余居殿 王園園 秦建民

膽囊結石發(fā)生率為10%～15%，其中10%～15%表現為急性結石性膽囊炎（Acute calculous cholecystitis，ACC）[1，2]，ACC 中90%～95%由于結石梗阻、嵌頓造成受壓部位粘膜損傷引起局部炎癥，膽汁滯留濃縮使膽汁酸鹽刺激加重粘膜炎癥而引起急性膽囊炎發(fā)作[3]。目前腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結石、ACC 的金標準，但由于結石嵌頓引起膽囊張力升高而誘發(fā)細菌感染導致急性膽囊炎發(fā)生，膽囊壁水腫、三角區(qū)炎性粘連、膽囊壺腹部解剖異常，不僅增加出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生風險，而且是中轉開腹手術的危險因素之一。因此，結石嵌頓性急性膽囊炎（Calculus incarcerated acute cholecystitis，CIAC）有其自身的臨床特點，現結合相關文獻探討CIAC 臨床處理策略和并發(fā)癥防治。

1 臨床特點

膽囊嵌頓結石70%以上為膽固醇結石，多為含菌結石，當結石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，膽汁排出受阻，導致膽囊內壓力過高誘發(fā)膽囊壁缺血壞死，最終引起膽囊壞疽、穿孔、急性腹膜炎，嚴重者危及生命。CIAC 起病急，癥狀重，進展迅速，老年患者因合并糖尿病、高血壓、動脈硬化等基礎疾病癥狀更為明顯，臨床表現以右上腹脹痛、發(fā)熱為主，可伴有惡心、嘔吐、黃疸，病情嚴重者出現感染性休克、多臟器功能障礙，甚至死亡。上腹痛病史、糖尿病、肝功能異常和膽囊管直徑是膽囊結石嵌頓的危險因素。糖尿病患者易出現周圍神經病變，造成外周血管病變，毛細血管缺氧，加重膽囊炎癥狀，因胰島素增高，植物神經功能異常導致膽囊舒張，膽囊體積增大，膽汁排空障礙、膽汁淤積，易導致結石嵌頓。膽囊結石嵌頓、合并糖尿病、發(fā)病時間>72h 是急性膽囊炎發(fā)生細菌感染的危險因素，糖尿病患者胃腸蠕動減慢、免疫力低下，一旦發(fā)生急性膽囊炎，極易發(fā)展為膽囊壞死或穿孔[4]。CIAC 細菌感染率為33.6%，以革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、厭氧菌、真菌或混合感染為主，革蘭氏陰性菌感染比例為27%，以大腸埃希菌為主，革蘭氏陽性菌感染比例為6.4%，以腸球菌多見[5]。膽囊炎癥在72h 之內無纖維素滲岀，不形成纖維素樣粘連，當炎癥持續(xù)>72h 后纖維素滲出并逐漸形成粘連[6]，隨著膽囊炎癥持續(xù)時間的延長，膽囊病變程度逐漸加重，給膽囊切除手術帶來困難，尤其增加了LC 中轉開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率。結石過大或嵌頓時間長，可引起Mirizzi 綜合征、膽囊膽管瘺、膽囊消化道瘺等繼發(fā)改變，導致病情復雜，臨床表現多樣化，易誤診為膽囊或膽管腫瘤、消化道穿孔等疾病，增加臨床處理難度和并發(fā)癥發(fā)生率，因此應充分認識CIAC 臨床特點，結合影像學檢查（B 超、增強CT 或/和MRI等），早期診斷和處理，及時解除結石嵌頓和膽囊內壓力，切除病變膽囊，阻斷病情進一步發(fā)展，是改善CIAC 患者預后的關鍵。

