顏巧巧

·論 著·

超聲VCI直徑對(duì)脊柱麻醉后低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值

顏巧巧

溫嶺市第四人民醫(yī)院麻醉科，浙江溫嶺 317502

探討超聲測(cè)量下腔靜脈（vena cava inferior，VCI）直徑對(duì)老年脊柱麻醉（spinal anaesthesia，SA）后低血壓（hypotension after spinal anesthesia，HASA）預(yù)測(cè)的價(jià)值。選擇2020年1月至2021年6月在溫嶺市第四人民醫(yī)院接受91例SA的髖/膝關(guān)節(jié)手術(shù)老年手術(shù)患者作為研究對(duì)象，觀察超聲測(cè)量呼吸末靜脈直徑（end-expiratory vena cava inferior，expVCId）與老年SA患者HASA的關(guān)系。91例SA患者中34例發(fā)生HASA，發(fā)生率為37.36%，其余為非HASA組。HASA組和非HASA組患者美國麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)、expVCId、正性肌力藥、血乳酸等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線顯示expVCId預(yù)測(cè)HASA的敏感度、特異性、cut-off、曲線下面積（area under curve，AUC）、95%分別為85.3%、64.9%、1.69mm、0.770和0.670～0.852。超聲測(cè)量下腔靜脈VCI對(duì)老年SA后HASA預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值。

脊柱麻醉；低血壓；下腔靜脈；血管直徑；超聲檢查

脊柱麻醉（spinal anaesthesia，SA）是下腹部、四肢手術(shù)的常用區(qū)域麻醉方式，其優(yōu)勢(shì)在于可提供術(shù)中充分的鎮(zhèn)痛和肌肉放松，允許患者早期活動(dòng)，靜脈血栓發(fā)生率低[1]，但存在發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[2]。低血壓是SA的常見并發(fā)癥，SA后交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致全身血管阻力和心輸出量降低，導(dǎo)致出現(xiàn)低血壓[3]。SA前或SA期間服用晶體和膠體溶液是預(yù)防SA后低血壓的常用方式，目前單一參數(shù)難以準(zhǔn)確顯示患者的血容量狀態(tài)，臨床常需要對(duì)中心靜脈壓、超聲心動(dòng)圖、橈動(dòng)脈脈壓等綜合分析進(jìn)行判定[4]。近年來，下腔靜脈（vena cava inferior，VCI）直徑已經(jīng)成為無創(chuàng)、簡便、快速評(píng)估體容量和液體反應(yīng)的替代方式，但用于SA后低血壓（hypotension after spinal anesthesia，HASA）的報(bào)道較少[5]。因此，本研究旨在探討超聲下呼吸末靜脈直徑（end-expiratory vena cava inferior，expVCId）與老年SA患者HASA的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年6月在溫嶺市第四人民醫(yī)院接受SA的髖/膝關(guān)節(jié)手術(shù)老年患者91例作為研究對(duì)象，其中男42例，女49例；年齡60～79歲，平均（70.13±5.47）歲；美國麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiology，ASA）≤Ⅱ級(jí)。手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)手術(shù)63例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲。②性別不限；③患者無SA禁忌證。④既往未接受過SA，由同一組麻醉醫(yī)師完成術(shù)中麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者；②存在SA禁忌證（如顱內(nèi)壓升高、穿刺部位感染、心功能嚴(yán)重不全等）者；③精神疾病及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。入選患者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書，經(jīng)溫嶺市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：Y201903007）。

1.2 研究方法

患者進(jìn)入手術(shù)室前記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、使用的藥物、手術(shù)方案等，術(shù)前用藥或水化預(yù)處理前予超聲檢查。采用MyLab超聲診斷系統(tǒng)，凸陣探頭2～5MHz，由具有10年超聲經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生測(cè)量呼吸末靜脈直徑（end-expiratory vena cava inferior，expVCId）。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。行橈動(dòng)脈插管并采集動(dòng)脈血?dú)猓颊咦藭r(shí)通過25G脊柱穿刺針采L3/4和L4/5椎間隙進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，注射12.5mg（2.5ml）0.5%的布比卡因，在第5、10、20、25、30min測(cè)量并記錄MAP。手術(shù)期間，根據(jù)術(shù)前基礎(chǔ)值，患者M(jìn)AP低于30%定義為低血壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HASA發(fā)生率及患者資料比較

91例患者中34例發(fā)生HASA，發(fā)生率為37.36%，為HASA 組，其余為非HASA組，兩組患者的ASA分級(jí)、expVCId、正性肌力藥、血乳酸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)類型、糖尿病、高血壓、術(shù)前液體量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表1。

表1 術(shù)前低血壓發(fā)生率及患者資料比較

2.2 expVCId與HASA的獨(dú)立相關(guān)性及預(yù)測(cè)價(jià)值

以術(shù)中監(jiān)測(cè)到HASA為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制expVCId預(yù)測(cè)HASA的ROC曲線，ROC曲線顯示expVCId預(yù)測(cè)HASA的敏感度、特異性、cut-off、AUC、95%分別為85.3%、64.9%、1.69mm、0.770和0.670～0.852，見圖1。進(jìn)一步分析顯示，expVCId≤1.69mm和expVCId>1.69mm患者HASA的發(fā)生率分別為59.18%（29/49）、11.90%（5/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=21.601，<0.001），見圖1。

