李晴晴，高 梅，張 元，王超然

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029

有效的氣道管理是麻醉醫(yī)師最關(guān)注的問題，合適的氣管插管深度是全身麻醉期間保證患者安全的關(guān)鍵，氣管插管過深或過淺都可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，氣管插管過深進(jìn)入右主支氣管可能引起肺不張、氣壓傷、低氧血癥等［1-4］，氣管插管過淺可能導(dǎo)致聲帶損傷和意外拔管［5-6］。本研究的目的是觀察采用氣管導(dǎo)管套囊上緣置于聲帶下方2 cm的方法（2-cm法）進(jìn)行氣管插管時(shí)的導(dǎo)管深度，同時(shí)與廣泛應(yīng)用的21/23 cm（女/男）法（21/23-cm法）［1，7］進(jìn)行比較。

1 對象和方法

1.1 對象

連續(xù)納入本院2019 年5—12 月?lián)衿谛薪?jīng)口氣管插管的全身麻醉患者200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡18～60 歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～30 kg/m2；Mallampati 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無嚴(yán)重心肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：面部、頸部以及上呼吸道解剖改變；俯臥位體位患者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。根據(jù)性別將患者分為兩組：男性組和女性組，每組100例。根據(jù)插管方法2-cm法與21/23-cm法對患者進(jìn)行自身配對。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-SR-041），在美國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（Clinical Trials-NCT-03878797），參與本研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。面罩預(yù)吸氧（4 L/min 純氧通氣3 min）后行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，3 min后可視喉鏡下行氣管插管，氣管導(dǎo)管選擇有套囊的加強(qiáng)型插管（Covidien公司，愛爾蘭），插管時(shí)注意氣管導(dǎo)管套囊上端過聲帶時(shí)門齒處的氣管導(dǎo)管深度，然后將套囊置于聲帶下方2 cm處。麻醉維持：微量泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚2～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.30 μg/（kg·min）和順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg/（kg·h），吸入七氟烷（1%～2%），間斷推注芬太尼。

測量患者張口度、甲頦距（thyromental distance，TMD）、胸頦距（sternomental distance，SMD）；記錄采用2-cm 法插管時(shí)的插管深度；纖維支氣管鏡（Olympus 公司，日本）測量氣管導(dǎo)管尖端至隆突距離（the tip of ETT-carina distance，TCD）、門齒至隆突距離（upper incisor-carina distance，UICD）、聲帶至隆突距離（vocal cord-carina distance，VCD），由操作熟練的同一麻醉醫(yī)師對所有患者進(jìn)行纖支鏡定位測量；記錄氣管插管不良事件發(fā)生率（支氣管插管、意外拔管、聲帶損傷等）。張口度測量：患者最大張口時(shí)上下齒之間的距離。TMD 測量：患者頸部完全伸展，測量頦下緣中點(diǎn)到甲狀軟骨上切跡的直線距離。SMD 測量：患者頸部完全伸展，測量頦下緣中點(diǎn)到胸骨柄上緣的直線距離。氣管插管過深標(biāo)準(zhǔn)：氣管導(dǎo)管尖端距隆突＜2 cm。記錄采用2-cm 法的氣管插管過深的發(fā)生率，同時(shí)根據(jù)患者UICD 計(jì)算如果按照21/23-cm 法進(jìn)行插管時(shí)氣管導(dǎo)管過深的發(fā)生率。21/23-cm 法患者TCD 計(jì)算公式：女性患者TCD=UICD-21，男性患者TCD=UICD-23。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.9，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果2-cm 法插管深度，女性：（20.69±0.90）cm，男性：（22.13±1.08）cm，根據(jù)樣本量計(jì)算公式：，計(jì)算女/男性患者樣本量分別為91 例/19 例，允許10%的脫落率，考慮男性女性樣本均衡性，最終確定樣本量為200例，女性、男性患者各100例。采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，插管深度采用單樣本t檢驗(yàn)，氣管插管深度與身高行直線相關(guān)分析，對2-cm法及21/23-cm法插管過深發(fā)生情況進(jìn)行配對樣本χ2檢驗(yàn)或確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2-cm 法所有患者均未出現(xiàn)插管困難，手術(shù)順利，術(shù)后蘇醒良好，無氣管插管相關(guān)不良事件發(fā)生（支氣管插管、意外拔管、聲帶損傷等）。女性/男性兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），男性患者組身高、體重、BMI、張口度、TMD、SMD、TCD、UICD、VCD 明顯高于女性患者組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者一般情況 （）

表1 兩組患者一般情況 （）

2.2 氣管插管深度

較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)法相比，2-cm法女性和男性患者氣管插管深度均顯著性減?。≒＜0.001，表2）。

