蔡 璐 陳公錦 王昌盛

·藥物研究·

艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于全髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的臨床分析

蔡 璐 陳公錦 王昌盛

浙江省紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院麻醉科，浙江紹興 312000

分析艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼在全髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛中的臨床效果。選取2020年3月至2021年3月于浙江省紹興第二醫(yī)院接受全髖關節(jié)置換術的患者86例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（=43）與觀察組（=43）。對照組予舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛，觀察組予艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛，觀察并記錄兩組患者術后各時間點視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、鎮(zhèn)靜評分、不良反應情況及術后髖關節(jié)功能恢復情況。①觀察組患者術后各時間點VAS均低于對照組（<0.05）；②觀察組患者術后各時間點鎮(zhèn)靜評分明顯低于對照組（<0.05）；③觀察組患者術后的不良反應發(fā)生率為11.63%，明顯低于對照組患者術后的不良反應發(fā)生率為27.91%，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）；④觀察組患者術后髖關節(jié)功能恢復總優(yōu)良率為93.02%，明顯高于對照組的74.42%，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能提高全髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，減少不良反應發(fā)生，有利于術后髖關節(jié)功能恢復。

艾司氯胺酮；舒芬太尼；全髖關節(jié)置換術；鎮(zhèn)痛

全髖關節(jié)置換術是治療髖關節(jié)疾?。ü晒穷^缺血性壞死、股骨頸骨折等）常用的手術方式，具有手術時間長、手術創(chuàng)傷大及術后恢復差等特點[1]。疼痛是全髖關節(jié)置換術后常見癥狀之一，劇烈的疼痛會延長患者的住院時間，不利于患者的預后，甚至可能引起患者出現(xiàn)血壓、血糖升高等并發(fā)癥，進而導致患者圍手術期病殘率及死亡率升高[2]。近年來，隨著麻醉技術的不斷發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛逐步發(fā)展成為術后鎮(zhèn)痛的一種趨勢，即將兩種或兩種以上不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用[3-5]，因此，本文旨在探討艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于全髖關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月于浙江省紹興第二醫(yī)院醫(yī)接受全髖關節(jié)置換術的患者86例。納入標準：①年齡18～65歲；②美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；③經(jīng)臨床診斷后確需全髖關節(jié)置換術治療者。排除標準：①合并心、腦、肺、腎等重要臟器嚴重疾病者；②長期酗酒史；③對本研究藥物過敏者；④有阿片類藥物濫用史或長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥者；⑤急慢性疼痛史；⑥拒絕本次研究者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組43例。對照組男27例，女16例，年齡37～65歲，平均（48.37±7.28）歲，體質量指數(shù)18～25kg/m2，平均（23.16±2.05）kg/m2，手術時間80～92min，平均（86.73±8.63）min，術中失血量200～260ml，平均（231.29±19.47）ml。手術原因：股骨頭缺血性壞死13例，股骨頸骨折16例，其他14例；觀察組男29例，女14例，年齡39～64歲，平均（49.03±7.42）歲，體質量指數(shù)18.5～26.0kg/m2，平均（23.57±2.16）kg/m2。手術時間82～95min，平均（86.84±8.73）min。術中失血量195～250ml，平均（228.39±18.84）ml。手術原因：股骨頭缺血性壞死12例，股骨頸骨折18例，其他13例，兩組患者在性別、年齡、體質量指數(shù)、手術時間、術中失血量及手術原因等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），具有可比性。見表1。所有患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書，本研究已通過浙江省紹興第二醫(yī)院醫(yī)倫理學委員會審批通過（倫理審批號：2022005）。

1.2 麻醉誘導及術后鎮(zhèn)痛

（1）麻醉誘導：所有患者麻醉前30min予0.5mg硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H12020382，1ml：0.5mg/支）肌肉注射，建立上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征，行麻醉誘導。枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準文號：國藥準字H20123297，1ml：50mg）1μg/kg＋注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869）0.2mg/kg＋丙泊酚注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123138，20ml∶0.2g）2mg/kg。術中使用丙泊酚4mg/（kg·h）靜脈維持麻醉，使用麻醉機控制呼吸。根據(jù)生命體征調節(jié)吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量，使平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）的波動幅度≤20%基礎值，必要時可應用血管活性藥物。

（2）術后鎮(zhèn)痛：術后立刻予靜脈鎮(zhèn)痛泵，對照組予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）2.5μg/kg＋鹽酸托烷司瓊注射液（太極集團四川太極制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20090020，5ml∶5mg）10ml＋0.9%氯化鈉注射液（中國大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20043271）100ml，背景劑量2ml/h，極限劑量13ml，時間15min；觀察組予枸櫞酸舒芬太尼注射液1.25μg/kg＋艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20193336，2ml∶0.1g）2mg/kg＋鹽酸托烷司瓊注射液10ml＋0.9%氯化鈉注射液100ml，背景劑量2ml/h，極限劑量13ml，時間15min。

