應(yīng) 琴 黃清選 張劍英

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以注意力不集中、行為沖動、活動過度為主要臨床特征，嚴(yán)重影響患兒學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量[1]。目前，ADHD 發(fā)病機制尚未解釋清楚，但學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生發(fā)展與環(huán)境、神經(jīng)生理、遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)解剖、心理社會、氧化應(yīng)激、神經(jīng)炎癥等因素相關(guān)[2]。有研究指出，25 羥基維生素D [25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]在ADHD 患兒初診時血清中水平顯著降低，其可能與ADHD 發(fā)病過程關(guān)系密切[3]。另有報道，有關(guān)微量元素在ADHD 患兒全血中水平異常，其可能與ADHD 癥狀評分有關(guān)，微量元素可能在ADHD 疾病進(jìn)展中起重要作用[4]。本研究通過檢測ADHD 患兒血清25（OH）D 和微量元素水平，分析兩者間關(guān)系及其診斷價值，以期為臨床診治ADHD 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年4 月—2020 年11 月浙江省衢州市人民醫(yī)院收治的ADHD 患兒84 例為ADHD 組，其中男47 例，女37 例，年齡7～11（8.72±1.56）歲；根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5 版）》[5]相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)將ADHD 患兒分為注意缺陷為主型組28 例、多動為主型組33 例、混合型組23 例。選取同期體檢健康兒童84 名為健康對照組。所有受試兒童直系親屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)衢州市人民醫(yī)院倫理委員會審核[批件編號：倫審Y 第（2019-017）號]后實施。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5 版）》[5]中有關(guān)ADHD 判定標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≤14 歲，臨床檢查資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神分裂癥、廣泛發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變兒童；（2）抽血前兩周接受過藥物治療兒童；（3）合并凝血功能障礙、嚴(yán)重感染性疾病、癲癇兒童。

1.3主要儀器 高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜儀（型號：4500MD）購買于美國AB SCIEX 公司；原子吸收光譜儀（型號：BH2100S）、原子吸收光譜儀（型號：BH5100N）均購買于北京博暉創(chuàng)新公司；全自動生化分析儀（型號：E-LAB）購買于上海中庸檢驗設(shè)備有限公司。

1.4方 法

1.4.1樣本收集 收集所有受試兒童清晨空腹靜脈血3～4mL，自然凝集，5000r/min 離心5min，分離上層血清，分裝于無菌EP 管中，保存于-20℃冰箱中，待檢。

1.4.2血清25（OH）D 水平檢測 利用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜儀檢測血清25（OH）D 水平。解凍適量凍存血清樣本，加蛋白沉淀劑、內(nèi)標(biāo)，震蕩混勻，添加萃取溶劑，震蕩，吸取上清液，利用氮氣吹干，定容至100μL，上機檢測。

1.4.3血清微量元素水平檢測 從-20℃冰箱中取出適量血清樣本，解凍，利用原子吸收光譜儀檢測血清鐵（Ferrum，F(xiàn)e）、鎂（Magnesium，Mg）、鈣（Calcium，Ca）、銅（Cuprum，Cu）、鋅（Zinc，Zn）水 平、鉛（Plumbum，Pb）水平，利用全自動生化分析儀檢測血清磷（Phosphorus，P）水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗，計量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，兩組數(shù)據(jù)比較，進(jìn)行獨立樣本t 檢驗；三組數(shù)據(jù)比較進(jìn)行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較進(jìn)行SNK-q 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)描述，進(jìn)行卡方檢驗；采用Pearson 法分析ADHD 患兒血清25（OH）D 水平與Cu、Zn、Pb 水平的相關(guān)性；Logistic 回歸分析ADHD 發(fā)生的影響因素；利用受試者工作特征（ROC）曲線評價血清25（OH）D、Zn、Pb 水平對ADHD 的診斷效能。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1ADHD 患兒和健康對照組一般資料比較 ADHD組與對照組性別比例、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 ADHD 患兒和健康對照組一般資料比較

2.2ADHD 患兒和健康對照組血清25（OH）D 及微量元素水平比較 與健康對照組比較，ADHD 組血清25（OH）D、Cu、Zn 水平均顯著降低（P 均＜0.05），Pb 水平顯著升高（P＜0.05）。見表2。

