黃世斌 高煒旻 陳 尋

耳鳴是指患者自感耳內(nèi)有鳴響聲，而周圍環(huán)境并無一定的聲源。耳鳴的發(fā)生給患者造成一定的困擾，如間斷不止的鳴響聲等，會(huì)引起煩躁、不安、焦慮等負(fù)性情緒，亦對(duì)個(gè)人聽覺能力、情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、工作狀態(tài)等造成不同程度的影響[1]。本研究主要探討耳鳴不同程度與耳鳴物理特性的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取浙江省嘉興市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科2019 年1 月—2020 年12 月收治的主訴耳鳴的患者78 例，其中男43 例，女35 例；年齡19～82（45.85±7.66）歲；病程1.5～12（5.56±1.04）年，所有患者均知情并簽署同意書，本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理審核（批號(hào)：JXEY-ZFYJ037）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）主觀性耳鳴，病程超過12 個(gè)月；（2）聽力學(xué)測(cè)試（如聽性腦干反應(yīng)、聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽、耳鳴匹配等完整；（3）伴或不伴聽力損傷（聽力損傷指125～8000Hz 頻率下純音聽力閾值超過25dB[2]）。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）因梅尼埃氏病、外傷等其它原因?qū)е露Q明顯誘因的耳部疾??；（2）合并鼓室硬化、中耳炎等中耳病變；（3）蝸后病變；（4）合并全身性疾病，如心血管疾病、高血壓、糖尿病等；（5）伴有意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、傳染性疾病等；（6）依從性差，不配合臨床檢查。

2 方 法

2.1研究方法 采用丹麥爾聽美（型號(hào)：1066）純音測(cè)聽儀行純音測(cè)聽測(cè)試，頻率125～8000Hz，根據(jù)聲學(xué)純音氣導(dǎo)聽閾測(cè)定-聽力保護(hù)用GB7583-87[3]的測(cè)試指示，于標(biāo)準(zhǔn)測(cè)聽環(huán)境下進(jìn)行操作，盡可能減少人為主觀因素對(duì)測(cè)試結(jié)果造成的干擾。依據(jù)125～8000Hz 間的不同頻率對(duì)受測(cè)者進(jìn)行常規(guī)純音測(cè)聽。耳鳴匹配測(cè)試分為耳鳴頻率和耳鳴響度匹配測(cè)試兩部分。（1）耳鳴頻率匹配測(cè)試：通過純音測(cè)聽儀和Feldmann 法對(duì)健耳發(fā)出與耳鳴強(qiáng)度相當(dāng)?shù)募円簦陂g調(diào)整純音頻率，直至純音頻率與耳鳴頻率相當(dāng)，此時(shí)的頻率即為耳鳴的主調(diào)。若不能行純音匹配，則采用窄帶噪聲頻率，而窄帶噪聲的中心頻率即為耳鳴的主調(diào)。（2）耳鳴響度匹配測(cè)試：在獲取耳鳴主調(diào)的頻率后，基于此頻率純音聽力閾值，以1dB 為一檔，逐步提高測(cè)試音強(qiáng)度，直至剛好掩蔽耳鳴聲，所測(cè)的聲音強(qiáng)度與對(duì)應(yīng)頻率聽閾的差值即為耳鳴響度。以上操作均由本院同一名耳鼻喉科醫(yī)師進(jìn)行。

2.2觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）耳鳴主觀響度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]為1 級(jí)：偶有耳鳴，程度極為輕微；2 級(jí)：響度輕微，但可感覺；3 級(jí)：中度響度；4 級(jí)：耳鳴聲音較大；5級(jí)：耳鳴聲很大；6 級(jí)：耳鳴聲極大，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。（2）采用耳鳴分類調(diào)查表了解患者基本情況[5]。（3）采用耳鳴殘疾量表[6]評(píng)價(jià)患者耳鳴嚴(yán)重程度，該量表由25 個(gè)條目組成，包括功能性評(píng)價(jià)（11項(xiàng)，主要包括身體功能、社會(huì)/職業(yè)功能、精神功能）、情感性評(píng)價(jià)（9 項(xiàng)，主要用于評(píng)估患者對(duì)耳鳴的反應(yīng)程度）、嚴(yán)重性評(píng)價(jià)（5 項(xiàng)，主要評(píng)估耳鳴的嚴(yán)重程度），每項(xiàng)評(píng)分均為0、2、4 分，由各項(xiàng)分值之和即為總分，根據(jù)總分的多少分為不同等級(jí)，即1 級(jí)：評(píng)分0～1 分，提示無殘疾；2 級(jí)：評(píng)分18～36 分，提示輕度殘疾；3 級(jí)：評(píng)分38～56 分，提示中度殘疾；4 級(jí)：評(píng)分58～76 分，提示重度殘疾；5 級(jí)：評(píng)分78～100 分，極重度殘疾。評(píng)分越高說明級(jí)別越高，提示耳鳴對(duì)患者日常生活和工作造成的影響越大，耳鳴嚴(yán)重程度越高[7]。（4）根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的聽力減退分級(jí)[8]，將本組耳鳴患者聽力損失程度進(jìn)行分級(jí)，分為無損失：低于26dB；輕度聽力損失：26～40dB；中度聽力損失：41～60dB；重度聽力損失：61～80dB；極重度聽力損失：＞80dB。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)先行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，采用Spearson 等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)耳鳴嚴(yán)重程度與耳鳴各物理特性的關(guān)系，采用SNK 法χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1耳鳴頻率匹配測(cè)試結(jié)果 在耳鳴頻率匹配測(cè)試中，48 例（61.54%）患者聽力損失最嚴(yán)重頻率（1000Hz）與耳鳴頻率一致，500、2000Hz 頻率與耳鳴頻率一致共9 例（11.54%）。經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)提示，相關(guān)系數(shù)值r=0.48（P＜0.01），提示具有一定相關(guān)性，由此提示耳鳴頻率與聽力損失頻率相當(dāng)。

