靳云洲

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 心臟大血管外科, 重慶, 404100)

心臟瓣膜病是中國常見的心臟疾病，每年接受人工瓣膜置換術(shù)的患者超過20萬例，該手術(shù)的數(shù)量占成人心臟外科手術(shù)的首位[1]。人工瓣膜置換術(shù)后患者均需終身抗凝治療，然而術(shù)后抗凝治療不當(dāng)容易導(dǎo)致并發(fā)癥(最常見和最嚴重的是出血和血管栓塞，約占并發(fā)癥總數(shù)的75%), 故選用較好的抗凝方案對降低人工瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率非常重要[2]。華法林為臨床一線香豆素類口服抗凝藥，能有效降低中風(fēng)概率，且成本相對較低，目前仍是心臟人工瓣膜置換術(shù)后的主要抗凝藥物，其通過使肝臟產(chǎn)生羧酸化和去羧酸化蛋白失衡而達到抗凝效果[3]。但華法林用藥的個體差異較大，過度抗凝會增加潛在的致命性出血風(fēng)險[4], 且其達標(biāo)劑量受到遺傳因素及藥物相互作用等非遺傳因素共同決定[5-6]。影響華法林抗凝的非遺傳因素包括身高、體質(zhì)量、年齡、食物、藥物及疾病等，還有30%～40%的用藥個體差異可用影響華法林藥效學(xué)的VKORC1基因多態(tài)性和影響華法林藥物代謝動力學(xué)的CYP2C9基因多態(tài)性來解釋[7], 且VKORC1-1639G等位基因與高華法林劑量相關(guān)[8]。本研究探討了CYP2C9和VKORC1基因檢測對心臟瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年6月在重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院就診的156例心臟人工瓣膜置換術(shù)后患者作為研究對象。年齡、身高、體質(zhì)量、基因型、同時服用藥物、基礎(chǔ)疾病、食物等多種因素均會影響華法林的藥效學(xué)與藥物代謝動力學(xué)[9], 故本研究據(jù)此制訂納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 渝東北地區(qū)心臟人工瓣膜置換術(shù)后患者(飲食結(jié)構(gòu)、身高、體質(zhì)量差異較小); ② 年齡≥18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴重肝、腎疾病患者; ② 甲狀腺疾病、惡性腫瘤、活動性消化性潰瘍、輸血患者; ③ 血液系統(tǒng)疾病(如血友病、血小板缺乏癥等)患者; ④ 長期口服胺碘酮、阿司匹林等影響華法林藥效的藥物者。156例患者中，門診隨訪患者81例，住院患者75例; 男57例，女99例; 年齡33～82歲，平均(56.99±8.33)歲; 身高141～174 cm, 平均(159.12±6.58) cm; 體質(zhì)量32～85 kg, 平均(58.39±8.97) kg。

1.2 方法

采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法進行CYP2C9和VKORC1基因檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果將患者分組。156例患者CYP2C9*2(430>T)基因型均為CC型，不予分組;CYP2C9*3(1075>C)基因型分成AC型14例(占8.97%)、AA型142例(占91.03%)，分別納入CYP2C9*3 AC組、CYP2C9*3 AA組;VKORC1(-1639G>A)基因型分為GG型3例(占1.92%)、GA型22例(占14.10%)、AA型131例(占83.97%)，因GG型例數(shù)較少，將其與GA型合并納入VKORC1GA/GG組, AA型則納入VKORC1AA組。

