潘宏彬 羅秀鋒 曾蓮 張紅雨

心源性猝死多發(fā)于冠心病患者，是冠心病患者不良預(yù)后甚至死亡的重要原因，其主要誘因之一是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）誘發(fā)的惡性心律失常[1]；惡性心律失常發(fā)生的重要機制則來自2 相折返導(dǎo)致的復(fù)極離散度變化，而復(fù)極離散度變化的監(jiān)控則可從心電圖的Tp-e 間期直接表現(xiàn)出來，因此QT 間期變異性（QT interval variability，QTV）監(jiān)測被應(yīng)用于臨床STEMI 患者監(jiān)控重要指標(biāo)。已有研究表明，Tp-e 間期對評估患者惡性心律失常有重要價值[2]；QT 間期（QT interval，QTc）代表心室除極、復(fù)極的全過程，是反映心室電活動的重要指標(biāo)，其與患者心率緊密相關(guān)，心率增快時QTc 縮短，心率減慢時QTc 延長；QTc 延長對惡性心律失常具有顯著影響的報道較多，但QTc 縮短與惡性心律失常及STEMI患者預(yù)后是否有關(guān)則鮮見報道[3，4]。心率變異性（Heart rate variability，HRV）是臨床簡便、無創(chuàng)的判斷自主神經(jīng)的定量指標(biāo)，已有研究表明，心臟自主神經(jīng)失衡與惡性心律失常有一定關(guān)聯(lián)，即迷走神經(jīng)對心臟控制力下降、交感神經(jīng)對心臟控制占優(yōu)，可導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定，增加惡性心律失常甚至猝死發(fā)生幾率[5]。本研究從STEMI 不良預(yù)后機制著手，收集90 例STEMI 患者，探究Tp-e、QTc 及HRV 對STEMI 預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院于2019 年10 月～2021 年6 月收治的90 例STEMI 患者作為研究對象，其中男49例，女41例，年齡33～73歲，平均（59.39±8.11）歲，其中前壁/高側(cè)壁梗死50 例，后壁/下壁梗死40 例，按室性心律失常分級量表分級序數(shù)≥3 則為室性心律失常，共43 例。排除其他性質(zhì)類心臟?。ㄈ缧陌昴げ?、高血壓性心臟病等）、電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙患者?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺芯空鞯冕t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會授權(quán)。

1.2 方法采用心電圖機（日本光電ECG，1350P）12 導(dǎo)聯(lián)同步連續(xù)記錄所有患者術(shù)前24h 心電圖變化。以配套軟件收集所有心電圖數(shù)據(jù)信息，并糾正、排除處理無法識別的QRS-T 及偽差干擾波，記錄患者HRV 各指標(biāo)，包括時域分析指標(biāo):正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰RR 間期差值的均方根（RMSSD）、連續(xù)5min 正常RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值（SDNNIndex）；頻域分析指標(biāo): 總頻譜成分（Total frequency，TF）、低頻成分（Low frequency，LF）、高頻成分（High frequency，HF）。并計算QT 離散度，主要記錄QTc、Tp-e 值，并計算Tp-e/QT 比值。所有患者均行介入治療，術(shù)后給予對癥藥物治療，出院后隨訪1 年（患者死亡則終止隨訪）。

1.3 評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)①收集并比較患者HRV 指標(biāo)（SDNN、RMSSD、SDNNIndex、TF、LF、HF），QT離散度指標(biāo)（Tp-e、QTc、Tp-e/QT 比值）；②收集患者術(shù)后主要心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）、死亡發(fā)生情況；③比較QTc 縮短、QTc 正常、QTc 延長患者的梗死部位、室性心律失常、MACE 及死亡分布情況，其中QTc <330ms 則為QTc 縮短，QTc>450ms 則為QTc 延長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析本研究所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析均由SPSS 20.0 及Medcalc 完成，各指標(biāo)數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用t檢驗；QTc縮短、QTc 正常、QTc 延長等分布情況以百分比（%）表示，使用卡方檢驗；QTc、Tp-e/QT 比值對MACE、患者死亡的評估采用ROC 曲線分析；P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者HRV 各指標(biāo)及QT 變異性各指標(biāo)比較90例患者中，前壁/高側(cè)壁梗死組與后壁/下壁梗死組相比、室性心率失常組與非室性心率失常組相比、MACE 組與非MACE 組相比、死亡組與生存組相比：SDNN、RMSSD、SDNNIndex、TF、LF、HF、QTc 均顯著低（P<0.05）；Tp-e、Tp-e/QT 均顯著高（P<0.05）。見表1、2。

表1 HRV 各指標(biāo)比較（）

表1 HRV 各指標(biāo)比較（）

表2 QT 離散度各指標(biāo)比較（）

表2 QT 離散度各指標(biāo)比較（）

2.2 不同QTc 間期的STEMI 患者梗死部位及預(yù)后比較QTc 縮短組、QTc 正常組、QTc 延長組的梗死部位、室性心律失常及MACE 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；QTc 縮短組、QTc 延長組的死亡率顯著高于QTc 正常組（P<0.05）；QTc 縮短組的室性心律失常發(fā)生率顯著高于QTc 正常組、QTc 延長組（P<0.05）。見表3。

表3 不同QTc 間期的STEMI 患者梗死部位及預(yù)后比較[n（%）]

