楊遠旺 胡俊 雷軍 岑志聰

非創(chuàng)傷性急腹癥（Non-traumatic acute abdomen，NTAA）為急診科常見病癥，主要表現(xiàn)為急進性腹痛、伴隨頭暈、惡心嘔吐、冷汗、四肢蒼白、血壓下降甚至休克等全身性癥狀或體征，其發(fā)病急，病情重，如治療不及時或誤診、漏診可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。既往觀點認為在急腹癥診斷明確之前不宜行鎮(zhèn)痛治療，但隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的研究證實，早期使用鎮(zhèn)痛藥物可有效緩解患者疼痛，且不影響疾病的體征，可增加患者依從性及順應(yīng)性，改善患者就醫(yī)體驗，提高滿意度。本研究探討NTAA 早期鎮(zhèn)痛策略，應(yīng)用鹽酸罌粟堿及曲馬多注射液于早期鎮(zhèn)痛，觀察患者治療后疼痛緩解程度、鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況、診斷準確率等，為臨床上該類患者提供良好的診治策略。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院急診科于2021 年6 月1日～2022 年6 月1 日 就 診 的NTAA 患 者150 例，所有患者均經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會的審核批準，并簽署知情同意書，對患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)用藥方法不同分為觀察組和對照組，每組75 例。觀察組男46 例，女29 例，平均年齡（41.43±5.41）歲；對照組男41 例，女34 例，平均年齡（43.21±5.46）歲。

1.2 納入及排除標準納入標準：①年齡>18 歲，且臨床資料完整；②均為48h 內(nèi)腹痛急性發(fā)作，體格檢查伴有腹肌緊張，腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征；③無嚴重及重大疾病。

排除標準：①患者依從性及配合性差，未能積極配合治療，中途退出；②存在心肝肺腎等重大疾病及凝血功能障礙、伴有腹痛，而非創(chuàng)傷性急腹癥者，如創(chuàng)傷性腹痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、腹腔大出血、動脈栓塞、腹主動脈瘤及異位妊娠等；③過敏性體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；④病情加重導致意識不清或溝通困難不能準確行VAS 評分等。

1.3 方法對照組給予曲馬多注射液100mg（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20033336）肌肉注射，觀察組給予鹽酸罌粟堿注射液30mg（山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準字H20052331）及曲馬多注射液100mg 肌肉注射，用藥30min 后觀察患者疼痛緩解程度、鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況、診斷準確率等。

1.4 評價指標對入組患者觀察治療前后30min 疼痛緩解程度、不良反應(yīng)發(fā)生情況、鎮(zhèn)痛效果、診斷準確率等。

1.4.1 疼痛緩解程度 對入組患者治療前后進行VAS 評分，具體評分方法：在空白紙上畫一條長白直線，分成10 等份，每個數(shù)值表示不同疼痛程度，數(shù)值越大，表示疼痛越劇烈，由患者自行選擇評估疼痛程度，一般評定1～3 分為輕度疼痛，4～5 分為中度疼痛，6～7 分為重度疼痛，8～10 分為極重度疼痛，如腎絞痛，消化道穿孔等疼痛為劇烈疼痛，評定為8～10 分。

1.4.2 鎮(zhèn)痛效果 根據(jù)患者治療前后VAS 評分法比值計算：（治療前VAS 評分-治療后VAS 評分）/治療前VAS 評分×100%，如評分比值大于75%，表示臨床治愈，VAS 加權(quán)值50%～75%，顯示臨床顯效，VAS 加權(quán)值25%～50%，顯示臨床治療有效，VAS 加權(quán)值≤25%，顯示臨床治療無效，總有效率=治愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)/每組樣本總?cè)藬?shù)。

1.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 原發(fā)疾病伴隨的臨床不良反應(yīng)癥狀不統(tǒng)計在內(nèi)，觀察入組患者鎮(zhèn)痛后新出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生等情況，不良反應(yīng)一般包括惡心嘔吐、心悸、頭暈、嗜睡等。

1.4.4 診斷準確率 患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療后30min，在輔助檢查及化驗完成之前的診斷作為初步診斷，在使用鎮(zhèn)痛藥物后完善輔助檢查及化驗結(jié)果后的明確診斷，或?qū)⒊鲈涸\斷作為最后診斷，對比兩組診斷的準確符合率。

1.5 統(tǒng)計學方法本次觀察所得數(shù)據(jù)運用SPSS 21.0軟件進行分析。計量資料以表示，組內(nèi)對比采用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用%及例數(shù)描述，采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛緩解程度比較治療后30min，兩組VAS 評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組治療后30min VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組疼痛緩解程度比較（分，）

表1 兩組疼痛緩解程度比較（分，）

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較鎮(zhèn)痛30min 后，觀察組的疼痛緩解率為94.67%，顯著高于對照組的76.00%，差異有統(tǒng)計學意義（H=12.49，P=0.004），見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[n（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較對照組治療后總不良反應(yīng)發(fā)生率為36.00%，觀察組為25.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組診斷準確率比較觀察組診斷準確率為90.67%，對照組為84.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.456，P=0.029），見表4。