1.3 觀察指標及評價標準

①視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分[6]：術后24、36、48、72h對患者進行VAS評分，在一張白紙上畫一條10cm的直線，標記0～10，0代表無痛感，10代表最難以忍受的劇痛，讓患者根據(jù)自己的痛感在直線上作相應標記。

②鎮(zhèn)靜評分[7]：術后24、36、48、72h采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表對患者進行評價，共1～6分，1分為煩躁不安，2分為安靜合作，3分為嗜睡，4分為睡眠狀態(tài)但可以喚醒，5分為睡眠狀態(tài)，對強烈刺激有反應，6分為深度睡眠。

③術后不良反應：包括呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈頭痛、煩躁、尿潴留及皮膚瘙癢。不良反應發(fā)生率=不良反應例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④髖關節(jié)功能[8]：采用Harris評分量表對髖關節(jié)功能進行評價，主要包括疼痛、日常活動、髖關節(jié)活動范圍。評分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

表1 兩組患者術后各時間點VAS比較（，分）

表2 兩組患者術后各時間點鎮(zhèn)靜評分比較（，分）

表3 兩組患者術后不良反應比較[n（%）]

表4 兩組患者術后髖關節(jié)功能恢復情況比較[n（%）]

2 結果

2.1 兩組患者術后各時間點VAS與鎮(zhèn)靜評分比較

觀察組患者術后24、36、48及72h VAS均低于對照組（<0.05），見表1。觀察組患者術后24、36、48及72h鎮(zhèn)靜評分分別明顯低于對照組（<0.05），見表2。

2.2 術后不良反應比較

觀察組不良反應發(fā)生率為11.63%，對照組不良反應發(fā)生率27.91%，觀察組明顯少于對照組（2=3.59，<0.05），見表3。

2.3 術后髖關節(jié)功能恢復情況比較

觀察組患者術后髖關節(jié)功能恢復總優(yōu)良率為93.02%，明顯高于對照組的總優(yōu)良率74.42%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.46，=0.016），見表4。

3 討論

術后疼痛及其引起的相關并發(fā)癥會影響患者術后恢復，因此對患者實施安全有效的術后鎮(zhèn)痛十分必要[9,10]。阿片類藥物是術后首選鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果較好，但術后常出現(xiàn)如惡心嘔吐、頭暈頭痛、心率過緩等不良反應[11]。近年來，將不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用發(fā)展形成的多模式鎮(zhèn)痛逐步成為術后鎮(zhèn)痛的發(fā)展方向。與單純阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，多模式鎮(zhèn)痛在提高鎮(zhèn)痛效果的基礎上，還有利于降低不良反應發(fā)生率，減少藥物使用，對于術后鎮(zhèn)痛具有指導性意義[12]。

舒芬太尼是一種常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，能高選擇性作用于μ1阿片受體[13]，鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的1000倍[14]。舒芬太尼具有較強的脂溶性，可以快速穿過細胞膜及血-腦脊液屏障，在中樞內(nèi)達到有效的藥物濃度，進而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛的作用[15]。艾司氯胺酮是一種新型的抗抑郁藥物，是外消旋氯胺酮的S對映異構體，具有麻醉、鎮(zhèn)痛及擬交感神經(jīng)特性，對患者心肺功能抑制程度較輕，能讓患者維持自主呼吸及氣道反射[16]。研究證明，該藥物可以持續(xù)阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體，進而減少中央敏感化過程的發(fā)生，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性在疼痛產(chǎn)生中發(fā)揮了重要作用[17]。

全髖關節(jié)置換術是外科手術中一種較大的關節(jié)重建手術，對患者髖關節(jié)周圍組織創(chuàng)傷大，影響患者術后早期功能鍛煉，不利于術后康復。同時，劇烈的疼痛可能導致患者副交感神經(jīng)興奮，血壓下降，心率減緩，嚴重時甚至引發(fā)休克，因此有效的術后鎮(zhèn)痛方案對全髖關節(jié)置換術患者的恢復具有重要作用。本研究采用艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛與單純舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛相比較的方案，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后各時間點的VAS均明顯低于對照組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于舒芬太尼單用；且觀察組患者的鎮(zhèn)靜評分明顯低于對照組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼具有更好的鎮(zhèn)靜效果；且觀察組患者術后的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，可能與觀察組由于聯(lián)合藥物使用而降低舒芬太尼使用量有關；比較兩組患者的術后髖關節(jié)功能恢復情況，觀察組患者的術后髖關節(jié)恢復效果明顯優(yōu)于對照組，考慮可能與觀察組患者術后鎮(zhèn)痛效果更好，患者可以更早進行術后功能鍛煉相關。

綜上，艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能提高全髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，減少不良反應發(fā)生，有利于術后髖關節(jié)功能恢復。

[1] 侯寶君, 任麗艷. 依他佐辛聯(lián)合舒芬太尼對全髖關節(jié)置換患者術后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J]. 臨床合理用藥, 2020, 13(8): 86–87.

