余飄雪 周小芳

深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺栓塞（PE），DVT 與PE 統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式[1]。PE 是下肢深靜脈血栓形成（LDVT）患者的主要死亡原因，病死率約為30%[2]。目前PE 已成為繼急性心肌梗死和卒中后第三種主要的血管疾病[3]。因此探討影響PE 發(fā)生的相關(guān)因素，早期診治，對改善預(yù)后至關(guān)重要。目前普遍認為LDVT 患者發(fā)生PE 的風險較高，但是目前關(guān)于不同部位的血栓對PE 發(fā)病率影響的研究結(jié)論不一。如劉奇志等[4]研究發(fā)現(xiàn)，小腿肌間靜脈血栓、腘靜脈血栓、脛后靜脈血栓均為PE 的獨立危險因素；Yamaki 等[5]研究表明，近端（膝蓋以上）LDVT 患者較遠端（膝蓋以下）LDVT 患者更易發(fā)生PE；別里克·哈帕尼等[6]研究得出，血栓累及股靜脈、腘靜脈與PE 發(fā)生顯著相關(guān)。鑒于目前LDVT 導(dǎo)致PE 發(fā)生的機制并不明確，且相關(guān)研究尚未統(tǒng)一，本研究通過比較分析不同部位血栓發(fā)生PE 的風險，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集我院2019 年1 月～2022 年3 月接診的113 例懷疑PE，均行CT 肺動脈造影（CTPA）及下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查的患者，其中男57 例，女56 例，年齡10～93 歲，中位年齡69.0（59.5，78.0）歲。根據(jù)CTPA 檢查結(jié)果將患者分為PE 組與非PE 組，其中PE 組50 例，非PE 組63 例。

1.2 方法所有研究對象均接受CTPA 及下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。使用Vivid E9、iu22、GE-Vivd7、HITACHI ALOKA 等彩色多普勒儀器予以檢查?；颊卟扇∑脚P位，自上而下逐步加壓檢查髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈至小腿脛后靜脈、腓靜脈、肌間靜脈，觀察靜脈管腔內(nèi)有無實體回聲、血流充盈情況、管腔能否被壓癟。CTPA 觀察肺動脈各主干及分支腔內(nèi)情況，有無充盈缺損。所有檢查結(jié)果均由兩名以上經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師共同審核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示，行WM-W檢驗。計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析和回歸模型采用二元Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者性別，左側(cè)、股靜脈及腓靜脈血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組年齡，下肢、雙側(cè)、右側(cè)、腘靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n（%）]

2.2 多因素分析為進一步明確下肢靜脈血栓側(cè)別（左、右、雙側(cè)）及具體部位對PE 發(fā)生的影響，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：存在下肢肌間靜脈血栓將增加PE 風險（OR=5.595，95%CI：1.298～24.110，P=0.021），見表2。

表2 血栓側(cè)別和部位對PE 影響的多因素分析

3 討論

研究表明，下肢深靜脈血栓合并PE 的概率高達62%[7]，本研究得出下肢深靜脈血栓與PE 高度相關(guān)，與既往研究結(jié)論相符?？赡艿臋C制為下肢血栓脫落后堵塞肺動脈主干或分支，引起相關(guān)的臨床癥狀。本研究得出PE 組的年齡中位數(shù)小于非PE 組且存在統(tǒng)計學(xué)差異，與部分相關(guān)研究不符，如王麗葉等[8]在一項探索肺栓塞相關(guān)危險因素的研究中指出，高齡患者更容易發(fā)生肺栓塞。但本研究得出PE 組年齡小于非PE 組的結(jié)論，與高玉海等[9]的研究結(jié)果相似。推測可能原因為PE 組內(nèi)存在數(shù)個年齡較小的外傷患者，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚。因本研究僅從影像角度分析各部位血栓造成PE 的風險，故未將其納入多因素回歸分析。

本研究進一步探討了LDVT 側(cè)別對PE 的影響，目前相關(guān)的研究存在兩類觀點：袁曉慶等[10]研究表明雙側(cè)血栓患者PE 發(fā)生率高于單側(cè)，單側(cè)中左側(cè)血栓患者PE 發(fā)生率高于右側(cè)，且左側(cè)血栓患者合并癥較多，住院周期延長。而Zhang 等[11]的研究則與之相反，認為右側(cè)LDVT 患者更易發(fā)生PE，原因是左髂靜脈狹窄導(dǎo)致May-Thurner 綜合征的存在。May-Thurner 綜合征導(dǎo)致左下肢更易發(fā)生DVT，但髂靜脈狹窄的解剖結(jié)構(gòu)同時可防止血栓脫落回流到肺部導(dǎo)致PE。本研究通過多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生的側(cè)別間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認為下肢血栓側(cè)別并非PE 的獨立危險因素。

本研究根據(jù)多因素Logistic 回歸分析所得OR值推測，存在肌間靜脈血栓是PE 發(fā)生的獨立危險因素，與部分學(xué)者認為肌間靜脈不會導(dǎo)致PE 的結(jié)論不相符，如別里克·哈帕尼等[6]在其研究中表明，PE 組與非PE 組之間血栓累及肌間靜脈情況不存在顯著性差異。但近年來隨著肌間靜脈血栓檢出率的升高，相關(guān)隨訪發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓易進展為更為嚴重的LDVT 和PE。謝俊等[12]研究結(jié)果表明，當肌間靜脈血栓合并高齡、惡性腫瘤或確診后未進行抗凝治療等情況是血栓進展為PE 的獨立危險因素。推測其原因可能是超聲工作者更加重視對小腿肌間靜脈的掃查，使肌間靜脈血栓進展前便被篩查出來，陽性率較既往有所增高；從解剖學(xué)角度分析，肌間靜脈的解剖位置位于肌肉內(nèi)，行走時由于肌肉泵的擠壓作用，可能導(dǎo)致血栓脫落，經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流引起PE。

綜上，本研究認為，肌間靜脈血栓是PE 的獨立危險因素，進行完善的包括肌間靜脈在內(nèi)的下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查有助于PE 的早期診治及預(yù)警，具有臨床價值。