孫惠芳 郭海巍 金艾香

隨著甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率明顯增高，甲狀腺手術(shù)量也隨之增多。但是由于甲狀腺手術(shù)術(shù)中冰凍病理誤診、漏診及手術(shù)切除范圍不當(dāng)、術(shù)后殘余腺體腫瘤復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等原因，有些患者術(shù)后仍需行二次手術(shù)[1]。與初次手術(shù)相比，二次手術(shù)由于組織疤痕、纖維化破壞了頸部正常解剖結(jié)構(gòu)和組織平面，可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)增大[2-3]。本研究回顧性分析甲狀腺二次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對(duì)可能影響甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 收集2016 年1 月—2019 年1 月浙江省人民醫(yī)院頭頸外科就診的93 例甲狀腺二次手術(shù)患者臨床病歷資料，其中男16 例，女77 例，年齡26～72（47.34±10.78）歲。本研究方案通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，符合《赫爾辛基宣言》倫理規(guī)范，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有甲狀腺手術(shù)史，因甲狀腺初次手術(shù)術(shù)中冰凍病理誤診、漏診及手術(shù)切除范圍不當(dāng)、術(shù)后殘余腺體腫瘤復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等原因需行甲狀腺二次手術(shù)；（2）有完整的臨床病歷資料，包括患者一般情況、初次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間、二次手術(shù)手術(shù)記錄等；（3）術(shù)后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，完成術(shù)后恢復(fù)情況檢查；（4）兩次手術(shù)均為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）初次手術(shù)術(shù)后有術(shù)后并發(fā)癥，包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、嗆咳等；（2）初次手術(shù)為雙側(cè)甲狀腺全部切除術(shù)；（3）術(shù)前低血鈣或腎功能不全患者（血清鈣＜2.0mmol/L）。

1.4手術(shù)方法 根據(jù)二次手術(shù)術(shù)前檢查結(jié)果，確定二次手術(shù)的方式和切除范圍。二次手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間為1 個(gè)月～8 年，中位時(shí)間為14 個(gè)月。二次手術(shù)方式:行雙側(cè)甲狀腺殘余腺葉全切40 例；行雙側(cè)甲狀腺殘余腺葉全切+頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃53 例。

1.5術(shù)后甲狀旁腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義 術(shù)前、術(shù)后檢測(cè)血鈣、甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH），甲狀旁腺功能減退癥定義為PTH 分泌過(guò)少和（或）效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征，包括低鈣血癥（血鈣＜2.0mmol/L）和由此引起的神經(jīng)肌肉興奮性增高及軟組織移位鈣化等，同時(shí)PTH 水平低于正常（PTH＜15pg/mL）。暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥定義為甲狀腺術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)停止藥物治療，血清PTH 和血鈣水平正常且低血鈣癥狀消失者；永久性甲狀旁腺功能減退被定義為術(shù)后6 個(gè)月血清PTH＜15pg/mL，需要補(bǔ)充鈣劑和或維生素D 維持正常血鈣水平[4]。

1.6臨床資料和觀察指標(biāo) 回顧性分析并整理患者的臨床病歷資料和觀察指標(biāo)：（1）患者一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、二次手術(shù)間隔時(shí)間、有無(wú)合并橋本甲狀腺炎；（2）觀察指標(biāo)：手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前PTH 水平、術(shù)前血鈣水平、甲狀旁腺術(shù)后病理檢獲情況、甲狀旁腺術(shù)中自體移植情況；（3）術(shù)前、術(shù)后均行喉鏡檢查，記錄術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、血腫、甲狀旁腺功能減退情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，篩選出影響甲狀腺二次手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。利用篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立Logistic 回歸模型，對(duì)樣本進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，并繪制ROC 曲線(xiàn)（receive operating characteristic curve），評(píng)價(jià)各危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1甲狀腺二次手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況 93 例甲狀腺二次手術(shù)患者根據(jù)術(shù)中是否行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃分為雙側(cè)甲狀腺殘余腺葉全切組（雙側(cè)全切組，n=40）和雙側(cè)甲狀腺殘余腺葉全切+頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃組（雙側(cè)全切+清掃組，n=53），隨訪(fǎng)6 個(gè)月無(wú)死亡病例。術(shù)后血腫2 例（2.15%），其中雙側(cè)全切組1 例（2.50%），經(jīng)局部壓迫止血保守治療后好轉(zhuǎn)，另雙側(cè)全切+清掃組1 例（1.89%）經(jīng)再次手術(shù)術(shù)中止血后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷7 例（7.53%），其中雙側(cè)全切組2 例（5.00%），經(jīng)過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、理療等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，雙側(cè)全切+清掃組5 例（9.43%），其中3 例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，2 例出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退28 例（30.11%），其中雙側(cè)全切組11 例（27.50%），雙側(cè)全切+清掃組17 例（32.08%），予以補(bǔ)充鈣劑和維生素D3 后隨訪(fǎng)，出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退15例（16.13%），其中雙側(cè)全切組3 例（7.50%），雙側(cè)全切+清掃組12 例（22.64%）。

2.2甲狀腺二次手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的單因素分析 術(shù)后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，根據(jù)是否出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退將患者分為未永久性甲狀旁腺功能減退組78 例和永久性甲狀旁腺功能減退組15 例。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血鈣水平、術(shù)前PTH 水平、甲狀旁腺術(shù)后病理檢獲、甲狀旁腺術(shù)中自體移植等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退組比較，發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退組患者在二次手術(shù)間隔時(shí)間＜3 個(gè)月、行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和合并橋本甲狀腺炎的比例更高（P 均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺二次手術(shù)后甲狀旁腺功能減退單因素分析

