鄭 鈺 鄭美芳 金 靜

輸卵管通暢性的評估，已成為女性不孕癥診療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。目前，腹腔鏡通染液試驗（1aparoscopy and dye test，CLP）被認為是輸卵管評估的金標準[1]，然而，由于此檢查方法有創(chuàng)、成本高和潛在的手術(shù)并發(fā)癥，不易被患者接受。輸卵管造影既可以評估輸卵管通暢情況又可以確定阻塞部位，具有重要的應(yīng)用價值[2]。臨床上廣泛應(yīng)用的輸卵管造影方法包括X 線子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）和經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影（transvaginal three-dimensional hysterosalpingocontrast sonography，TVS 3D-HyCoSy）等，本研究旨在探討二者對輸卵管通暢性評估的診斷價值并進行對比研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018 年1 月—2019 年4 月在杭州市桐廬縣第一人民醫(yī)院診斷為不孕癥患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為TVS 3D-HyCoSy 組和HSG 組，每組20 例，40 條輸卵管。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批件號：IRB-[2020]019 號），所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）臨床診斷為不孕癥患者；（2）既往未進行輸卵管檢查或治療；（3）造影前6 個月內(nèi)宮頸細胞學(xué)及3 個月內(nèi)宮頸細菌學(xué)檢查均正常；（4）患者自愿參加本研究。排除標準：（1）1年內(nèi)不孕史；（2）陰道有異常出血或陰道分泌物常規(guī)檢查異常；（3）無內(nèi)外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性或亞急性發(fā)作；（4）生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；（5）患者有精神意識障礙，不能配合檢查或不能耐受宮腔置管。

1.3操作方法 TVS 3D-HyCoSy 組：使用GE Voluson E8 超聲診斷儀，RIC5-9-D 經(jīng)陰道三維容積探頭，頻率5～9MHz。超聲造影劑為聲諾維（SonoVue）（Bracco，Italy），聲諾維造影劑六氟化硫凍干粉以0.9%氯化鈉溶液配制稀釋成20mL 混懸液。常規(guī)陰道超聲檢查子宮大小、內(nèi)膜厚度、宮腔形態(tài)、雙側(cè)卵巢的位置及活動度、雙側(cè)輸卵管有無異常、盆腔有無積液等。啟動超聲造影模式，調(diào)節(jié)3D 采集框及容積角度，確保輸卵管完整位于采集范圍。經(jīng)宮腔留置管緩慢均勻地注入造影劑10～20mL，觀察造影劑在子宮、輸卵管、盆腔及卵巢周圍區(qū)域的彌散情況，并存儲動態(tài)圖像。HSG 組：采用SIEMENS Angio-plus 血管造影機。通過宮腔留置管向?qū)m腔緩慢注入水溶性碘化造影劑碘海醇（通用電氣藥業(yè)上海有限公司）10mL，觀察子宮輪廓、輸卵管和盆腔彌散的圖像并相應(yīng)攝片。

1.4輸卵管通暢性評判 TVS 3D-HyCoSy 組判斷輸卵管通暢程度[3]：（1）輸卵管通暢：隨著宮腔擴張，造影劑強回聲迅速流向兩側(cè)宮角和輸卵管，子宮旁和卵巢周圍可見造影劑，子宮直腸窩積液迅速增多。（2）輸卵管通而不暢：注入造影劑時有阻力感，造影劑緩慢流向輸卵管，在輸卵管傘端見少量超聲造影劑氣泡溢出，卵巢周圍環(huán)狀強回聲較弱，子宮直腸窩積液逐漸增多。（3）輸卵管阻塞：注入造影劑時阻力感較大，額外加壓后，造影劑有反流，造影劑在宮腔內(nèi)形成渦流，輸卵管及卵巢周圍不顯影，子宮直腸窩無積液。

HSG 組評判方法[4]：（1）輸卵管通暢：碘化油注入宮腔無阻力，子宮及雙側(cè)輸卵管快速顯影，彌散盆腔。（2）輸卵管通而不暢：雙側(cè)輸卵管部分顯影，盆腔見部分造影劑彌散。（3）輸卵管阻塞：碘化油注入阻力較大，需額外加壓，輸卵管不顯影或近端顯影，無腹腔內(nèi)彌散。