2.3 QTc、Tp-e/QT 比值評估MACE、死亡的ROC曲線分析QTc 預(yù)測患者發(fā)生MACE 的AUC 為0.758，95%CI為0.656～0.842，其對應(yīng)的最佳臨界值為390.14ms，對應(yīng)的敏感性與特異性分別為73.0%、88.7%；Tp-e/QT 比值預(yù)測患者發(fā)生MACE的AUC 為0.807，95%CI為0.711～0.883，其對應(yīng)的最佳臨界值為0.26，對應(yīng)的敏感性與特異性分別為75.7%、90.6%。見圖1。QTc 預(yù)測患者死亡的AUC為0.660，95%CI為0.552～0.756，其對應(yīng)的最佳臨界值為376.71ms，對應(yīng)的敏感性與特異性分別為69.0%、86.9%；Tp-e/QT 比值預(yù)測患者死亡的AUC為0.730，95%CI為0.626～0.819，其對應(yīng)的最佳臨界值為0.28，對應(yīng)的敏感性與特異性分別為69.0%、86.9%。見圖2。

圖1 QTc、Tp-e/QT 比值評估STEMI 患者MACE 的ROC 曲線

圖2 QTc、Tp-e/QT 比值評估STEMI 患者死亡的ROC 曲線

3 討論

STEMI 發(fā)病急、危害大，即使患者在治療恢復(fù)期仍存在較高比例惡性心律失常導(dǎo)致的不良預(yù)后，臨床通過STEMI 患者24h 心電圖監(jiān)測來評估患者心電圖變化。HRV 與QTV 是動態(tài)心電圖中的兩項重要定量指標(biāo)，前者通過定量分析患者自主神經(jīng)來評估心肌電穩(wěn)定性，后者通過定量分析患者心室除極、復(fù)極的變化來評估心室電活動的穩(wěn)定。兩者異常均會導(dǎo)致STEMI 患者出現(xiàn)惡性心律失常、猝死等不良后果[6，7]。

本研究90 例STEMI 患者中，前壁/高側(cè)壁梗死組與后壁/下壁梗死組相比、室性心率失常組與非室性心率失常組相比、MACE 組與非MACE 組相比、死亡組與生存組相比，心率變異性各單項指標(biāo)均顯著低（P<0.05），提示HRV 降低會導(dǎo)致STEMI患者不良預(yù)后，與桑城等[8]研究結(jié)果基本一致。其中，HRV 各指標(biāo)降低會使心臟的迷走神經(jīng)控制力減弱及交感神經(jīng)控制力增強，導(dǎo)致患者靜息心率增高，惡性心律失常、腦卒中甚至死亡等風(fēng)險大大增高。另外本研究前壁/高側(cè)壁梗死組與后壁/下壁梗死組相比、室性心率失常組與非室性心率失常組相比、MACE 組與非MACE 組相比、死亡組與生存組相比：QTc 顯著低，Tp-e、Tp-e/QT 比值均顯著高（P<0.05）；QTV 各指標(biāo)中Tp-e 是目前唯一可通過心電圖間接反映跨室壁復(fù)極離散度情況的指標(biāo)，可通過人體心臟跨室壁動作電位梯度來預(yù)測惡性心律失常，且其值增大與心源性猝死有關(guān)。QTc 則是體現(xiàn)了心肌細胞除極開始至最后復(fù)極細胞的復(fù)極全過程；因此，Tp-e/QT 比值則是相對穩(wěn)定、評估敏感度更高的QT 離散度指標(biāo)。既往研究認為，除了心內(nèi)膜下或心內(nèi)膜層動作電位細胞是影響QTc 變化的主要因素之外，心率變化與QTc 的變化有著密切關(guān)聯(lián)，尤其是心率減慢時導(dǎo)致的QTc 延長是臨床認可度高的導(dǎo)致惡性心律失常的重要原因[9，10]；但是STEMI 患者心率增快時導(dǎo)致的QTc 縮短與惡性心律失常及不良預(yù)后的關(guān)系則較少關(guān)注。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，QTc 縮短相對QTc 延長對惡性心律失常影響更大，且相對QTc 正常情況來說，其死亡率更高[11]。在鄧享平[12]研究中QTc 縮短患者中有63.7%心律失常患者，顯著高于QTc 延長及QTc正常患者的心率失?；颊弑壤?。本研究中，QTc縮短組的室性心律失常發(fā)生率為81.82%，顯著高于QTc 正常組、QTc 延長組患者，且死亡率與QTc延長患者相當(dāng)，均顯著高于QTc 正?；颊?，可見，QTc 縮短對于評估患者惡性心律失常及死亡率同樣具有重要價值。另一方面，為了探究QTc 縮短對于STEMI 患者發(fā)生MACE 及死亡的評估價值，本研究采用ROC 曲線納入所有患者QTc 指標(biāo)，并選用評估更穩(wěn)定的Tp-e/QT 比值作為參考，研究結(jié)果顯示，Tp-e/QT 比值評估STEMI 患者發(fā)生MACE 及死亡的最佳臨界值為0.26 與0.28，與賀文奇等[13]、張美婷等[14]研究結(jié)論相近，具有一定臨床參考性。而QTc評估STEMI 患者發(fā)生MACE 及死亡的最佳臨界值為390.14ms 與376.71ms，雖然未達到QTc 縮短標(biāo)準(zhǔn)<330ms，但可看出STEMI 患者死亡的QTc 標(biāo)準(zhǔn)臨界值要低于MACE。由于本研究中QTc 縮短患者僅占12.22%（11/90）、QTc 延長患者僅占18.89%（17/90），因此QTc 縮短對于評估STEMI 患者不良預(yù)后是否具有更高的臨床價值則需進一步探討。

綜上所述，HRV、QTc、Tp-e/QT 比值用于臨床STEMI 梗死部位、室性心律失常及預(yù)后評估具有一定參考意義，臨床可進一步探討QTc 縮短對于STEMI 患者預(yù)后的評估價值。