郁 良, 解汝娟

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科, 黑龍江 哈爾濱, 150000)

膜性腎病(MN)是成人腎病綜合征(NS)最常見的病理類型，以上皮下免疫復(fù)合物沉積、腎小球基底膜彌漫均質(zhì)增厚為主要特征[1]。研究[2]顯示, MN約占腎活檢標(biāo)本的24.96%, 從幼兒期到老年期均可發(fā)病，高發(fā)年齡段為40～60歲。依據(jù)原發(fā)病種類、臨床特征、腎臟病理學(xué)改變, MN分為特發(fā)性膜性腎病(IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(SMN), 乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、藥物等是SMN的主要病因[3]。不同患者的預(yù)后差異很大，約1/3患者在疾病過程中會自行緩解，約1/3患者表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，約1/3患者則會進展為終末期腎病(ESRD)[4]。M型磷脂酶 A2 受體(PLA2R)、含血小板反應(yīng)蛋白1型結(jié)構(gòu)域7A(THSD7A)、神經(jīng)表皮生長因子樣1蛋白(NELL-1)、信號蛋白3B(SEMA 3B)、高溫需要蛋白1(HTRA1)、原鈣黏蛋白-7(PCDH7)、外生血素1和外生血素2(EXT1和EXT2)、轉(zhuǎn)化生長因子β受體3(TGFBR3)、神經(jīng)細胞黏附分子1(NCAM1)等靶抗原的發(fā)現(xiàn)，使得MN發(fā)病機制的體系研究日趨完善，尤其是PLA2R的發(fā)現(xiàn)具有重要意義，使MN的診治等取得了突破性進展。包括環(huán)磷酰胺(CTX)、環(huán)孢素(CSA)、他克莫司(TAC)、霉酚酸酯(MMF)在內(nèi)的傳統(tǒng)免疫抑制劑在MN治療方面發(fā)揮了重要作用，但其對B細胞抑制不足，療效不穩(wěn)定，容易復(fù)發(fā)，且骨髓抑制、性腺抑制、腫瘤等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較大，患者容易出現(xiàn)治療抵抗。以利妥昔單抗(RTX)為首的單克隆抗體藥物能夠高效殺傷清除B細胞，減少自身抗體的產(chǎn)生，其療效穩(wěn)定且安全性高，為MN的治療提供了新思路?，F(xiàn)對MN靶抗原及藥物治療的研究進展綜述如下。

1 IMN靶抗原研究進展

1.1 PLA2R

PLA2R是一種Ⅰ型跨膜受體，為哺乳動物甘露糖受體家族4個成員之一，是健康人腎小球的一種糖蛋白成分，分布于腎小球足細胞[5]。2009年, BECK L H團隊[6]首次發(fā)現(xiàn)PLA2R, 約70%IMN患者的血清PLA2R抗體呈陽性，抗體主要為免疫球蛋白G(IgG)4亞型。目前，研究[5]認為血液循環(huán)中的PLA2R抗體與足細胞表達的PLA2R抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于上皮下，并通過一種或多種補體途徑導(dǎo)致足細胞凋亡和損傷。PLA2R在IMN的臨床診斷中發(fā)揮著重要的作用。研究[7]表明, PLA2R抗體檢測陽性的132例患者其腎活檢標(biāo)本均初步診斷為IMN，而患有其他腎臟疾病、系統(tǒng)性疾病及健康人群中均未檢測到PLA2R抗體。由此提示, PLA2R抗體陽性患者可能不需要進行腎活檢，特別是患者有活檢禁忌證時[8]。同樣, PLA2R相關(guān)MN患者疾病早期的血清中可能不存在PLA2R抗體，對這些患者而言腎活檢是必要的。DEBIEC H等[9]進行了一項42例患者的隊列研究，發(fā)現(xiàn)10例患者腎活檢標(biāo)本的免疫復(fù)合物中PLA2R抗原染色陽性，但血清中檢測不到PLA2R抗體。分析原因，可能是抗體以高親和力與腎臟中的抗原結(jié)合，只有當(dāng)結(jié)合位點飽和之后，抗體進入血液循環(huán)才能被檢測到[10]。此外，PLA2R抗體在疾病緩解情況的預(yù)測與疾病預(yù)后的評估方面起到重要的作用。接受RTX治療的患者, PLA2R抗體定量水平降低至50%的時間，要比相應(yīng)尿蛋白減少一半提早10個月[11]。標(biāo)準劑量RTX在高抗體滴度患者中誘導(dǎo)緩解效力較低[12], 高水平PLA2R抗體是腎功能損害和疾病不緩解的獨立危險因素，提示預(yù)后不良[13]。