表4 兩組診斷準確率比較（%）

3 討論

NTAA 是指腹腔內(nèi)、腹壁、胸部或全身性疾病引起的以急進性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱，可伴隨全身癥狀或體征，一般發(fā)病時間短于1周，病情較復雜，臨床上誤診、漏診率高，隨著病情進展，可能需要手術(shù)等緊急治療[2]，急性腹痛是一種急診常見的臨床癥狀，也是急診科常見急癥，研究顯示，急診科接診及收治患者中5%～10%以急性腹痛為主要主訴，此類患者死亡率為1.4%～2.3%[3]。其常見病因包括消化系統(tǒng)疾病，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)結(jié)石及梗阻等、消化道穿孔、腸梗阻、嵌頓疝等，泌尿系統(tǒng)疾病如結(jié)石、泌尿系梗阻等，女性生殖系統(tǒng)疾病如宮外孕、盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等。除上述常見病因外，近些年因血管性疾病導致的NTAA 明顯增多，如肺栓塞、腸系膜動脈缺血壞死、主動脈夾層破裂等[4]。腹痛患者病情復雜、變化快，明確診斷較為困難，需要臨床醫(yī)生有豐富的處置經(jīng)驗，良好的專業(yè)知識和溝通技巧等，同時，必要的輔助檢查手段和儀器設(shè)備也是不可缺少的。

疼痛是機體自身的一種反射性條件刺激反應(yīng)，美國疼痛協(xié)會認為疼痛是人體第五大生命體征[5]。急性腹痛發(fā)作時會伴有心血管、代謝、內(nèi)分泌以及免疫功能異常改變，患者出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁以及恐懼等情緒波動，甚至產(chǎn)生極度痛苦感和無助感，以及家屬出現(xiàn)恐慌等?？梢鸹颊咝穆试隹臁⒀獕荷?、心動過速和心律失常，嚴重時甚至誘發(fā)心肌梗死，對心功能不全患者甚至可能引起心力衰竭等，腹痛發(fā)作時會導致機體免疫力下降[6]，嚴重時可引起全身微循環(huán)障礙，甚至引起痛性休克等[7]，此類患者往往起病急，疼痛程度重，及時鎮(zhèn)痛的需求強烈。因此，及時快速地進行鎮(zhèn)痛治療就顯得尤為迫切[8]。

傳統(tǒng)觀點認為NTAA 患者明確診斷前鎮(zhèn)痛治療可能導致誤診、漏診等可能[9]。早在100 年前的1921 年，Cope 在由他主編的《Early Diagnosis of the Acute Abdomen》一書中首先提出急腹癥患者不能給予早期鎮(zhèn)痛的觀點，但此觀點的提出沒有明確的循證醫(yī)學證據(jù)支持。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究表明，腹痛患者明確診斷前的鎮(zhèn)痛治療可明顯減輕疼痛癥狀，但腹部體征并未改變，對后續(xù)檢查及治療未見明顯影響[10]。2015 年，日本腹部急救醫(yī)學學會等在其出版的《急腹癥管理指南》中提出盡早鎮(zhèn)痛的觀點[11]，在北京大學醫(yī)學部急診醫(yī)學學系組織編寫的《成人非創(chuàng)傷性急腹癥早期鎮(zhèn)痛專家共識2021 版》[12]中也明確指出早期鎮(zhèn)痛的觀念。

對于急腹癥的處理，以前的觀點認為需明確診斷后再行治療，在診斷明確之前不能行鎮(zhèn)痛治療，從而導致患者就診時需承受疼痛對身心的巨大傷害[13]，隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的觀念認為，應(yīng)該及時解除患者疼痛，維持生命體征穩(wěn)定[14]。早期鎮(zhèn)痛治療，患者可有效緩解疼痛癥狀，但壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征并沒有減輕，后續(xù)的輔助檢查及化驗結(jié)果也不受影響，疾病診斷準確性并沒有減輕，甚至還有一定程度的提高[15]。

NTAA 早期鎮(zhèn)痛常用鎮(zhèn)痛劑包括對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、曲馬多、阿片類藥物等。鎮(zhèn)痛藥物常用用法為口服、肌注、靜脈注射或直腸給藥等，因約1/3 的患者可能需手術(shù)治療，術(shù)前需禁食水，所以臨床上最常見鎮(zhèn)痛使用方法為肌肉注射，鹽酸罌粟堿注射液為無成癮性的鴉片類生物堿類型藥，主要成分是罌粟堿。罌粟堿是目前自然界中存在的一種重要的芐基異喹啉類生物堿，藥理作用介于嗎啡和可待因之間，它的作用可能與抑制環(huán)核苷酸、磷酸二酯酶等有關(guān)[16]，可直接松弛內(nèi)臟和血管等平滑肌，抑制平滑肌痙攣，本品主要在肝臟內(nèi)代謝為4-羥基罌粟堿葡萄糖醛酸鹽，一般以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)腎臟排泄，無明顯毒副作用。曲馬多注射液可直接作用于神經(jīng)中樞進行鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果好，對于嚴重疼痛患者，可與其他類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用，產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。本研究應(yīng)用鹽酸罌粟堿及曲馬多注射液聯(lián)合用于早期NTAA 患者早期鎮(zhèn)痛可以有效緩解疼痛，減輕患者痛苦和焦慮等情緒。但需警惕的是鎮(zhèn)痛不是治療的全部，疼痛緩解后需進一步查明病因并采取針對性治療，密切隨訪，避免原發(fā)病的漏診、漏治。

總之，早期鎮(zhèn)痛治療可應(yīng)用于NTAA 患者，其可以有效鎮(zhèn)痛，提高患者依從性及滿意度，改善就醫(yī)體驗，提高診斷準確率。而聯(lián)合應(yīng)用鹽酸罌粟堿及曲馬多注射液可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛作用，可以有效緩解患者疼痛，減輕患者焦慮、恐懼等情緒，增加對待醫(yī)生信任度，減少醫(yī)患矛盾，產(chǎn)生良好的社會效應(yīng)和經(jīng)濟效應(yīng)，值得推廣。