2 臨床處理

由于CIAC 常伴有膽囊管增粗、膽囊管結石致膽囊三角區(qū)解剖結構改變或炎癥致密粘連，不主張行LC，但隨著腹腔鏡器械的發(fā)展、腔鏡操作技術的提高及手術經驗的積累，腹腔鏡處理結石嵌頓引起的急性膽囊炎安全可行，中轉開腹率下降為5%～10%，術后恢復優(yōu)于開腹膽囊切除[7]。目前LC 已經作為治療ACC 首選方法，但對于CIAC 局部解剖不清、與鄰近臟器致密粘連或合并消化道瘺、難以鑒別膽囊、膽管腫瘤病情復雜患者，仍需要行開腹膽囊切除手術。對于病情嚴重、高齡、合并心肺腎等重要臟器功能障礙，無法耐受麻醉和手術的CIAC 患者，可選擇經皮經肝膽囊穿刺引流術、內鏡下經乳頭膽囊支架置入術等，緩解病情、改善臨床癥狀，后期再行膽囊切除[8，9]。另外對于因膽囊局部解剖因素和患者本身原因無法完成膽囊切除的CIAC 患者，可選擇微創(chuàng)保膽取石術、腹腔鏡膽囊次全切除術。急性膽囊炎早期（≤72h）和晚期（>72h）行LC 病死率和并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異，如果患者能耐受手術，均應早期行LC[10]。術前常規(guī)行B 超、上腹部增強CT 或/和MRI 檢查，明確膽囊大小、膽囊壁厚度、結石大小、數目、嵌頓位置、肝內外膽管有無擴張或結石等情況，結合患者臨床表現及心肺腎等重要臟器功能，選擇個體化有效治療方法。

2.1 開腹膽囊切除術（Open cholecystectomy，OC）盡管LC 因具有術后恢復快、胃腸功能恢復早、創(chuàng)傷小、術后炎癥反應輕等優(yōu)勢廣泛用于ACC 治療，但對于膽囊三角區(qū)局部炎癥粘連重，“胼胝樣”改變腹腔鏡處理困難，LC 術中出現難以控制的出血、不明原因膽漏、鄰近臟器損傷等嚴重并發(fā)癥，術中懷疑膽囊癌，膽管損傷LC 處理困難者，OC 仍然是LC治療失敗或不適合LC 治療CIAC 的選擇[8]。另外結石長徑>5cm 或重量>70g，肝十二指腸韌帶“冰凍樣”改變，存在Mirizzi 綜合征、膽囊消化道瘺等情況的CIAC 是OC 的危險因素，但隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和臨床實踐經驗的積累，結石大小或重量、膽囊消化道瘺已經不是LC 禁忌證和OC 的絕對指征[11]。糖尿病病史、術前白細胞計數、降鈣素原、C反應蛋白、膽囊壁厚度是ACC 患者行LC 中轉開腹的危險因素[12]。白細胞計數、降鈣素原及C反應蛋白是衡量炎癥程度指標，在一定程度上反映膽囊炎癥嚴重程度，合并嚴重糖尿病的急性膽囊炎易引起膽囊壞疽，加重膽囊炎性水腫，增加LC 中轉開腹的風險，中轉率隨膽囊炎癥程度分級的增加而相應增加[13]。體溫≥38℃、膽囊壁厚度≥5mm、腹肌緊張、膽囊管結石嵌頓、膽囊腫大、發(fā)作至手術時間≥72h及白蛋白水平降低是LC 治療ACC 失敗的獨立危險因素，中轉開腹率為3.55%～13.64%[14]。不考慮發(fā)病時間LC 治療CIAC 中轉開腹率為15.7%，發(fā)病72h 內行LC 中轉開腹率為11.25%[15]。因此對于具有中轉開腹高風險的ACC 患者，術前應完善增強MRI 和MRCP 等影像學檢查，制定相應的手術預案，如果懷疑存在Mirizzi 綜合征、膽囊腫瘤應選擇OC，如果選擇LC 術中遇到腹腔鏡下難以完成膽囊切除或出現難以控制的出血、不明原因膽漏時，應果斷中轉開腹手術。