[2] 歐銀強, 謝國強, 何永消. 氟比洛芬酯復合局部浸潤麻醉用于老年全髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛觀察[J]. 實用醫(yī)技雜志, 2018, 25(6): 620–622.

[3] Zhou ZJ, Tang J, Li WH, et al. Preoperative intravenous flurbiprofen reduces postoperative pain and inflammatory cytokines in elderly patients after hip arthroplasty[J]. Exp Ther Med, 2019, 17(1): 354–358．

[4] 薛延召. 納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年全髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果分析[J]. 河南外科學雜志, 2019, 25(1): 137–139.

[5] Schiller TD. Bio Medtrix total hip replacement systems: An overview[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2017, 47(4): 899–916．

[6] Mei B, Meng G, Xu G, et al. Intraoperative sedation with dexmedetomidine is superior to propofol for elderly patients undergoing hip arthroplasty: A prospective randomized controlled study[J]. Clin J Pain, 2018, 34(9): 811–817.

[7] Wick EC, Grant MC, Wu CL. Postoperative multimodal analgesia pain management with nonopioid analgesics and techniques: A review[J]. JAMA Surg, 2017, 152(7): 691–697．

[8] Coburn M, Sanders RD, Maze M, et al. The hip fracture surgery in elderly patients（HIPELD） study to evaluate Xenon an-aesthesia for the prevention of postoperative delirium: A multi-centre, randomized clinical trial[J].Br J Anaesth, 2018, 120(1): 127–137.

[9] Meermans G, Konan S, Das R, et al．The direct anterior approachin total hip arthroplasty: A systematic review of the literature[J]. Bone Joint J, 2017, 99(6): 732–740．

[10] 王鳳梅, 余云國, 李蔓. 納布啡與舒芬太尼用于老年全髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J]. 中國藥物經(jīng)濟學, 2018, 13(1): 79–81.

[11] Darrith B, Courtney PM, Della Valle CJ. Outcomes of dual mobility components in total hip arthroplasty: A systematic review of the literature[J]. Bone Joint J, 2018, 100(1): 11–19．

[12] 賴衛(wèi)東. 全髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中應用納布啡與舒芬太尼的效果[J]. 實用中西醫(yī)結合臨床, 2019, 19(11): 83–84.

[13] 鄭麗花, 楊淑芬, 蘭允平, 等. 舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因用于瘢痕子宮與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學, 2021, 23(2): 279–281.

[14] Cho MR, Jun CM, Choi WK. Preoperative temporary discontinuation of aspirin medication does not increase the allogeneic transfusion rate and blood loss in primary total hip arthroplasty[J]. Hip Pelvis, 2019, 31(2): 82–86.

[15] 朱聯(lián)周. 納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年單側全髖關節(jié)置換術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果[J]. 臨床骨科雜志, 2020, 23(2): 213–216.

[16] 萬玉文, 曹凱. 右美托咪定復合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對老年髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果、關節(jié)功能恢復及不良反應的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2019, 21(4): 54–56.

[17] 汪飛燕, 張衛(wèi)花, 邵雪泉, 等. 羥考酮和帕瑞昔布鈉預防瑞芬太尼復合麻醉術后疼痛的效果觀察[J]. 浙江臨床醫(yī)學, 2019, 21(6): 812–814.

Clinical analysis of postoperative analgesia with S-ketamine and sufentanil after total hip arthroplasty

Department of Anesthesiology, General Hospital of Medical Community, Shaoxing Second Hospital, Zhejiang, Shaoxing 312000, China

To investigate the clinical effect of S-ketamine combined with sufentanil in postoperative analgesia after total hip arthroplasty.A total of 86 patients with total hip arthroplasty from March 2020 to March 2021 were selected and randomly divided into control group (=43) and observation group (=43).The control group was given sufentanil, and the observation group was given S-ketamine combined with sufentanil. The visual analysis scale (VAS) score, sedation score, adverse reactions and hip joint function recovery of the two groups at each time point after surgery was observed and recorded.①The VAS score of the observation group at each time point was lower than that of the control group (<0.05) ; ②The sedation score of the observation group was significantly different from that of the control group at each time point after operation (<0.05) ; ③The incidence of adverse reactions was 11.63% in the observation group, was lower the control group was 27.91% , with significant difference (<0.05) ; ④The total excellent and good rate of hip joint function recovery in the observation group was 93.02%, which was higher than 74.42% in the control group, with significant difference (<0.05) .Patient controlled intravenous analgesia with S-ketamine and sufentanil can improve the effect of analgesia and sedation after total hip arthroplasty, reduce the incidence of adverse reactions, and contribute to the recovery of hip joint function after total hip arthroplasty.

S-ketamine; Sufentanil; Total hip arthroplasty; Analgesia

R614

A

1673–9701(2022)36–0071–04

浙江省自然科學基金（LQ22H090015）

蔡璐，電子郵箱：cailu345@163.com

（2022–08–03）

（2022–09–11）