3 討論

SA是目前臨床應(yīng)用廣泛、麻醉效果確切、并發(fā)癥相對(duì)較少的麻醉方法，但正如本研究前面所提到，SA可能導(dǎo)致低血壓等并發(fā)癥發(fā)生[6,7]。既往對(duì)接受SA老年人群的研究中，HASA的發(fā)生率為69%，使用抗高血壓藥物的老年人群中HASA發(fā)生更普遍[8,9]。本研究中未發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病等伴隨疾病不增加HASA的發(fā)生率，但ASA高的患者中觀察到HASA發(fā)生率增加。本研究中患者低血壓發(fā)生率為37.36%，低于上述研究，可能與不同研究中患者人群特征等相關(guān)。

圖1 expVCId預(yù)測(cè)HASA的ROC曲線

研究發(fā)現(xiàn)，SA誘導(dǎo)的交感神經(jīng)失神經(jīng)導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張和中心血容量的重新分布，可能導(dǎo)致靜脈回流到心臟的血液減少[10,11]。在確定血管內(nèi)容量狀態(tài)時(shí)，臨床上一般采用臨床評(píng)估、血?dú)鈪?shù)、尿量等進(jìn)行判定，但臨床評(píng)估、尿量隨訪在危重患者中存在偏差，中心靜脈導(dǎo)管檢測(cè)需要時(shí)間，且存在氣胸、血胸、感染等并發(fā)癥[12,13]。超聲測(cè)量VCI直徑是近年來的一種成像方法。張力[14]測(cè)量28例出血性休克和50名志愿者的VCI直徑、休克指數(shù)、收縮動(dòng)脈壓、舒張動(dòng)脈壓、休克指數(shù)等參數(shù)，結(jié)果顯示休克患者收縮動(dòng)脈壓、舒張動(dòng)脈壓、VCI直徑降低，休克指數(shù)升高，該研究認(rèn)為評(píng)估VCI直徑是評(píng)估危重患者血流動(dòng)力學(xué)和容積狀態(tài)的非侵入性有效方式。本研究中觀察了超聲對(duì)SA患者VCI直徑和cVCI預(yù)測(cè)HASA的價(jià)值，結(jié)果ROC顯示expVCId預(yù)測(cè)HASA的敏感度、特異性、cut-off、AUC、95%分別為85.3%、64.9%、1.69mm、0.770和0.670～0.852。既往一項(xiàng)包括115例ASA 1～2級(jí)矯形外科患者（患者年齡18～75歲）研究中，SA前用超聲測(cè)量VCI的橫行直徑，并根據(jù)直徑將患者分為<1.5cm、1.5～2cm和>2cm三組，本研究中觀察到20%（23/115）患者發(fā)生HASA，3組發(fā)生率分別為52%、34.8%和13%[11]。

既往一項(xiàng)對(duì)胸部和腹部鈍性損傷的薈萃分析[15]顯示，低血容量患者pH值降低，乳酸含量升高。本研究中HASA患者乳酸變化結(jié)果與上述結(jié)果一致，結(jié)果提示，HASA可能是低血容量導(dǎo)致。Ceruti等[16]采用隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究觀察160例SA手術(shù)患者，該研究將患者隨機(jī)分為兩組，即SA前接受超聲檢查和未接受超聲檢查的患者，該研究結(jié)果中超聲檢查指導(dǎo)的患者術(shù)前總液體量明顯升高，而血管活性藥物應(yīng)用量減少，說明在超聲測(cè)量VCI的指導(dǎo)下應(yīng)用液體可降低SA后低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。Ayyanagouda等[17]通過對(duì)80例SA下接受腹股溝疝和鞘膜積液手術(shù)的患者研究顯示，超聲測(cè)量VCI指導(dǎo)下液體應(yīng)用可降低血管升壓藥物應(yīng)用，提示SA前用超聲測(cè)量VCI直徑及相應(yīng)的液體療法可改善患者的血容量，降低HASA的發(fā)生率。

綜上所述，超聲測(cè)量下腔靜脈VC對(duì)老年脊柱麻醉后低血壓預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值。

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Predictive value of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter for hypotension after spinal anesthesia in elderly patients

Department of Anesthesiology, Fourth People's Hospital of Wenling City, Zhejiang, Winling 317502, China

To investigate the value of ultrasonic measurement of vena cava inferior(VCI) diameter in predicting hypotension (HASA) after spinal anesthesia (SA) in the elderly patients.A total of 91 elderly patients undergoing hip/knee joint surgery with SA in the Fourth People's Hospital of Wenling City from January 2020 to June 2021 were selected as the study subjects and the relationship between the ultrasonic measurement of the end expiratory vena cava inferior (expVCId) and HASA in elderly spinal anesthesia patients were observed.34 of 91 patients sufferred HASA, and the incidence rate was 37.36%, the others were non HASA group. There were significant differences between HASA group and non HASA group in terms of American Anesthesia Association classification, expVCId, positive inotropic agents, blood lactic acid, etc, the difference was significant (<0.05). Receiver operating curve (ROC) showed that the sensitivity, specificity, cut off, area under curve (AUC) and 95%of expVCId in predicting HASA were 85.3%, 64.9%, 1.69mm, 0.770 and 0.670-0.852, respectively.Ultrasonographic measurement of VCI in inferior vena cava has certain value in predicting hypotension after spinal anesthesia in the elderly patients.

Spinal anesthesia; Hypotension; Inferior vena cava; Vessel diameter; Ultrasonic examination

R658

A

1673-9701(2022)36-0049-03

（2022–08–11）

（2022–09–12）