2.2 LC隨著腹腔鏡設備、手術器械不斷發(fā)展及腔鏡技術經驗積累和理念的改變，LC 治療ACC 適應證得到進一步拓展，適用于包括CIAC 在內的無手術及麻醉禁忌證的患者，但重癥膽囊炎合并嚴重腹腔感染、合并心肺腎等重要臟器功能障礙不能耐受手術、嚴重門靜脈高壓等為禁忌證。早期LC 指在入院96h 內或癥狀出現7d 內實施LC，延遲LC 指癥狀出現6～12 周手術，早期LC 在術后并發(fā)癥、術后住院時間等方面具有優(yōu)勢[16，17]。對有癥狀ACC應在發(fā)病72h 內手術，而超過72h，無論有無癥狀均應盡早手術[14]。老年ACC 患者發(fā)病>72h 行LC 會增加其手術時間、術中出血量和術后排氣時間，但不增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險及中轉開腹率[18]。與腹腔鏡膽囊切除相比，機器人膽囊切除中轉開腹率高（4.9% vs 2.8%）、膽管損傷風險高（1.3% vs 0.4%）、住院時間長（3d vs 1d）、再入院率高（7.3% vs 4.4%）及住院花費更高（P<0.01），因此現階段機器人腹腔鏡膽囊切除術未表現出顯著優(yōu)勢[19]。

腹腔鏡膽囊次全切除術（Laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）最早由Bornman 提出，結石取凈后，在膽囊體或Hartmann 囊附近橫斷膽囊，電灼毀損殘留的膽囊壁黏膜后縫扎殘端，僅適用于膽囊三角區(qū)因結石梗阻導致炎癥粘連嚴重、解剖結構不清的CIAC 患者。LSC 由于手術過程中不涉及肝床、膽囊三角區(qū)解剖，減少了出血和膽管損傷發(fā)生，是膽囊三角區(qū)解剖困難時CIAC 膽囊切除的替代選擇，但不宜作為常規(guī)膽囊手術方法[20]。LC 術中發(fā)現膽囊三角區(qū)解剖不清、懷疑Mirizzi 綜合征、難以控制出血、不明原因膽漏或已有明確的膽管及其他臟器損傷等情況應果斷中轉開腹，LC 中轉開腹率為2.6%～10%[21]。

經臍入路單孔腹腔鏡膽囊切除術（Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）將操作器械和腹腔鏡全部經臍窩切口進入腹腔，因手術切口隱匿在臍窩內，從腹壁外觀看不到手術疤痕，但手術操作時器械相互碰撞，膽囊顯露困難，尤其是用電勾分離膽囊三角時，因腹腔段的力臂過長使操作的精度下降，手術時間明顯延長且易發(fā)生各種并發(fā)癥[22]。由于腹腔鏡同操作器械從同一穿刺孔置入腹腔，很難獲得與常規(guī)三孔手術同樣的視野，需要術者熟悉膽囊三角區(qū)解剖，有豐富的腔鏡手術經驗，同時腹腔鏡顯露操作面時存在一定的視野盲區(qū)，增加手術操作風險。近年來采用加長、可旋轉彎曲器械或多通道穿刺器（如 Triport 單孔三通道穿刺器、SILSport 和X-Cone 操作鞘）在一定程度上降低了操作難度，但仍不能完全避免膽囊顯露不佳及器械相互碰撞的問題，限制了該項技術的普及推廣。因此TUSPLC 適用于膽囊息肉、膽囊腺肌癥、慢性結石性膽囊炎，但對于CIAC 由于膽囊三角區(qū)炎性水腫、粘連導致局部解剖結構不清，增加了腔鏡下操作難度，需要術者具有豐富腔鏡操作經驗，應慎重選擇TUSPLC。