1.2 THSD7A

2014年, TOMAS N M團隊[14]在約9.7%(15/154)PLA2R陰性的IMN患者中發(fā)現(xiàn)了THSD7A, 血清THSD7A抗體主要為IgG4亞型。與PLA2R相同, THSD7A是一種由足細胞表達的跨膜糖蛋白，在IMN患者中刺激IgG4主導(dǎo)的自身抗體反應(yīng)，可通過直接干擾足細胞完整性或者激活導(dǎo)致足細胞損傷的補體途徑等方式促使腎小球濾過屏障破壞，進而使患者出現(xiàn)蛋白尿[5]。目前, THSD7A在臨床中的主要作用為輔助診斷IMN, 其敏感性低但特異性高[15]。盡管THSD7A可作為IMN的分子標(biāo)志物，但THSD7A與其他疾病可能存在某種關(guān)聯(lián)，具體關(guān)系還需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行驗證。一項日本的回顧性研究[16]發(fā)現(xiàn), THSD7A陽性患者可能與過敏性疾病相關(guān)。另有研究[17]顯示, 40例THSD7A陽性MN患者中，有8例在確診MN后的平均3個月內(nèi)發(fā)展為惡性腫瘤，且在腫瘤細胞中發(fā)現(xiàn)THSD7A過度表達。THSD7A陽性患者的腫瘤患病風(fēng)險是PLA2R陽性患者的5倍，超過一半的患者在確診MN后的1年內(nèi)患腫瘤[18]。

1.3 NELL-1

NELL-1是一種因與nel基因具有相似性而被命名的基因，在成骨細胞中高度表達，可促進骨再生，其在腎小管中表達較高，而在腎小球中幾乎檢測不到。SETHI S團隊[19]在PLA2R陰性MN患者的腎小球中發(fā)現(xiàn)了NELL-1, 并在部分患者血清中發(fā)現(xiàn)了NELL-1抗體(主要為IgG1亞型)，此外，驗證隊列的5例陽性患者中有4例發(fā)現(xiàn)了腫瘤。隨后CAZA T N等[20]也發(fā)現(xiàn), NELL-1陽性的MN患者中有3.8%患惡性腫瘤。WANG G Q等[21]分析了中國人群NELL-1相關(guān)MN的臨床和病理特征, 43例PLA2R和THSD7A雙陰性患者中有15例NELL-1陽性，所有陽性患者均為女性且未發(fā)現(xiàn)腫瘤，盡管陽性患者的IgG4陽性率為80%, 但IgG4占主導(dǎo)的只有67%。NELL-1相關(guān)MN具有獨特的組織病理學(xué)特征，與其他已知類型的MN相比，其更常與惡性腫瘤相關(guān)，但不同人種、地域環(huán)境能否造成上述差異及其具體的發(fā)病機制目前尚不清楚。

1.4 SEMA 3B、HTRA1、PCDH7

SEMA 3B是一種分泌蛋白，具有信號轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域、叢蛋白信號素整合結(jié)構(gòu)域、Ig結(jié)構(gòu)域和基本結(jié)構(gòu)域，內(nèi)皮細胞、足細胞和腎小管上皮細胞中可檢測到SEMA 3B及其受體[22]。SETHI S等[23]通過激光顯微切割、質(zhì)譜分析技術(shù)在PLA2R陰性的MN患者腎小球中發(fā)現(xiàn)了SEMA 3B, 血清SEMA 3B抗體水平與疾病活動度顯著相關(guān)，陽性患者多數(shù)是兒童。因此, SEMA 3B相關(guān)MN代表了MN的一種獨特類型，多發(fā)于兒童，但此類型MN的發(fā)病率及臨床病理學(xué)特征還需更大樣本量的研究加以證實。

HTRA1是一種絲氨酸蛋白酶，通過參與細胞增殖、細胞遷移和決定細胞命運的關(guān)鍵因子的切割或結(jié)合，調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)或細胞表面蛋白，在多種疾病的發(fā)病機制中發(fā)揮作用[24]。AL-RABADI L F等[25]在還原和非還原條件下，通過免疫印跡法發(fā)現(xiàn)MN患者血清與腎小球提取物中的 51 kD大小蛋白質(zhì)，并與重組人 HTRA1 發(fā)生反應(yīng), HTRA1抗體主要為IgG4亞型，活動性疾病中HTRA1抗體的滴度更高，其還在大型MN活檢標(biāo)本庫中對 118 例“四重陰性”(PLA2R、THSD7A、NELL-1、EXT1和EXT2陰性)患者進行篩查，發(fā)現(xiàn)HTRA1陽性率為4.2%。因此，HTRA1也是MN的一種靶抗原。