表2 ADHD 患兒和健康對照組25（OH）D及微量元素水平比較（）

表2 ADHD 患兒和健康對照組25（OH）D及微量元素水平比較（）

注：健康對照組為體檢健康兒童；ADHD 組為注意缺陷多動障礙患兒；25（OH）D 為25 羥基維生素D；Fe 為鐵；P 為磷；Mg 為鎂；Ca 為鈣；Cu 為銅；Zn 為鋅；Pb 為鉛

2.3不同類型ADHD 患兒血清25（OH）D 及微量元素水平比較 注意缺陷為主型組、多動為主型組、混合型組患兒血清25（OH）D、Fe、P、Mg、Ca、Cu、Zn、Pb水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同類型ADHD 患兒血清25（OH）D 及微量元素水平比較（）

表3 不同類型ADHD 患兒血清25（OH）D 及微量元素水平比較（）

注：25（OH）D 為25 羥基維生素D；Fe 為鐵；P 為磷；Mg 為鎂；Ca 為鈣；Cu 為銅；Zn 為鋅；Pb 為鉛

2.4ADHD 患兒血清25（OH）D 水平與Cu、Zn、Pb水平的關(guān)系 Pearson 法分析顯示，ADHD 患兒血清25（OH）D 水平與Cu、Zn 水平均呈正相關(guān)（r=0.474、0.463，P＜0.05），與Pb 水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.472，P＜0.05）。見圖1-3。

圖1 ADHD 患兒血清25（OH）D 與Cu相關(guān)性（n=84）

圖2 ADHD 患兒血清25（OH）D 與Zn相關(guān)性（n=84）

圖3 ADHD 患兒血清25（OH）D 與Pb相關(guān)性（n=84）

2.5影響ADHD 發(fā)生的Logistic 回歸分析 因25（OH）D、Cu、Zn、Pb 水平均符合正態(tài)分布，按25（OH）D（均值：17.04ng/mL）、Cu（均值：22.08μmol/L）、Zn（均值：13.14μmol/L）、Pb（均值：53.26μg/L）分為高水平（≥均值定義為1）、低水平（＜均值定義為0）。以是否發(fā)生ADHD 為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以25（OH）D、Cu、Zn、Pb 水平為自變量，行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，25（OH）D、Zn 是影響ADHD 發(fā)生的保護因素（P＜0.05），Pb 是影響ADHD 發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 Logistic 回歸分析ADHD 發(fā)生的影響因素

2.6血清25（OH）D、Zn、Pb 水平對ADHD 的診斷價值 ROC 曲線顯示，血清25（OH）D、Zn、Pb 水平診斷ADHD 的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.773、0.770、0.772，三者聯(lián)合診斷ADHD 的AUC 為0.883，診斷價值高于三者單獨檢測。見表5、圖4。

表5 血清25（OH）D、Zn、Pb 水平對ADHD 的診斷效能

圖4 血清25（OH）D、Zn、Pb 水平診斷ADHD 的ROC 曲線

3 討論

ADHD 是臨床較為常見的心理行為障礙疾病，其在學(xué)齡期兒童中發(fā)病率較高，對患兒生長發(fā)育造成不良影響[6]。因此，尋找ADHD 發(fā)病相關(guān)機制，對改善患兒學(xué)習(xí)及生存質(zhì)量有一定積極意義。

維生素D 是機體不可或缺的營養(yǎng)物質(zhì)，具有影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)元分化及軸突生長，調(diào)控腦內(nèi)鈣信號傳遞，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌，保護多巴胺神經(jīng)元及抗氧化等作用[7]。另外，研究認(rèn)為ADHD 的病理過程與氧化應(yīng)激增加、多巴胺等兒茶酚胺類代謝紊亂相關(guān)，而維生素D 可通過誘導(dǎo)抗氧化作用進(jìn)而保護多巴胺神經(jīng)元完整，從而影響多巴胺系統(tǒng)發(fā)育及腦結(jié)構(gòu)、功能[8]，因此，推測維生素D 可能與ADHD 發(fā)生發(fā)展有關(guān)。國外研究資料顯示，25（OH）D 在ADHD 患兒血清中水平顯著降低，其可能影響ADHD 發(fā)病進(jìn)程[9]。本研究ADHD 組患兒血清25（OH）D 水平明顯低于對照組，提示25（OH）D 可能在ADHD 發(fā)展過程中起重要作用，推測原因為低水平25（OH）D 誘導(dǎo)的抗氧化作用不足以抵抗體內(nèi)產(chǎn)生的氧化應(yīng)激，使多巴胺神經(jīng)元破損，從而促進(jìn)ADHD 發(fā)展。