以CLP 作為輸卵管評估的金標準[1]，兩組患者均在檢查完成后3～7 天實施CLP。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分率）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不孕癥患者一般資料比較 TVS 3D-Hy-CoSy 組20 例，年齡27～42（32.43±5.58）歲，不孕時間1.2～4.5（2.17±1.79）年。HSG 組20 例，年齡24～43（33.27±4.79）歲，不孕時間1～5（2.26±1.55）年。兩組患者年齡、不孕時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組不孕癥患者輸卵管造影結(jié)果 TVS 3DHyCoSy 組輸卵管通暢率17.5%（7/40），輸卵管通而不暢率是35.0%（14/40），輸卵管阻塞率47.5%（19/40），以CLP 為金標準準確性90%，誤診4 條；HSG 組輸卵管通暢率25.0%（10/40），輸卵管通而不暢率32.5%（13/40），輸卵管阻塞率42.5%（17/40），以腹腔鏡通染液實驗為金標準準確性70%，誤診12 條，見表1。

表1 兩組患者的輸卵管造影結(jié)果

3 討論

輸卵管疾病是女性不孕的最常見因素，發(fā)生率高達35%，輸卵管通暢性的評估是不孕癥患者的常規(guī)檢查[5]。目前臨床應(yīng)用的輸卵管造影方法主要包括CLP、HSG、TVS 3D-HyCoSy 及磁共振子宮輸卵管造影（MR hysterosalpingography，MR-HSG）等。HSG 是作為最早應(yīng)用于輸卵管通暢性評估的方法，具有準確性高、費用低廉等優(yōu)點，但放射線輻射是其無法避免的局限性，且部分患者可能因嚴重不良反應(yīng)面臨風(fēng)險[6]。MRHSG 評估輸卵管通暢性的靈敏度和特異度較高，但同樣面臨一些局限性，不宜作為常規(guī)檢查[1，7]。

TVS 3D-HyCoSy 通過實時掃描，可動態(tài)顯示造影劑通過輸卵管的全過程，多角度展現(xiàn)輸卵管三維空間走行并逐幀回放，對于冗長、扭曲、走行角度較大的輸卵管顯示率高，大大提高了輸卵管通暢性評估的敏感度[6]。Luciano 等[8]報道，與腹腔鏡相比，Hy-CoSy 評估輸卵管通暢性的敏感性為97%，特異性為82%，與HSG 評估輸卵管通暢性一致性為100%。以CLP 為金標準，本研究中TVS 3D-HyCoSy 組評估輸卵管通暢性準確率90%，HSG 組評估輸卵管通暢性準確率70%。TVS 3D-HyCoSy 組有4 條輸卵管誤診，其中兩條假陽性輸卵管可能由于走行扭曲成角，推注造影劑時壓力較大導(dǎo)致輸卵管痙攣，亦可能由于造影劑溫度過低導(dǎo)致輸卵管痙攣，從而表現(xiàn)為假陽性。因此，造影劑適當(dāng)加熱或推注時根據(jù)承受程度適當(dāng)調(diào)整速度緩解壓力均有助于降低假陽性率。還有兩條TVS 3DHyCoSy 診斷為通暢而CLP 診斷為阻塞的輸卵管，原因可能為輸卵管遠端阻塞和對側(cè)輸卵管內(nèi)造影劑在盆腔的溢出。有研究總結(jié)TVS 3D-HyCoSy 誤診的原因，主要包括造影劑逆流和彌散、輸卵管痙攣、輸卵管形態(tài)或位置異常、盆腔粘連、影像學(xué)操作差異等，通過避免誤診相關(guān)因素診斷性能可進一步提高[9]。

綜上所述，TVS 3D-HyCoSy 作為評估輸卵管通暢性的一種有效成像技術(shù)，與傳統(tǒng)的HSG 方法相比具有高效、無輻射等優(yōu)勢。