SETHI S等[26]通過質(zhì)譜分析等技術(shù)在約5.7%患者的腎小球中檢測到一種獨特的蛋白質(zhì)(PCDH7), 這些患者的PLA2R、THSD7A、EXT1和EXT2、NELL-1、SEMA 3B均呈陰性，對患者血清進行蛋白質(zhì)印跡分析，在非還原條件下，檢測到與重組PCDH7結(jié)合的條帶，證實血清中存在PCDH7抗體。因此, PCDH7相關(guān)MN似乎是一種獨特的、以前未確定的MN類型。

2 SMN靶抗原研究進展

2.1 EXT1和EXT2

SETHI S等[27]通過質(zhì)譜分析及免疫組化等技術(shù)在PLA2R陰性患者中發(fā)現(xiàn)了EXT1和EXT2, 且大多數(shù)外生血素(EXT)陽性患者具有自身免疫性疾病特征或已被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE), 但未能在陽性患者的血清中發(fā)現(xiàn)EXT1和EXT2的抗體，故推測EXT1和EXT2可能是與自身免疫疾病相關(guān)MN的生物標(biāo)志物而非靶抗原，未來還需進一步研究來明確。EXT也許是一種腎臟保護性蛋白，以某種尚未被發(fā)現(xiàn)的機制抑制疾病的活動性，延緩疾病的進展。RAVINDRAN A等[28]發(fā)現(xiàn), EXT陽性患者的腎活檢標(biāo)本較EXT陰性患者顯示出較少的慢性特征(腎小球硬化、間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮)。此外，臨床隨訪數(shù)據(jù)顯示，進展至ESRD的EXT陽性患者例數(shù)較EXT陰性患者例數(shù)少, EXT陽性患者比EXT陰性患者預(yù)后更好。SA?DI M等[29]同樣發(fā)現(xiàn)，與EXT陰性患者相比, EXT陽性患者腎小球硬化等慢性指標(biāo)少，且平均50個月的隨訪結(jié)果顯示, EXT陽性患者的腎功能、疾病緩解率均優(yōu)于EXT陰性患者。

2.2 TGFBR3、NCAM1

TGFBR3是一種與TGF-β結(jié)合的跨膜蛋白聚糖，在腎小球足細胞、系膜細胞和內(nèi)皮細胞中表達，其通過減少CD4+T細胞向促炎性T輔助細胞的分化，減少T細胞依賴性抗體反應(yīng)，對自身免疫具有保護作用[30]。CAZA T N等[31]通過質(zhì)譜分析及激光顯微切割等技術(shù)在5.5%(11/199)的膜性狼瘡性腎炎(MLN)患者腎活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了TGFBR3, 但未在患者血清中檢測到循環(huán)自身抗體。因此, TGFBR3相關(guān)MN代表一種獨特的MN, 但TGFBR3能否作為MN的抗原靶點仍有待確定，且還需進一步研究來闡明TGFBR3相關(guān)MN是否與SLE的其他臨床表現(xiàn)相關(guān)。

NCAM1在腎臟中的表達主要局限于皮質(zhì)髓質(zhì)連接附近的間質(zhì)細胞[32], NCAM1表達增加與腎小球腎炎(包括狼瘡性腎炎)間質(zhì)纖維化有關(guān)[33]。CAZA T N等[34]在6.6%MLN患者的腎小球中發(fā)現(xiàn)了NCAM1, 并證實血液循環(huán)中存在NCAM1抗體。因此, NCAM1是MLN患者亞群中的靶向自身抗原，未來還需要確定NCAM1抗體水平是否與疾病活動度或治療反應(yīng)相關(guān)。

3 治療研究進展

3.1 RTX

RTX是小鼠/人針對CD20的嵌合單克隆抗體，是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)首次批準的用于慢性淋巴細胞白血病、濾泡性淋巴瘤和彌漫性大B細胞淋巴瘤治療的單抗藥物[35]。目前，中國尚少見大規(guī)模的RTX隨機對照試驗(RCT), 近期一項回顧性研究[36]納入32例難治性的PLA2R抗體陽性MN患者，給予小劑量RTX治療，臨床隨訪1年的總體有效率為87.5%(完全緩解率為62.5%、部分緩解率為25.0%), 治療后患者CD19+B細胞、血清總IgG及PLA2R抗體水平顯著降低，均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，且患者病情緩解程度與PLA2R抗體水平密切相關(guān)。