經自然孔道內鏡外科（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）由Kalloo 于 1998 年提出，NOTES 技術是通過自然腔道（胃、直腸或陰道等）的合適位置，應用內鏡切開進入腹腔完成腹腔內外科操作，從而避免腹壁切口，成為真正的無瘢痕手術[23]。Branco Filho 等[24]首次報道經陰道膽囊切除術，Salinas 等[25]報道腹腔鏡輔助經胃內鏡下膽囊切除術，術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率為20%。由于NOTES 為軟鏡操作，經NOTES 膽囊切除面臨安全入路、良好牽引和視野、確切止血及造口閉合、腹腔感染等問題，相比于LC，技術要求高，手術難度大，目前尚未廣泛應用于臨床，適用于膽囊息肉、膽囊腺肌癥和慢性結石性膽囊炎等良性疾病，慎重選擇用于CIAC 治療。

LC 治療ACC 尤其CIAC 已是相對成熟的技術，但需嚴格掌握手術指征，不斷總結臨床實踐經驗，進一步完善標準化手術流程、手術安全等，堅持患者安全第一的原則，術中遇到單孔或NOTES 難以完成膽囊切除時，不宜一味追求無瘢痕化和單孔、NOTES 技術，應及時更改手術方案以保證患者安全，才能使更多CIAC 患者獲益。

2.3 腹腔鏡保膽取石術（Laparoscopic gallbladderpreserving lithotomy，LGPL）膽囊具有濃縮儲存膽汁、協(xié)助消化的功能，膽囊切除后機體內無法儲存和濃縮膽汁，導致術后腸肝循環(huán)和脂質代謝發(fā)生異常，患者極易出現腹瀉、腹脹等消化不良癥狀，增加術后肝臟損傷、膽總管結石、結腸癌發(fā)生率[26]。微創(chuàng)保膽取石術在一定程度上保留了膽囊儲存、排泄膽汁等作用，利于患者體內的各項生理機能正常運行，保證膽囊的完整性，減少術中出血、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，對患者消化系統(tǒng)和免疫功能影響較小，有利于術后胃腸功能恢復。目前保膽取石術適用于結石體積小、數量較少且結石直徑<2.5mm 者，以及膽囊功能良好、病史較短、癥狀輕微、無膽囊炎急性發(fā)作史患者[27]。李星瑤[28]采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保留膽囊取出結石，對于無法完成膽囊切除的CIAC 患者，不僅減少術中出血量，減弱對胃腸功能損傷程度，而且有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。LGPL 雖然簡化了手術操作，創(chuàng)傷小，恢復快，減少術中出血、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，但由于CIAC 膽囊壁炎性水腫、纖維化等影響膽囊收縮和膽囊管膽汁排出功能，導致術后結石再發(fā)率高，因此應嚴格掌握保膽取石指征，不應以患者或家屬主觀保膽意愿、術者主觀意愿作為保膽取石的依據，保膽取石術僅作為術中膽囊切除困難的暫時性治療，后期仍需要切除膽囊，不宜作為治療ACC 的主流方法。

2.4 經皮經肝膽囊穿刺引流術（Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）或聯(lián)合膽道鏡取石治療PTGBD 最早由Radder 提出，在B 超等影像技術導向下經皮經肝穿刺于膽囊內置入引流管，能夠在急性期內迅速緩解膽囊壓力和炎癥反應、解除梗阻、引流炎性膽汁，穿刺成功率為95%～100%，臨床有效率為56%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為3%～13%，主要包括膽漏、出血、氣胸、急性腹膜炎等[29，30]。除B 超引導外，還可利用超聲內鏡引導下穿刺膽囊引流術（Endoscopic ultrasound guided gallbladder drainage，EUS-GBD），超聲引導下內鏡通過上消化道實施膽囊穿刺引流，再置入支架固定，該方式較PTGBD 臨床成功率高、術后恢復快、引流效果好，但技術要求和費用高，目前PTGBD與EUS-GBD 主要適用于不能耐受麻醉和手術、合并心肺腎等重要臟器復雜疾病的CIAC 患者[31]。PTGBD 是目前常用的高齡、不耐受手術CIAC 患者的治療方法，最大優(yōu)勢在于無絕對禁忌證、局部麻醉、創(chuàng)傷小、床旁可以完成引流術，但膽囊穿孔、膽囊惡性腫瘤、凝血功能障礙、大量腹水等相對禁忌。PTGBD 可以迅速引流出膽囊內淤積的膽汁，降低膽囊內壓力，改善膽囊壁血液循環(huán)，不僅有效緩解腹痛癥狀，而且可控制膽囊急性炎癥的進一步發(fā)展，避免膽囊壞疽、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，同時為患者擇期膽囊切除手術提供了保障[32]。PTGBD 僅為一種暫時性應急處理措施，在患者膽汁引流度過急性危險期后，即引流術后2 周～4 個月依據患者具體情況仍然需要膽囊切除。近年來對于高齡、不能耐受手術的CIAC 患者，采用PTGBD 聯(lián)合膽道鏡取石雙通道“一步法”治療，具有簡便、高效、創(chuàng)傷小、術后不良反應較少、安全性較高等特點，成功率為93%，結石復發(fā)率為2%[33]。由于必須經肝臟穿刺擴張形成竇道，以利于膽道鏡操作取石，具有出血、膽漏、鄰近臟器損傷等風險，因此應嚴格選擇合適的患者，關于PTGBD 聯(lián)合膽道鏡取石雙通道治療指征、禁忌證、后續(xù)何時選擇膽囊切除術尚無共識，需要多中心前瞻性臨床研究進一步探討。