2.3甲狀腺二次手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，二次手術(shù)時(shí)間間隔＜3 個(gè)月（OR=6.206，P=0.009，95%CI：1.567～24.575）和合并橋本甲狀腺炎（OR=4.513，P=0.025，95%CI：1.208～16.852）是影響甲狀腺二次手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。而頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（P=0.423＞0.05）不是影響甲狀腺二次手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺二次手術(shù)后甲狀旁腺功能減退多因素Logistic 回歸分析

2.4甲狀腺二次手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)ROC 曲線(xiàn)分析 利用二次手術(shù)時(shí)間間隔＜3個(gè)月和合并橋本甲狀腺炎兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立的Logistic 回歸模型，根據(jù)概率值，以特異性為橫坐標(biāo)，敏感度為縱坐標(biāo)，繪制ROC 曲線(xiàn)，對(duì)93 個(gè)樣本進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，該Logistic 回歸模型預(yù)測(cè)效果較好，聯(lián)合預(yù)測(cè)概率的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.844，95%CI：0.731～0.956，預(yù)測(cè)敏感度為93.3%，特異度為67.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3和圖1。

表3 二次手術(shù)時(shí)間間隔＜3 個(gè)月和合并橋本甲狀腺炎對(duì)甲狀腺二次手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 受試者工作特征曲線(xiàn)評(píng)價(jià)二次手術(shù)時(shí)間間隔＜3 個(gè)月和合并橋本甲狀腺炎對(duì)甲狀腺二次手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的預(yù)測(cè)模型

3 討論

甲狀旁腺功能低下是甲狀腺全切術(shù)后最常見(jiàn)的長(zhǎng)期并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率在10%～60%[5]。術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下的主要原因是直接損傷、血運(yùn)障礙、靜脈充血或甲狀旁腺的意外切除[6-7]。理想情況下，應(yīng)將甲狀旁腺保留在原位，但實(shí)際術(shù)中很難做到完整保留。鑒于甲狀腺再手術(shù)與甲狀旁腺功能減退、神經(jīng)血管損傷和生存率下降等風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，應(yīng)關(guān)注術(shù)前疾病評(píng)估和術(shù)中操作的風(fēng)險(xiǎn)[8]，以降低甲狀腺二次術(shù)后并發(fā)癥尤其是甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。

本研究中，發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退15 例（16.13%），其中12 例（22.64%）行雙側(cè)全切+清掃，相對(duì)于僅行雙側(cè)全切組（7.50%）發(fā)生率明顯增加。盡管本研究單因素分析的結(jié)果顯示，永久性甲狀旁腺功能減退組中頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的比例更高，而多因素分析卻不是永久性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在目前的研究中仍被是視為引起甲狀旁腺功能減退的誘因之一，可能的原因是在清掃的過(guò)程中結(jié)扎了甲狀腺下動(dòng)脈導(dǎo)致甲狀旁腺血供受損且下位甲狀旁腺位置變異較多，不易識(shí)別常導(dǎo)致誤切[9]。

而在本研究中二次手術(shù)間隔時(shí)間過(guò)短（＜3 個(gè)月）被認(rèn)為是引起永久性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。短時(shí)間內(nèi)再次手術(shù)，甲狀腺周?chē)装Y反應(yīng)及水腫較重，會(huì)使二次手術(shù)術(shù)中甲狀腺局部解剖因粘連較重、出血較多而較難準(zhǔn)確辨別，從而導(dǎo)致甲狀旁腺誤切和血供受損風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。因此，對(duì)于二次手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，我們建議要權(quán)衡利弊，既要考慮二次手術(shù)的緊迫性，也要考慮短時(shí)間二次手術(shù)所帶來(lái)的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于合并癥的影響，本研究也發(fā)現(xiàn)，合并橋本甲狀腺炎組患者出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，可能的原因是因?yàn)闃虮炯谞钕傺谆颊呒谞钕僦車(chē)拿芗装Y會(huì)使手術(shù)切除更加困難且甲狀腺更容易與周?chē)M織粘連，這些因素都會(huì)增加甲狀腺附近結(jié)構(gòu)（如甲狀旁腺和喉返神經(jīng)）受損的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。因此，在考慮行甲狀腺二次手術(shù)時(shí)必須意識(shí)到橋本甲狀腺炎給術(shù)中所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

但由于本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，對(duì)結(jié)果的解釋還需謹(jǐn)慎進(jìn)行。應(yīng)考慮可能影響患者入組的選擇偏倚以及術(shù)中不同術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)帶來(lái)的影響。盡管如此，本研究中，手術(shù)時(shí)間間隔過(guò)短（＜3 個(gè)月）和合并橋本甲狀腺炎組仍顯示出較明顯的甲狀旁腺功能減退的術(shù)后結(jié)果。因此，在確定需要行甲狀腺二次手術(shù)治療甲狀腺疾病時(shí)，應(yīng)特別評(píng)估這些可能的危險(xiǎn)因素，以便對(duì)甲狀腺二次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥尤其是甲狀旁腺功能減退做到早期識(shí)別和預(yù)防。