所有患者術(shù)后口服華法林鈉片(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2.5 mg/片)，且長期監(jiān)測凝血酶原時間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR), 醫(yī)生根據(jù)PT-INR指導(dǎo)調(diào)整華法林用藥劑量，從而使患者的抗凝治療獲得最佳收益，但大多數(shù)患者難以將PT-INR長期穩(wěn)定維持在治療范圍內(nèi)[10]。采集患者空腹8 h以上外周靜脈血3 mL, 采用凝固法檢測患者服用華法林后PT-INR。對于門診患者，記錄不同組患者PT-INR穩(wěn)定在1.5～2.5時的華法林用量為實際達標(biāo)劑量; 對于住院患者，記錄患者出院時PT-INR穩(wěn)定在1.5～2.5時的華法林用量為實際達標(biāo)劑量，住院患者連續(xù)2 d的PT-INR穩(wěn)定在1.5～2.5時所用時間為達標(biāo)時間(因為門診患者無法統(tǒng)計實際達標(biāo)時間，所以本研究僅統(tǒng)計75例住院患者的達標(biāo)時間)。

比較各組患者的體質(zhì)量、年齡、身高、手術(shù)方式、干擾藥物用藥情況、實際達標(biāo)劑量、達標(biāo)時間，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同基因型患者年齡、體質(zhì)量、身高、用藥情況、手術(shù)方式及并發(fā)癥比較

CYP2C9*3 AA組年齡、體質(zhì)量、身高與CYP2C9*3 AC組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);VKORC1GA/GG組年齡、體質(zhì)量、身高與VKORC1AA組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組患者的手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。VKORC1GA/GG患者和CYP2C9*3 AC患者合計39例，發(fā)生抗凝并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%; 其余患者合計117例，發(fā)生抗凝并發(fā)癥9例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。見表1。

表1 不同基因型患者年齡、體質(zhì)量、身高、用藥情況、手術(shù)方式及并發(fā)癥比較

2.2 不同基因型患者華法林用藥達標(biāo)劑量及達標(biāo)時間比較

CYP2C9*3 AA組患者實際達標(biāo)劑量高于CYP2C9*3 AC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.730,P=0.018);VKORC1GA/GG組實際達標(biāo)劑量高于VKORC1AA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.999,P<0.001)。CYP2C9*3 AC組平均達標(biāo)時間長于CYP2C9*3 AA組，VKORC1GA/GG組平均達標(biāo)時間長于VKORC1AA組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同基因型患者華法林用藥達標(biāo)劑量及達標(biāo)時間比較

3 討 論

影響華法林抗凝效果的非遺傳因素包括年齡、身高、體質(zhì)量等，其中年齡因素的影響最大[4]。研究[11]發(fā)現(xiàn)，兒童年齡與維生素K拮抗劑劑量呈負相關(guān)，且維生素K依賴性凝血因子和抑制劑水平在出生時顯著降低，在兒童時期持續(xù)降低。相較于兒童，老年人的抗凝安全性則更加值得關(guān)注, 60歲以上患者的實際達標(biāo)劑量顯著降低，且達標(biāo)劑量隨年齡增長而逐漸降低[12]。本研究納入患者的年齡為33～82歲，其中60歲以上患者53例，平均達標(biāo)劑量為(2.43±1.08) mg, 60歲及以下患者平均達標(biāo)劑量為(3.05±1.38) mg, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)。此外，老年患者依從性較差，很難遵醫(yī)囑定期檢測PT-INR并調(diào)節(jié)華法林用量，極易發(fā)生出血、腦梗死等并發(fā)癥，應(yīng)引起足夠重視。本研究發(fā)現(xiàn),VKORC1GA/GG組年齡、體質(zhì)量、身高與VKORC1AA組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 推測華法林達標(biāo)時間受體質(zhì)量、身高、年齡影響較小。