3 并發(fā)癥防治

結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管導致局部炎性反應、纖維化，給膽囊切除手術帶來許多不確定因素，不僅增加了手術難度和LC 中轉開腹率，而且增加了術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率，如何恰當處理并發(fā)癥和降低其發(fā)生率，仍是目前CIAC 臨床治療的棘手問題。

3.1 出血正常人雙支膽囊動脈占24.24%，3 支膽囊動脈比例為0.64%，26.37%膽囊床后面有一支肝中靜脈的重要屬支通過，該靜脈與膽囊床的距離不到1mm，內徑為2.1～4.3mm[34，35]。膽囊動脈67.5%起行于膽囊三角內，27.5%于膽管左側越過膽管的前面和后面進入膽囊三角，約5%膽囊動脈起始、走行均不在膽囊三角內[36]。膽囊動脈變異、結石嵌頓導致膽囊三角區(qū)局部解剖結構改變和膽囊周圍炎癥反應，增加膽囊動脈解剖分離和膽囊剝離時操作難度，炎性反應使血管脆性增加，術中分離時易出血，術中分離動作要輕柔，切忌粗暴分離，術后創(chuàng)面局部積液感染、膽汁腐蝕或夾子脫落易引起出血。術中膽囊三角區(qū)分離時遇到任何條索狀結構均予以保留，仔細分離追蹤，明確進入膽囊后方可夾閉、離斷。離斷膽囊管后充分顯露膽囊三角區(qū)，應緊貼膽囊壁由淺入深仔細解剖，直徑超過1mm 走向膽囊壁的條索狀結構均應逐一分離夾閉離斷，一旦出現膽囊床、膽囊動脈撕裂或意外剪斷出血，術者應沉著、冷靜，迅速吸凈凝血塊，明確出血原因，直視下夾閉動脈斷端或破口，切忌血泊中盲目電凝、夾閉止血，出血較多時應立即壓迫止血中轉開腹處理[37]。術后出血需要積極采取藥物止血、輸血等對癥處理，如果治療效果不佳，應行動脈造影進一步診治或果斷再次手術，以免延誤治療時機，給患者帶來嚴重后果。

