趙星云 鐘劍波 楊 萍 吳黎明

色素痣又稱黑素細胞痣，是常見的體表良性腫瘤，極少發(fā)生惡變，從出生至年老都可發(fā)生，隨年齡增長可逐漸增大、增多，一般不需治療，當發(fā)生在掌跖、腰背部等易摩擦位置應密切觀察，如出現(xiàn)迅速變大、顏色不均勻、邊緣不規(guī)則、破潰糜爛時需警惕惡變風險。筆者分析浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院皮膚科診治的1 例妊娠期背部色素痣惡變患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，35 歲，妊娠35 周，因“背部黑色皮疹35年，逐漸隆起6 個月”于2020 年9 月至浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院皮膚科門診就診?；颊叱錾蟛痪帽巢砍霈F(xiàn)1 處黃豆大小黑色斑疹，無明顯不適，近6 個月妊娠12 周時該皮疹逐漸增大并隆起呈紅色指頭狀，無明顯瘙癢、疼痛，曾破潰（見圖1），體格檢查：全身淋巴結未觸及腫大，肝脾無明顯腫大。皮膚科情況：背部可見約1cm×0.5cm 橢圓形黑斑，黑斑表面有約小指頭大小紅色贅生物。皮膚鏡：色素分布不均，可見藍白結構，可見樹枝狀毛細血管（見圖2）。初步診斷：皮膚腫物。2020 年10 月22 日于我院皮膚科行皮膚腫物切除術，術后皮膚組織病理示：局灶侵犯表皮伴潰瘍，真皮內見腫瘤結節(jié)，細胞呈中度異型性，核仁明顯，可見核分裂象（7 個/10HPF），浸潤深度5mm（見圖3A～B）。免疫組化：S-100（+）、HMB45（+）、Melan-A（+）、CyclinD1（+）、P53（+）、Ki67（+）、CK（-）（見圖3C～I）。修正診斷：皮膚惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）。后為進一步治療就診于浙江省腫瘤醫(yī)院，2020 年11 月10 日行腫物邊緣擴大切除術+前哨淋巴結活檢，術后病理：腫瘤邊緣皮膚組織病理未見腫瘤細胞，前哨淋巴結活檢未見轉移；術后予重組人白細胞介素-2 200 萬IU 皮下注射，隔日1次，共1 個月。6 個月后隨訪皮疹無復發(fā)。

圖1 背部腫物照片

圖2 背部腫物皮膚鏡圖像

圖3 背部腫物病理及免疫組化圖

2 討論

MM 是臨床上常見的惡性腫瘤。MM 常見病理類型包括淺表擴散型、結節(jié)型、惡性雀斑樣和肢端雀斑樣等[1]。本例患者屬于結節(jié)型，在亞洲人群中屬于比較少見的類型，在色素痣惡變的基礎上形成，表現(xiàn)為快速生長的紅色結節(jié)，臨床上易被誤診為色素痣合并血管瘤。

MM 的發(fā)病原因至今未完全清楚，紫外線過度照射是較為明確的病因，但位于非曝光部位的MM 病因仍不明確，內分泌、物理化學刺激等因素對MM 的影響還在研究中[1]。本例患者皮損位于背部，屬于非曝光部位，筆者考慮該患者背部長期反復受衣物物理摩擦是惡變的原因之一。

MM 是孕期最常見的惡性腫瘤之一[2]，另外，MM也是年輕女性最常見惡性腫瘤之一，約有三分之一的MM 女性患者是在育齡期間被確診的[3]。妊娠對黑色素瘤的發(fā)生、發(fā)展及預后的影響存在較大的爭議。目前沒有令人信服的證據(jù)證明妊娠會誘發(fā)MM 發(fā)生或擴散，但有研究人員發(fā)現(xiàn)，妊娠的生理狀態(tài)與促進癌細胞生長和耐受的免疫抑制狀態(tài)之間存在相似之處[4]。本例患者皮損是在孕期的第12 周開始逐漸增大，筆者考慮患者的妊娠生理狀態(tài)是惡變的另一個原因。

大部分早期MM 是可以通過擴大切除治愈的，擴大切除的深度主要根據(jù)腫瘤浸潤的深度，MM 轉移的第一站通常是前哨淋巴結，對于厚度大于0.8mm 或原發(fā)病灶伴潰瘍的患者需進行前哨淋巴結活檢，對于轉移或復發(fā)的MM 可以手術輔助放、化療治療。本例患者腫瘤浸潤深度5mm，有潰瘍，手術擴大切除2cm，前哨淋巴結活檢陰性，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分期標準[5]屬于IIC（T4bN0M0），術后同時予重組人白細胞介素-2 200 萬IU 隔日1 次皮下注射，輔助治療1 個月。

早期MM 的預后較好，皮膚科醫(yī)生需加強早期MM 的臨床診斷能力，避免誤診、漏診。