國外在RTX治療MN方面已累積了較多的經(jīng)驗。一項在北美22個中心進行的名為“MENTOR”的RCT[37]比較了RTX與CSA的療效與安全性: 隨訪12個月時, 2組分別有39例(60.0%)、34例(52.3%)達到完全或部分緩解; 隨訪24個月時, 2組分別有39例(60.0%)、13例(20.0%)達到完全或部分緩解; 在PLA2R抗體陽性的緩解患者中, RTX組PLA2R自身抗體水平的下降比CSA組更快，幅度更大，持續(xù)時間更長; RTX組11例(16.9%)、CSA組20例(30.8%)發(fā)生嚴重不良事件; RTX在12個月時誘導(dǎo)蛋白尿完全或部分緩解方面相較CSA不處于劣勢，而在維持蛋白尿緩解長達24個月方面更為優(yōu)越。另一項名為“STARMEN”的多中心隨機、開放、對照試驗[38]分析比較了激素+CTX與TAC+RTX的療效與安全性(2組分別納入43例MN患者): 隨訪24個月, 2組緩解率分別為83.7%(36/43)、58.1%(25/43), 完全緩解率分別為60.5%(26/43)、25.6%(11/43); 2組PLA2R抗體滴度均顯著降低，但激素+CTX組在3、6個月時獲得免疫應(yīng)答(PLA2R抗體耗竭)患者的占比更高(分別為77.0%、92.0%); 2組分別有1、3例患者復(fù)發(fā)，2組發(fā)生的嚴重不良事件相似; 與TAC+RTX相比，激素+CTX方案能夠使更多的MN患者達到治療緩解。

3.2 奧法木單抗

奧法木單抗是一種人IgG1型抗CD20單克隆抗體藥物，已被批準用于氟達拉濱和阿侖單抗難治的慢性淋巴細胞白血病患者的治療[39]。研究[40]報道，1例成年男性MN患者屬于RTX治療抵抗，且為對RTX嚴重過敏的類型，給予奧法木單抗治療后雖然2次復(fù)發(fā)，但重復(fù)應(yīng)用奧法木單抗均可緩解且無嚴重不良反應(yīng)，目前情況良好(無水腫，腎小球濾過率正常)。PODESTM A等[41]嘗試用奧法木單抗聯(lián)合雙重過濾血漿置換(DFPP)治療3例高PLA2R抗體水平且RTX難治性MN患者，前2例患者雖經(jīng)過積極的補救治療但均未能達到緩解(其中1例患者最終進展至ESRD)，第3例患者經(jīng)奧法木單抗聯(lián)合DFPP治療后PLA2R抗體水平逐漸下降并于6個月后檢測不出，達到部分緩解。目前，關(guān)于奧法木單抗對成人MN療效的臨床報道較少，未來仍需開展大量研究驗證奧法木單抗治療成人MN的療效及安全性。

3.3 阿妥珠單抗

阿妥珠單抗是一種人源化和糖工程化的抗CD20單克隆抗體藥物，與RTX相比，其具有更好的體外B細胞細胞毒性，可識別CD20上與RTX不同的表位，并且可引起更大的B細胞凋亡反應(yīng)[42]。KLOMJIT N等[12]分享了阿妥珠單抗治療3例MN患者的經(jīng)驗, 2例患者為高PLA2R抗體水平伴大量蛋白尿，均經(jīng)RTX治療無效，應(yīng)用阿妥珠單抗后均出現(xiàn)部分緩解，另1例患者先后經(jīng)過CSA、激素、CTX、RTX治療均無效，仍表現(xiàn)為重癥MN, 給予阿妥珠單抗治療9個月后，疾病雖未達到臨床緩解，但血肌酐、血清白蛋白、尿蛋白均明顯改善，且3例患者均未出現(xiàn)嚴重的短期或長期不良反應(yīng)。SETHI S等[43]的研究中共納入10例MN患者，其中7例患者1年前接受過RTX治療(RTX難治性患者6例，對RTX有不良反應(yīng)的患者1例)，均給予阿妥珠單抗治療, 6個月后4例患者達到完全緩解, 5例患者達到部分緩解, 1例患者盡管未緩解但尿蛋白水平下降48.0%, 治療12個月后所有患者均達到完全或部分緩解，且隨訪至第24個月時仍持續(xù)緩解，患者不良反應(yīng)主要包括輕微喘息、白細胞減少癥、感染，治療后均緩解。