華法林用藥的達標(biāo)劑量和達標(biāo)時間受多因素共同影響，飲食、吸煙、飲酒、腹瀉和發(fā)熱等均可影響華法林的抗凝作用[4, 13]。本研究選擇渝東北地區(qū)患者(飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣相似)作為研究對象，并排除嚴重肝腎疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、活動性消化性潰瘍、輸血、血液系統(tǒng)疾病(如血友病、血小板缺乏癥等)患者和長期口服胺碘酮、阿司匹林等藥物者，旨在減少基礎(chǔ)疾病及其他藥物的干擾。心臟瓣膜置換術(shù)后常見合并用藥胺碘酮對華法林的影響較大，其可通過競爭抑制華法林的代謝酶及CYP2C9的活性，減少華法林的代謝，增強華法林的抗凝作用，進而增加抗凝并發(fā)癥的發(fā)生[14]。但本院患者心臟瓣膜置換術(shù)后很少會長期口服胺碘酮，常用藥物多為比索洛爾。另外，華法林與阿司匹林、降脂藥物聯(lián)用可增加出血風(fēng)險，其中聯(lián)用貝特類降脂藥物的出血風(fēng)險顯著高于他汀類降脂藥物[15]。富含維生素K的食物會影響華法林的抗凝效果，而吸煙、飲酒也會影響華法林的抗凝效果[16-17], 故良好的生活飲食習(xí)慣也是保障華法林抗凝效果穩(wěn)定的關(guān)鍵。本研究中，多數(shù)患者的手術(shù)方式為二尖瓣置換術(shù)，其中CYP2C9*3 AC組與VKORC1GA/GG組僅各有1例聯(lián)合瓣膜疾病，樣本量太少，故未分析手術(shù)方式對華法林的影響。

影響華法林抗凝效果的遺傳因素中，目前臨床研究最多的是CYP2C9基因與VKORC1基因，其中CYP2C9基因研究較多的突變位點是CYP2C9*2和CYP2C9*3。本研究患者CYP2C9*2基因均為CC型,CYP2C9*3 AC型共14例(約占8.97%), 與高偉祺等[18]提出的中國人群中CYP2C9*3突變相對更多、CYP2C9*2分布頻率較低的結(jié)論一致。對于與華法林臨床用量有關(guān)的VKORC1(-1639G G>A)基因，有報道[19]稱中國患者的VKORCl基因型GG、AG和AA的分布頻率分別為2.7%、17.6%和79.7%, 與本研究中GG、GA、AA基因型的分布頻率1.92%、14.10%、83.97%接近。

本研究結(jié)果顯示,CYP2C9*3 AA組患者實際達標(biāo)劑量高于CYP2C9*3 AC組,VKORC1GA/GG組實際達標(biāo)劑量高于VKORC1AA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);CYP2C9*3 AC組達標(biāo)時間長于CYP2C9*3 AA組,VKORC1GA/GG組達標(biāo)時間長于VKORC1AA組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與單廣東等[4]提出的心臟瓣膜置換術(shù)后患者進行CYP2C9和VKORC1基因分型，治療初期能縮短INR首次達標(biāo)時間的結(jié)論不同。本研究還顯示，VKORC1GA/GG患者和CYP2C9*3 AC患者合計39例，抗凝并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%, 與其余患者的抗凝并發(fā)癥發(fā)生率7.69%相同。由此提示，雖然不同基因型對華法林達標(biāo)劑量的影響較大，但對并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著影響，這可能與樣本量稍小有關(guān)。

綜上所述，華法林達標(biāo)劑量隨著年齡增長會逐漸降低，臨床醫(yī)生應(yīng)重視老年人群的抗凝情況，并探尋更加先進、準(zhǔn)確、方便的檢測手段。排除體質(zhì)量、年齡、身高、手術(shù)方式、基礎(chǔ)疾病、聯(lián)合用藥、吸煙、飲酒等干擾因素后，CYP2C9*3 AC患者華法林平均達標(biāo)劑量顯著低于CYP2C9*3 AA患者，VKORC1GA/GG患者平均用藥達標(biāo)劑量顯著高于VKORC1AA組，達標(biāo)時間則無顯著差異。CYP2C9和VKORC1基因檢測有利于指導(dǎo)華法林初始劑量的選擇，但對達標(biāo)時間的影響不大，而其能否使患者更加平穩(wěn)地從初始劑量到達達標(biāo)劑量尚有待進一步論證。