表2 兩組患者氣管插管深度與21-23 cm法標(biāo)準(zhǔn)值比較

2.3 氣管插管深度與身高相關(guān)性

對總體患者氣管插管深度與身高行直線相關(guān)分析，結(jié)果表明氣管插管深度與身高呈正相關(guān)（r=0.565，P＜0.01）。

2.4 氣管插管過深情況比較

根據(jù)患者UICD 計(jì)算如果按照21/23-cm 法進(jìn)行插管時(shí)氣管導(dǎo)管過深的發(fā)生情況，對患者進(jìn)行自身配對。

2-cm 法男性患者插管過深發(fā)生率1.0%，氣管導(dǎo)管尖端至隆突距離最短1.5 cm（1 例，插管深度21 cm）。2-cm法女性患者插管過深發(fā)生率18.0%，其中11例患者氣管導(dǎo)管尖端至隆突距離≤1 cm，最短0cm（1例，導(dǎo)管尖端位于隆突處，插管深度20 cm）。

21/23-cm 法男性患者插管過深發(fā)生率18.0%，其中8 例患者氣管導(dǎo)管尖端至隆突距離≤1 cm，最短-0.5 cm（共3例，此時(shí)氣管導(dǎo)管尖端位于隆突下方，出現(xiàn)支氣管插管），支氣管插管發(fā)生率為3.0%。21/23-cm法女性患者插管過深發(fā)生率30.0%，其中20例患者氣管導(dǎo)管尖端至隆突距離≤1 cm，最短-2 cm（1例），4例患者導(dǎo)管尖端位于隆突處，6例患者氣管導(dǎo)管尖端位于隆突下方，出現(xiàn)支氣管插管，支氣管插管發(fā)生率為6.0%。

2-cm 法與21/23-cm 法的插管過深發(fā)生率比較（表3），2-cm 法總體、男性、女性患者的氣管插管過深發(fā)生率分別為9.5%（19/200）、1.0%（1/100）、18.0%（18/100），21/23-cm 法總體、男性、女性的氣管插管過深發(fā)生率分別為24.0%（48/200）、18.0%（18/100）、30.0%（30/100），2-cm 法的總體、男性、女性患者插管過深發(fā)生率均明顯低于21/23-cm法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2-cm法與21/23-cm法插管過深發(fā)生情況的比較 ［n（%）］

3 討論

研究表明［8］，頭頸部的屈曲或伸展可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管向內(nèi)或向外移動(dòng)1.9 cm，氣管導(dǎo)管尖端應(yīng)距離隆突至少2 cm 以避免支氣管插管［9］，因此本研究設(shè)定將套囊置于聲帶下方2 cm，避免氣管導(dǎo)管脫出的同時(shí)減少支氣管插管的發(fā)生。目前應(yīng)用廣泛的插管深度是女性21 cm、男性23 cm（21/23-cm 法），插管后通過聽診確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置，但研究表明支氣管插管時(shí)60%的患者聽診雙肺呼吸音一致［10］。可視喉鏡的發(fā)明使得麻醉醫(yī)師可以在氣管插管時(shí)清楚地看到氣管導(dǎo)管通過聲帶［11］，將氣管導(dǎo)管套囊放置在聲帶下方2 cm，可以為氣管插管提供合適的深度依據(jù)，同時(shí)避免不必要的支氣管插管。

本研究中患者隆突與聲帶距離最短為8.5 cm，6%（6/100）的女性患者門齒至隆突距離＜21 cm，3%（3/100）男性患者門齒至隆突距離＜23 cm，若按照21/23-cm法進(jìn)行氣管插管會(huì)導(dǎo)致支氣管插管。本研究中女性/男性患者氣管插管深度分別為（20.6±0.8）/（21.7±0.8）cm，與21/23-cm法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究顯示與21/23-cm法相比，2-cm法插管時(shí)總體、男性、女性插管過深發(fā)生率均明顯降低。本研究19例患者出現(xiàn)插管過深（女性18例，男性1 例），氣管插管期間嚴(yán)密觀察，均未引起支氣管插管情況發(fā)生。

考慮到麻醉手術(shù)過程中由于頭頸移位、手術(shù)操作及體位的改變可能引起氣管插管深度的改變，本研究制定了氣管插管深度異常應(yīng)急預(yù)案，在氣管插管期間密切監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整插管深度。

本研究存在不足之處，纖支鏡測量無法連續(xù)監(jiān)測氣管導(dǎo)管尖端與隆突的距離。此外本研究未納入俯臥位手術(shù)患者，因此還需進(jìn)一步研究2-cm法在俯臥位患者中的安全性。

綜上所述，與傳統(tǒng)的女性21 cm、男性23 cm的方法進(jìn)行氣管插管比較，將導(dǎo)管套囊置于聲門下2 cm的方法更安全，可以減少插管過深以及支氣管插管的發(fā)生率。