3.4 奧瑞珠單抗

奧瑞珠單抗是一種人源化抗CD20 IgG1型抗體，是第1種被批準用于治療多發(fā)性硬化癥(MS)的單抗藥物[44]。研究[45]報道, 1名男性首先確診MS, 而后出現(xiàn)水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥，又確診PLA2R相關(guān)MN, 鑒于其正應(yīng)用免疫抑制劑治療MS, 為避免對免疫系統(tǒng)的雙重抑制，選用奧瑞珠單抗同時治療MS和MN, 12個月后達到部分緩解, 20個月后，循環(huán)中PLA2R抗體已完全消失，尿蛋白進一步下降，治療2年后，該患者MS和MN均未復(fù)發(fā), PLA2R抗體保持陰性，且未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3.5 非抗CD20單克隆抗體

除CD20單克隆抗體以外，用于SLE治療的B淋巴細胞刺激因子抑制劑、人IgG1-k單克隆抗體(貝利尤單抗)對MN也有一定的療效[46]。BARRETT C等[47]應(yīng)用貝利尤單抗治療14例MN患者，第28周時尿蛋白減少了31.0%, PLA2R抗體水平降低了73.0%, 1例患者達到部分緩解，第104周時1例患者達到完全緩解、8例患者達到部分緩解，所有患者血白蛋白水平升至正常, 3例患者出現(xiàn)嚴重非致命性不良反應(yīng)包括蜂窩織炎、血栓栓塞、不明原因體質(zhì)量減輕，其余患者僅出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)(主要為感染)。

英夫利昔單抗是一種與腫瘤壞死因子α(TNF-α)的可溶性亞單位和跨膜前體結(jié)合的IgG1鼠-人單克隆抗體，其以高親和力與TNF-α結(jié)合，抑制、中和細胞毒性，被FDA批準用于嚴重斑塊型銀屑病的治療[48]。BABACAN T等[49]報道, 1例確診成人斯蒂爾病(AOSD)的成年男性患者經(jīng)過大劑量類固醇激素及各種免疫抑制劑治療均無效，之后出現(xiàn)下肢水腫，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血白蛋白16 g/L, 24 h尿蛋白10.5 g, 腎活檢顯示MN, 接受英夫利昔單抗治療10周后，患者24 h尿蛋白降至179 mg, 達到完全緩解, AOSD癥狀緩解，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 總結(jié)與展望

數(shù)十年來，人們對MN發(fā)病機制的探索從未間斷, PLA2R、THSD7A的發(fā)現(xiàn)為臨床工作者在MN診斷治療及預(yù)后判斷方面提供了強有力的幫助。但目前臨床關(guān)于NELL-1、SEMA 3B、HTRA1、PCDH7、EXT1和EXT2、TGFBR3、NCAM1新興靶抗原的報道較少，其相關(guān)的具體發(fā)病機制也尚不明確，且仍有約10%的靶抗原未被發(fā)現(xiàn)，故還需開展更多的多中心大樣本研究。未來，這些新興靶抗原極有可能被廣泛應(yīng)用于臨床工作中，進一步代替腎活檢，從而減少患者的有創(chuàng)操作。傳統(tǒng)免疫抑制劑在MN治療方面已發(fā)揮了重要作用，但其療效不穩(wěn)定，容易復(fù)發(fā)，藥物不良事件較多。單克隆抗體藥物則具有獨特的作用靶點，能夠高效清除自身抗體，開創(chuàng)了MN治療的“新時代”。在全球范圍內(nèi), RTX均取得了顯著療效，可使60%～80%的MN患者獲得疾病緩解，但仍有約1/3的患者出現(xiàn)1次或多次復(fù)發(fā)甚至治療無效，此外有部分患者因?qū)TX鼠源部分出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)而被禁用RTX，目前來看，這些患者似乎可用奧法木單抗、阿妥珠單抗、奧瑞珠單抗等藥物進行替代治療。但目前臨床對于RTX的最佳劑量、療程以及是否需聯(lián)合用藥等尚無定論，而其他類型單克隆抗體藥物治療MN的相關(guān)報道較少且缺乏大規(guī)模RCT研究，故仍需大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來進一步明確結(jié)論。