3.2 膽漏迷走膽管發(fā)生率為5%～30%，膽囊切除術中迷走膽管損傷發(fā)生率為0.51%～2.4%[38]。副肝管發(fā)生率為6%～20%，95%右側副肝管行經膽囊三角附近，且多走行于膽囊三角內[39]，膽囊切除術后膽漏發(fā)生率為0.42%～1.1%[40]。主要由膽囊管殘端處置不當夾子或縫線脫落、低蛋白血癥、膽管熱損傷、膽囊床創(chuàng)面感染等引起。多發(fā)生在術后2～3d，臨床表現為突發(fā)腹痛、發(fā)熱和急性腹膜炎體征。LC術中操作時盡可能遠離膽管系統(tǒng)分離及解剖，不要盲目追求“三管一壺腹”，膽囊管及膽囊動脈避免不必的骨骼化，盡量采用短的電操作以免熱傳導損傷膽管，剝離膽囊時，盡量靠近膽囊，遵守“寧傷膽，勿傷肝”的原則，防止膽囊床毛細膽管、肝外膽管熱損傷、迷走膽管或副肝管損傷。術中膽囊管殘端水腫嚴重、質地脆，夾子夾閉困難或不牢靠，最好予以縫扎，膽囊次全切除時殘端要貫穿縫扎，避免夾子夾閉不全，術區(qū)放置引流管引流，減少術后局部液體積聚引起炎癥。

近年來應用吲哚菁綠熒光腹腔鏡，術中能有效實時顯示膽管解剖結構，顯著提高肝總管、膽囊管及膽總管識別率，有效避免誤操作引起的膽管損傷，減少分離膽囊三角膽管解剖的時間，降低膽管損傷的風險，提高了手術效率。由于吲哚菁綠隨膽汁排泄的特性，可清晰顯示創(chuàng)面區(qū)域有無熒光顯像劑外溢，能及時發(fā)現術中膽漏并給予處理：①對于術中發(fā)現不明原因的膽漏，應經膽囊管或膽總管造影明確膽漏原因，直徑<3mm 迷走膽管可以直接結扎，如果發(fā)現直徑>3mm 副肝管、一側肝管或肝總管等損傷，依據損傷程度進行膽管修補或膽腸內引流，膽管損傷≤2cm 進行縫合修補，>2cm 無法直接縫合修補行膽腸內引流術。②對于術后發(fā)生膽漏，需要行MRCP 或ERCP 檢查，明確肝內外膽管解剖、連續(xù)性及膽漏發(fā)生的部位，如果肝內外膽管連續(xù)性完整，膽汁引流量每天小于100ml，1 周內逐漸減少，無發(fā)熱、急性腹膜炎體征，嚴密觀察肝功能、引流液量和性質變化；膽汁引流量每天小于10ml，夾閉引流管無任何不適和肝功能變化，可以逐漸退引流管后拔除。如果膽汁引流量每天大于150ml，持續(xù)72h 以上，影像學檢查肝內外膽管連續(xù)性完整，行鼻膽管引流，根據肝外膽管損傷程度（≤2cm 或>2cm）再次手術修補損傷膽管或行膽腸吻合術。

由于CIAC 病理生理不同于單純膽囊結石，增加了腹腔鏡膽囊切除的難度，創(chuàng)面剝離較大，膽囊切除后，常規(guī)用生理鹽水沖洗術野，干凈紗布敷料置于剝離的膽囊床上，觀察敷料有無膽汁沾染，Winslow 孔處放置腹腔引流管，以利于術后充分引流和早期發(fā)現膽漏。

3.3 膽管損傷膽管變異率為18%～39%，膽管變異引起膽管損傷發(fā)生率為 3%～6%[41]。膽囊管匯入位置異常發(fā)生率為14.72%，肝門區(qū)膽管分支匯入狀態(tài)異常發(fā)生率為17.97%，膽囊管匯入位置正常、肝門區(qū)膽管分支匯入狀態(tài)異常發(fā)生率為14.01%，膽囊管匯入位置異常和肝門區(qū)膽管分支匯入狀態(tài)異常并存發(fā)生率為3.96%[42]。膽囊三角解剖變異膽管損傷發(fā)生率為 4.36%，無變異時膽管損傷發(fā)生率為0.25%，膽囊管長度≤10mm 膽管損傷發(fā)生率為1.22%，膽囊管長度>10mm 膽管損傷發(fā)生率為 0.31%，提示膽囊三角解剖異常、膽囊管長度較短均是導致 LC 發(fā)生膽管損傷的獨立危險因素[43]。另外膽囊壁厚度與局部炎癥程度具有相關性，膽囊壁厚度>4mm 術中發(fā)生膽管損傷可能性增加[44]。T?rnqvist 等[45]研究表明急性期膽囊炎患者行LC膽管損傷發(fā)生率是非急性期膽囊炎患者的2 倍。LC 膽管損傷發(fā)生率明顯高于OC，是OC 的2～4倍[46]。LC 膽管損傷發(fā)生率為0.08%～0.5%，多發(fā)生于膽囊管、右肝管、膽總管[40，47]。