3.2耳鳴響度匹配測(cè)試結(jié)果 本組患者中，耳鳴響度低于10dB61 例（78.21%），11～20dB13 例（16.67%），高于21dB4 例（5.13%），其中高于45dB1 例。經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果，相關(guān)系數(shù)值r=0.03（P＞0.05），由此提示耳鳴響度與耳鳴殘疾量表分級(jí)并無密切關(guān)系（χ2=0.194，P＞0.05）。見表1。

表1 耳鳴響度與耳鳴殘疾量表分級(jí)關(guān)系（例）

3.3患者聽力損失程度與耳鳴殘疾量表分級(jí)的相關(guān)性 本組患者中，無聽力損失和聽力損失輕度、中度、重度、極重度的例數(shù)分別為21、22、25、8、2 例，經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)提示相關(guān)系數(shù)值r=0.051（P＞0.05），由此提示，不同程度的聽力損失與耳鳴殘疾量表分級(jí)并無密切關(guān)系（χ2=0.262，P＞0.05）。見表2。

表2 聽力損失與耳鳴殘疾量表分級(jí)關(guān)系（例）

3.4不同耳鳴主觀響度分級(jí)患者耳鳴殘疾量表評(píng)分比較 本組患者中，耳鳴主觀響度1、2、3、4、5、6 級(jí)的例數(shù)分別為4、12、23、21、13、5 例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，不同耳鳴主觀響度分級(jí)的患者耳鳴殘疾量表評(píng)分情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)在隨著耳鳴主觀響度分級(jí)的提高，耳鳴殘疾量表各項(xiàng)評(píng)分亦會(huì)出現(xiàn)不同程度的提高。見表3。

表3 不同耳鳴主觀響度分級(jí)患者耳鳴殘疾量表評(píng)分比較（分，）

表3 不同耳鳴主觀響度分級(jí)患者耳鳴殘疾量表評(píng)分比較（分，）

4 討論

本研究經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)提示相關(guān)系數(shù)值r=0.032（P＞0.05），由此提示耳鳴響度與耳鳴殘疾量表分級(jí)并無密切關(guān)系，因此耳鳴響度與耳鳴嚴(yán)重程度并無緊密關(guān)系，推測(cè)耳鳴給患者造成的影響可能并非僅由耳鳴本身所引起，情感因素在一定程度上會(huì)影響耳鳴的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，不同程度的聽力損失與耳鳴殘疾量表分級(jí)并無密切關(guān)系。因此，臨床中不能僅單一依賴耳鳴響度、主調(diào)頻率、聽力損失等評(píng)估治療效果。本研究經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)提示，相關(guān)系數(shù)值r=0.481（P＜0.01），提示聽力損失與耳鳴主調(diào)頻率具有一定相關(guān)性，其原因可能在于患者在進(jìn)行與耳鳴頻率相當(dāng)?shù)募円魷y(cè)聽時(shí)，難以區(qū)分是耳機(jī)內(nèi)的純音還是耳鳴聲音。

本研究中，不同耳鳴主觀響度分級(jí)患者耳鳴殘疾量表評(píng)分情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)在隨著耳鳴主觀響度分級(jí)的提高，耳鳴殘疾量表各項(xiàng)評(píng)分亦會(huì)出現(xiàn)不同程度的提高。文獻(xiàn)報(bào)道，耳鳴主觀響度與耳鳴所引起的煩惱程度密切相關(guān)，耳鳴主觀響度與耳鳴所引起的煩惱是評(píng)價(jià)耳鳴嚴(yán)重程度的不同參數(shù)[9]。另有研究表明，耳鳴所引起的煩躁程度與聽力損失狀況并無緊密關(guān)系[10]。究其原因，可能在于耳鳴所引起的心理狀態(tài)、心理問題與聽力系統(tǒng)本身的活躍程度并無密切關(guān)系，而與自主神經(jīng)系統(tǒng)的活躍程度緊密相關(guān)。如若自主神經(jīng)系統(tǒng)處于亢奮狀態(tài)，容易引起入睡困難，睡眠質(zhì)量下降，機(jī)體未能得到充分休息，進(jìn)而出現(xiàn)易怒、易躁、注意力難以集中等不良情況。長(zhǎng)期可能會(huì)導(dǎo)致一定程度的心理障礙，如焦慮、不安甚至抑郁等，影響日常生活，使得生活質(zhì)量下降。此外，耳鳴本身可在一定程度上影響患者日常生活，耳鳴本身具有一定的病理基礎(chǔ)，加之煩躁的鳴響聲亦會(huì)影響患者的情緒狀態(tài)。因此，臨床中在對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療和干預(yù)的同時(shí)，亦需對(duì)其加以心理疏導(dǎo)，對(duì)鳴響聲較明顯的患者可考慮給予藥物治療、掩蔽治療等對(duì)聲音進(jìn)行干預(yù)，提升治療效果，提高患者對(duì)耳鳴的耐受性，減少耳鳴帶來的不適[10]。

綜上所述，臨床上不能單純以耳鳴響度或聽力損失程度評(píng)估耳鳴患者的臨床療效，而應(yīng)根據(jù)耳鳴主觀響度進(jìn)行評(píng)估，以此進(jìn)行針對(duì)性地、個(gè)體化治療。