(fā)生腦血管疾病及接受重大手術(shù)治療。（2）合并凝血障礙、血液系統(tǒng)疾病。（3）合并肝腎等臟器器質(zhì)性疾病。（4）合并急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥。（5）活動(dòng)性出血。（6）未控制的嚴(yán)重高血壓。（7）心源性休克。（8）對本次研究擬用藥物過敏或過敏性體質(zhì)。（9）處于妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前藥物與PCI 手術(shù) 患者入院確診后，即刻嚼服阿司匹林300 mg/d+氯吡格雷600 mg/d，根據(jù)患者實(shí)際情況使用β 受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。PCI 手術(shù)參考《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》［9］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 給藥方案 替羅非班組通過指引導(dǎo)管進(jìn)行冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg，繼而進(jìn)行靜脈滴注0.15 μg（kg.min），持續(xù)24 h，對照組術(shù)前未給予注射替羅非班。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采用GE MAC1200ST 心電圖儀檢測兩組患者術(shù)前ST抬高幅度、術(shù)后ST抬高幅度，術(shù)前QRS碎裂波（fQRS）導(dǎo)聯(lián)數(shù)、術(shù)后fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)，兩組患者均隨訪30 d。（2）比較兩組患者治療前、治療后30 d 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），隨訪期間主要心臟不良事件（再發(fā)心肌梗死、靶血管重建、心源性休克、心力衰竭）發(fā)生情況及出血并發(fā)癥發(fā)生情況［10］，隨訪方式為門診復(fù)診，心臟不良事件以臨床診斷診治結(jié)果為準(zhǔn)。兩組患者均無失訪案例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ST抬高幅度及fQRS情況

術(shù)前，兩組患者ST 抬高幅度及fQRS 導(dǎo)聯(lián)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，替羅非班組ST抬高幅度、fQRS 導(dǎo)聯(lián)數(shù)均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ST抬高幅度及fQRS情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ST抬高幅度及fQRS情況（±s）

組別對照組（n=93）替羅非班組（n=94）t值P值ST抬高幅度（mv）術(shù)前6.20±1.84 6.31±1.96 0.396 0.693術(shù)后3.76±0.84 1.37±0.42 24.568 0 t值11.685 19.745 P值P值0 0 fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)（個(gè)）術(shù)前3.05±0.94 2.96±0.88 0.676 0.500術(shù)后2.27±0.67 1.08±0.34 15.291 0 t值6.540 9.372 0 0

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后30 d LVEF情況

術(shù)前，兩組患者LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后30 d，替羅非班組LVEF，高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后30 d LVEF情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后30 d LVEF情況（±s）

組別對照組（n=93）替羅非班組（n=94）t值P值術(shù)前44.37±5.43 44.17±5.86 0.242 0.809術(shù)后30 d 51.27±6.61 55.76±4.20 5.537 0 t值7.795 11.432 P值0 0

2.3 兩組患者心臟不良事件及出血并發(fā)癥發(fā)生情況

替羅非班組心臟不良事件發(fā)生率為、出血并發(fā)癥發(fā)生率為均顯著低于對照組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心臟不良事件及出血并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

PCI 術(shù)后ST 短回落程度與速度可準(zhǔn)確反映心肌組織的灌注狀態(tài)，為當(dāng)前臨床公認(rèn)的評價(jià)PCI 術(shù)后心肌微循環(huán)灌注情況的方法之一［11］。PCI 術(shù)后心肌組織得到充分、有效地灌注是治療成功的關(guān)鍵，研究［12］顯示，心肌再灌注時(shí)機(jī)與梗死相關(guān)血管是心肌梗死患者PCI術(shù)后ST段回落的影響因素。但臨床實(shí)踐證實(shí)，在施行再灌注治療后，部分患者并未得到心外膜和（或）心肌組織的正常灌注，這將導(dǎo)致患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究結(jié)果表明，替羅非班可改善PCI 術(shù)后STR 不良的急性心肌梗死患者ST抬高幅度、fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)及LVEF水平，降低術(shù)后心臟不良事件與出血并發(fā)癥發(fā)生率。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗，具有高特異性、高選擇性與高效可逆性等特點(diǎn)，臨床研究［13］發(fā)現(xiàn)，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑能夠有效降低介入術(shù)中、術(shù)后急性血栓性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其作用機(jī)制可能為通過門冬氨酸、甘氨酸、精氨酸序列占據(jù)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 交聯(lián)位點(diǎn)，對纖維蛋白原或血漿因子所介導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生競爭性抑制作用。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗是被公認(rèn)的最強(qiáng)的血小板抑制劑，在冠脈內(nèi)應(yīng)用將增加冠脈血栓出藥物濃度，加強(qiáng)藥物與血小板、內(nèi)皮的結(jié)合，有益于發(fā)揮替羅非班最佳血小板抑制效果［14-16］。替羅非班在冠脈內(nèi)應(yīng)用可縮短藥物起效時(shí)間，用藥后約5 min 對血小板抑制作用高達(dá)96%，且替羅非班能夠減小病變處血栓負(fù)荷，有助于恢復(fù)心肌灌注與冠狀動(dòng)脈血流，降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究［17］發(fā)現(xiàn)，替羅非班在用藥后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與嚴(yán)重程度與替羅非班劑量有顯著相關(guān)性。

綜上所述，替羅非班可改善PCI 術(shù)后STR 不良的急性心肌梗死患者ST抬高幅度、fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)及LVEF水平，降低患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率與出血并發(fā)癥發(fā)生率。