結石梗阻部位距離膽總管越短、膽囊周圍炎癥范圍越大，反復炎癥發(fā)作致膽囊床慢性纖維化改變，局部粘連越明顯，隨著膽囊管分離距離的縮短，如果存在先天性膽管解剖變異導致手術難度增大，膽管損傷發(fā)生率越高，因此對于結石嵌頓牢固無法擠入膽囊內或膽囊三角區(qū)局部解剖結構（膽囊管、肝總管和膽總管）不清，宜行膽囊壺腹近膽囊頸管處切開取石，解除結石壓迫，然后再游離膽囊管，距膽總管距離>0.5cm 用鈦夾關閉膽囊管，如果距離≤0.5cm 離斷膽囊頸管后用絲線縫扎閉合膽囊頸管，減少對鄰近膽管的損傷[37]。術前行MRCP 檢查，了解結石嵌頓后膽囊三角區(qū)膽囊管與肝總管和膽總管關系，MRCP 診斷膽管變異的敏感度、準確度、特異性分別為83%、86%、90%，對于術中膽囊三角區(qū)解剖具有重要的參考價值[48]。術中膽囊張力大無法夾持或三角區(qū)無法顯露解剖，于膽囊底部穿刺膽囊吸出膽汁減壓，以顯露壺腹部三角區(qū)，40%～60%膽管損傷可在術中診斷，若術中膽管系統(tǒng)解剖不清或懷疑膽管損傷，術中膽管造影或吲哚菁綠熒光膽道造影有助于及時了解肝內外膽管系統(tǒng)，識別有無膽管損傷發(fā)生[49]。術中應用膽管造影或熒光顯像實時導航能夠清晰顯示解剖變異，指導膽囊三角區(qū)解剖，選擇合適能量器械進行仔細分離，避免醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。

肝總管及膽總管損傷需堅持早發(fā)現、早治療的原則，如果術中發(fā)現膽管損傷盡量一次性修復：①膽管裂傷<3mm 或部分管壁切除，用可吸收線直接縫合、修補；②膽管較大裂傷或橫斷傷，膽管壁缺損長度<2cm，首選膽管斷端行端端吻合，并放置內支撐管或 T 管6 個月以上；③膽管損傷范圍大、缺損長度>2cm、對端吻合張力大或組織缺血嚴重等情況下，應施行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術，放置內支撐管或T 管6 個月以上。如果肝外膽管橫斷損傷并結扎，術中未發(fā)現，術后出現梗阻性黃疸，盡量在3 周后手術，以便被動擴張的膽管行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術，并放置內支撐管或T 管6 個月以上。對于肝外膽管損傷導致膽管狹窄，術后反復發(fā)作膽管炎，合并黃疸，需要再次手術解除膽管狹窄，取出狹窄上方可能存在的結石，將近端擴張的膽管與空腸行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術[50]。

因此LC 治療CIAC 要重視完善必要的術前影像學檢查（MRI、MRCP 等），只有充分了解膽囊管與肝總管、膽總管關系，肝內外膽管分布有無變異，結石大小、數目、嵌頓部位，制定合理的手術方案，術中仔細分離解剖，才能減少術中膽管損傷發(fā)生。