Cu、Zn、Pb 等微量元素是腦內(nèi)多種維生素/酶的輔助因子，其水平異?？捎绊懩X內(nèi)核酸及蛋白質(zhì)合成，影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放及神經(jīng)信號傳遞，干擾神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，從而對記憶、注意力、行為等功能造成影響，而ADHD 發(fā)病機制與腦部神經(jīng)遞質(zhì)釋放相關(guān)，因此，在兒童生長發(fā)育期，如果機體微量元素不足可能會引起大腦相關(guān)功能單位出現(xiàn)發(fā)育遲緩現(xiàn)象，導(dǎo)致ADHD 發(fā)生幾率升高[10]。本研究ADHD 組患兒血清Cu、Zn 水平明顯低于對照組，Pb 水平明顯高于對照組，提示Cu、Zn、Pb 水平異?？赡芘cADHD 病理發(fā)展密切相關(guān)，其水平有助于判定ADHD。究其原因，低水平Cu 抑制神經(jīng)元遞質(zhì)代謝、傳遞，嚴(yán)重影響腦組織電沖動傳遞穩(wěn)定性及腦功能，使人體產(chǎn)生行為功能障礙；低水平Zn 可能通過影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放、傳遞等進(jìn)而影響大腦發(fā)育、腦細(xì)胞穩(wěn)態(tài)、神經(jīng)細(xì)胞電生理活動等，從而促進(jìn)ADHD 發(fā)展；高水平Pb 可促進(jìn)神經(jīng)元鞘膜氧化應(yīng)激，損傷神經(jīng)元[11-12]，從而促進(jìn)ADHD 病情發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，注意缺陷為主型組、多動為主型組、混合型組患兒血清25（OH）D、Fe、P、Mg、Ca、Cu、Zn、Pb 水平比較無明顯差異，提示血清25（OH）D及微量元素水平變化對判定ADHD 臨床分型無意義。既往研究認(rèn)為，25（OH）D 缺乏可能與鐵缺乏癥有關(guān)[13]。因此，本研究探究25（OH）D 是否與Cu、Zn、Pb水平有關(guān)，結(jié)果顯示，ADHD 患兒血清25（OH）D 水平與Cu、Zn 水平均呈正相關(guān)，與Pb 水平呈負(fù)相關(guān)，提示25（OH）D 可能與Cu、Zn、Pb 相互影響，進(jìn)而協(xié)同影響ADHD 發(fā)病進(jìn)程，但具體影響機制有待深入研究。進(jìn)一步研究顯示，25（OH）D、Zn 是影響ADHD發(fā)生的保護因素，Pb 是影響ADHD 發(fā)生的危險因素，提示血清25（OH）D、Zn 水平降低，Pb 水平升高均可能會增加ADHD 發(fā)生風(fēng)險，早期監(jiān)控25（OH）D、Zn、Pb 水平可能有助于診治ADHD。研究發(fā)現(xiàn)，血清25（OH）D、Zn、Pb 診斷ADHD 的AUC 分別為0.773、0.770、0.772，當(dāng)25（OH）D 水平＜21.01ng/mL、Zn 水 平＜16.05μmol/L 或Pb 水 平＞50.69μg/L 時，ADHD 發(fā)生概率較高，提示25（OH）D、Zn、Pb 水平對ADHD 有一定診斷效能，25（OH）D、Zn、Pb 聯(lián)合預(yù)測ADHD 的AUC 為0.883，其靈敏度81.0%，特異度為81.0%，提示三者聯(lián)合診斷價值高于其單獨診斷，可更好地篩查ADHD 患兒。

綜上所述，ADHD 患兒血清25（OH）D、Cu、Zn 水平降低，Pb 水平升高，但25（OH）D 及微量元素水平與ADHD 患兒類型無關(guān)，25（OH）D 可能與Cu、Zn、Pb 相互作用，從而共同影響ADHD 發(fā)展，25（OH）D、Zn、Pb 聯(lián)合可有效提高對ADHD 的診斷價值，三者聯(lián)合有利于臨床篩查ADHD 患兒。