3.4 膽瘺膽囊結石嵌頓于膽囊頸管壓迫或纖維化形成狹窄的膽管，引起膽管梗阻或缺血壞死致膽囊膽管瘺，需要處理狹窄或瘺孔，恢復膽道通路和膽汁排出，如果瘺口小于膽總管1/3 周徑，膽囊切除后用5/0 可吸收縫線間斷縫合管壁缺損，膽總管內置T 管支撐，T 管不從縫合處引出，保留3～6 個月，防止瘺口修補處狹窄；如果膽管缺損大于膽總管1/3 周徑，而小于2/3 周徑，切除膽囊時保留部分膽囊壁，利用膽囊壁修補瘺口；而對于瘺口大于膽總管2/3 周徑，無法恢復膽管連續(xù)性，宜行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術。合并膽管狹窄時應全部切開狹窄至瘺口，如果膽管狹窄段不超過2cm，修整后放置T 管引流，如果狹窄段超過2cm 無法整形修復，需要行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術[51]。

膽囊消化道瘺發(fā)生率為2%左右[52]，膽囊十二指腸瘺最常見（77%～90%），其次為膽囊結腸瘺（8%～26.5%）、膽囊胃瘺（2%）[53]。膽囊消化道瘺難以自愈，需要手術治療，對于膽囊十二指腸瘺，若瘺口小于腸管1/2 周徑，可直接行瘺口修補縫合，放置腹腔引流管引流，若瘺口超過腸管1/2 周徑，單純間斷縫合易致術后十二指腸狹窄，可選擇遠端胃切除胃腸畢Ⅱ式吻合術或胃空腸Roux-en-Y 吻合術等[54]。對于膽囊結腸瘺，結腸瘺口周圍血運良好，且結腸空虛無明顯內容物時，可行結腸瘺口全層間斷縫合及漿肌層包埋，吻合口附近放置腹腔引流管；如果結腸內容物較多，在修補結腸瘺口后，行回腸造瘺術。膽囊胃瘺時，切除瘺口胃壁組織，全層間斷縫合及漿肌層包埋，吻合口附近放置腹腔引流管，伴有幽門梗阻者需要行胃空腸吻合術。

3.5 其他臟器損傷由于結石嵌頓引起膽囊壺腹或頸部炎性反應，導致膽囊三角區(qū)和鄰近臟器嚴重粘連，局部解剖結構不清，甚至出現“胼胝樣”改變，無論OC 或LC 均帶來極大困難，術中強行分離粘連或能量器械熱灼傷等均易引起鄰近臟器損傷，如肝、十二指腸、胃、結腸等，因此術中需細致操作，認真辨別局部解剖結構，避免血泊中操作或粗暴分離粘連，膽囊與鄰近胃腸等臟器粘連嚴重無法分離時，切忌粗暴強行分離，可以采用膽囊次全切除。術中實時吲哚青綠熒光顯像導航，不僅能夠清晰顯示膽囊三角區(qū)膽管解剖結構及與鄰近臟器關系，減少手術時間[（52.56±6.34）min vs（68.13±8.40）min]和出血量[（13.84±11.01）ml vs（25.72±12.46）ml]，而且減少膽管和鄰近臟器損傷的發(fā)生[55]。LC 術中一旦發(fā)現肝臟、胃腸道等臟器損傷腔鏡下難以處理，應及時中轉開腹，以免給患者帶來嚴重后果。術后Winslow 孔附近放置引流管，可減少腹腔積液和感染發(fā)生，及時發(fā)現有無膽漏、膽瘺、出血等并發(fā)癥，術后留置24～72h，當炎癥指標正常，引流液清亮，每天引流量小于20ml 時可以拔管。

4 小結與展望

隨著腹腔鏡器械的發(fā)展、腔鏡技術的進步和臨床實踐的積累，CIAC 已經不是LC 治療的禁忌證，但由于結石嵌頓導致膽囊壓力增加、炎癥反應明顯，甚至出現膽囊壞疽、穿孔，臨床癥狀嚴重，易出現感染性中毒或休克表現，需要及時處理，必須依據患者具體情況，結合醫(yī)療技術水平，快速制定個體化的治療方案，切除膽囊或解除膽囊壓力，加強抗感染和全身支持治療，是提高CIAC 患者療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵。