李潤榮，張雅迪，張容馨，龔時(shí)鵬，陳詠寧2

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510515；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，廣州 510630)

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)作為婦科術(shù)后常見的并發(fā)癥，隨著婦科手術(shù)量的逐年增加，術(shù)后感染的發(fā)生越來越多。2017年，美國女性衛(wèi)生保健患者安全委員會(huì)(Councilon Patient Safety in Women's Health Care)針對(duì)婦科手術(shù)后SSI的預(yù)防，編寫了《關(guān)于預(yù)防婦科重大手術(shù)后手術(shù)部位感染的共識(shí)集》[1](簡稱為2017共識(shí)集)，強(qiáng)調(diào)對(duì)SSI高危因素的識(shí)別與預(yù)防，明確手術(shù)團(tuán)隊(duì)的責(zé)任分工，確保相關(guān)措施落實(shí)到位。2018年，ACOG頒布了關(guān)于SSI的最新指南《婦科手術(shù)感染預(yù)防》[2](簡稱2018ACOG指南)。2020年，山東省疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)組織婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)、圍手術(shù)期防控專業(yè)委員會(huì)，根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)及我國國情，制訂了《婦科手術(shù)部位感染防控的專家共識(shí)》[3](簡稱2020專家共識(shí))。本文將總結(jié)婦科SSI的高危因素，歸納上述的指南、共識(shí)中SSI的預(yù)防措施，以期對(duì)減少SSI的發(fā)生有所幫助。

1 婦科手術(shù)部位感染病原學(xué)

婦科術(shù)后的SSI可大概分為以下幾類：淺表切口蜂窩織炎、深部切口膿腫、盆腔或陰道殘端的蜂窩織炎或膿腫[2]。病原體大多是來源于皮膚或陰道內(nèi)的內(nèi)源性菌群，皮膚切口通常是需氧革蘭氏陽性球菌(如葡萄球菌)感染。切口在會(huì)陰或腹股溝附近時(shí)，增加了糞便菌群(如厭氧菌和革蘭氏陰性需氧菌)的感染風(fēng)險(xiǎn)。陰道菌群復(fù)雜，可能導(dǎo)致術(shù)后陰道殘端的感染，甚至上行造成腹部傷口的感染。

2 SSI高危因素評(píng)估

術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者是否合并感染的高危因素，提前進(jìn)行干預(yù)，降低手術(shù)SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將指南或共識(shí)中的SSI高危因素總結(jié)如表1。

3 術(shù)前預(yù)防措施

3.1 術(shù)前指導(dǎo)教育，明確團(tuán)隊(duì)職責(zé) 2017共識(shí)集提出，應(yīng)盡早對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)的指導(dǎo)教育，規(guī)范術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)和教育材料，有利于降低術(shù)后SSI的風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)[4]。此外，術(shù)前應(yīng)成立外科小組，并明確成員(包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等)的責(zé)任分工，各機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要和患者情況進(jìn)行職責(zé)體系的調(diào)整[1]。

表1 SSI的高危因素總結(jié)

3.2 去毛 術(shù)前應(yīng)告知患者不要自己進(jìn)行剃刮，可能造成皮膚細(xì)微割傷，增加SSI的風(fēng)險(xiǎn)。2018 ACOG指南、2020專家共識(shí)均指出，備皮不使用剃刀或刀片，AOCG指南建議使用電動(dòng)推剪。

3.3 控制感染 2018 ACOG指南建議，遠(yuǎn)離手術(shù)部位的感染，如遠(yuǎn)處皮膚或尿路的感染，應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行治療，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至感染得到解決后方可進(jìn)行。

3.4 術(shù)前淋浴 2018 ACOG指南建議，腹部手術(shù)患者可在術(shù)前一天夜間進(jìn)行淋浴或沐浴，未對(duì)合適的洗滌劑、洗滌時(shí)間以及次數(shù)進(jìn)行說明。一項(xiàng)薈萃分析說明術(shù)前使用氯己定清潔皮膚與安慰劑對(duì)于預(yù)防SSI的效果并無差別[5]。2020專家共識(shí)同樣推薦術(shù)前淋浴，并結(jié)合我國的國情對(duì)洗滌劑作出推薦(可選用含氯己定洗劑、抗菌皂、普通香皂或洗劑)。

3.5 陰道準(zhǔn)備 婦科手術(shù)應(yīng)重視術(shù)前的陰道準(zhǔn)備。子宮切除手術(shù)前行細(xì)菌性陰道病的篩查和治療(必要時(shí))可降低SSI的風(fēng)險(xiǎn)[6]。2018 ACOG指南、2020專家共識(shí)建議行子宮切除術(shù)前常規(guī)篩查細(xì)菌性陰道病，若合并有細(xì)菌性陰道病，應(yīng)進(jìn)行治療。2018 ACOG指南建議若確診細(xì)菌性陰道病，圍手術(shù)期需用甲硝唑治療至少4天。

2018 ACOG指南提出在行子宮切除術(shù)或陰道手術(shù)前應(yīng)使用4%的葡萄糖酸洗必泰或聚維酮碘進(jìn)行陰道清洗，但只有聚維酮碘被批準(zhǔn)用于陰道部位消毒。由于說明書的限制，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿使用葡萄糖酸氯已定進(jìn)行陰道準(zhǔn)備[7]。2018 ACOG指南認(rèn)為當(dāng)患者對(duì)碘過敏時(shí)，可使用低濃度溶液(如含4%酒精的洗必泰)進(jìn)行陰道消毒。2020專家共識(shí)則提出術(shù)前可以使用低酒精濃度的葡萄糖酸氯己定溶液或碘伏進(jìn)行陰道沖洗。

3.6 圍術(shù)期血糖監(jiān)測與管理 圍術(shù)期的血糖控制與術(shù)后的SSI密切相關(guān)，即使患者術(shù)前沒有診斷為糖尿病，術(shù)后的高血糖也會(huì)增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。2018年ACOG指南建議，術(shù)前應(yīng)對(duì)近期未檢查的高?；颊咝刑悄虿『Y查，患者圍術(shù)期控制血糖低于200mg/dL(11.1mmol/L)，該目標(biāo)值來自于兩項(xiàng)心臟手術(shù)研究結(jié)果[9-10]，其它指南[11-13]則以180mg/dL(10.0mmol/L)作為血糖臨界值。2020專家共識(shí)推薦糖尿病患者或術(shù)后有應(yīng)激性高血糖風(fēng)險(xiǎn)患者圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，餐后和隨機(jī)血糖控制目標(biāo)值應(yīng)<11.1mmol/L。

3.7 皮膚消毒 2018 ACOG指南推薦術(shù)前可使用含洗必泰(如氯己定醇)消毒制劑進(jìn)行皮膚消毒。現(xiàn)有研究證明，用含酒精的洗必泰進(jìn)行術(shù)前皮膚消毒，比聚維酮碘更有效地減少全子宮切除術(shù)后的SSI發(fā)生率[14]。2020專家共識(shí)建議使用葡萄糖酸氯己定醇溶液或碘伏用于手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備。

4 術(shù)中預(yù)防措施

4.1 優(yōu)秀的手術(shù)技術(shù) 2018 ACOG指南、2020專家共識(shí)均提出，術(shù)中有效止血的同時(shí)，保持組織有足夠血液供應(yīng)，處理創(chuàng)面應(yīng)溫和，徹底清除失活組織，閉合死腔。此外，2020專家共識(shí)推薦采用聚維酮碘溶液沖洗切口。

4.2 盡量減少手術(shù)室人員流動(dòng) 2018 ACOG指南、2020專家共識(shí)均提出手術(shù)室人員流動(dòng)的增加會(huì)增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少手術(shù)室的人數(shù)，限制手術(shù)室門的打開與關(guān)閉次數(shù)，降低手術(shù)區(qū)域接觸細(xì)菌的機(jī)會(huì)。

4.3 避免低體溫 麻醉的類型、手術(shù)過程中使用的主動(dòng)加熱裝置以及手術(shù)室的溫度都是影響正常體溫的重要因素。2017共識(shí)集建議在麻醉誘導(dǎo)、放置主動(dòng)升溫裝置和手術(shù)準(zhǔn)備期間，可將手術(shù)室溫度設(shè)置在推薦的水平(20～25℃)，其余時(shí)間可將室溫降低到手術(shù)團(tuán)隊(duì)更舒適的水平。只要采用積極的保溫方法，環(huán)境溫度的降低并不會(huì)導(dǎo)致體溫過低[15]，最常用的保溫措施是提供加溫的靜脈輸液。2020年專家共識(shí)同樣認(rèn)為維持圍術(shù)期正常體溫是預(yù)防SSIs的重要因素，推薦手術(shù)室和手術(shù)過程應(yīng)用加溫裝置。

4.4 減少放置引流管 2018 ACOG指南提到在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，放置引流管對(duì)減少剖宮產(chǎn)術(shù)后的SSI沒有明顯效果[16]。也有報(bào)道在行腹部正中切口手術(shù)且皮下脂肪≥3cm的女性患者中，單純筋膜縫合與皮下放置引流管對(duì)于傷口并發(fā)癥的發(fā)生并無明顯改善[17]。而我國有研究發(fā)現(xiàn)，放置皮下引流管對(duì)于肥胖患者能降低SSI的發(fā)生率，尤其是對(duì)糖尿病合并肥胖的患者[18]。盡管如此，2020專家共識(shí)中仍不建議常規(guī)放置皮下負(fù)壓引流管。

4.5 保障氧供給 一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中接受80%的吸入氧濃度(FiO2)與患者SSI的發(fā)生率下降存在相關(guān)性。但也有指南并不支持未進(jìn)行氣管插管的全身麻醉患者或行神經(jīng)軸鎮(zhèn)痛(即脊髓、硬膜外或局部神經(jīng)阻滯)者使用輔助氧合[19]?；诖?，2020專家共識(shí)建議通過維持正常體溫和正常血容量來優(yōu)化婦科手術(shù)患者氧合指數(shù)，以減少SSIs的發(fā)生率。

5 預(yù)防性使用抗生素

5.1 預(yù)防使用抗生素的指征 2020專家共識(shí)推薦I類切口不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，II類及以上切口預(yù)防性使用抗菌藥物，以頭孢唑林為首選。現(xiàn)總結(jié)2018ACOG指南、2020專家共識(shí)關(guān)于抗生素使用適應(yīng)證如表2。

表2 2018 ACOG指南、2020專家共識(shí)的抗生素使用適應(yīng)證總結(jié)

5.2 預(yù)防抗生素的使用及停用時(shí)機(jī) 2017共識(shí)集、2018ACOG、2020專家共識(shí)均提出抗生素預(yù)防性使用一般是在手術(shù)開始前1h內(nèi)開始。包括頭孢唑林在內(nèi)的大多數(shù)抗生素，應(yīng)在皮膚切開前1h內(nèi)使用。如需使用喹諾酮類或萬古霉素等需緩慢輸注的藥物，可適當(dāng)延長至切皮前2h內(nèi)使用。已有研究證明，在皮膚切開前60min的時(shí)間窗內(nèi)給予預(yù)防性抗生素，可確保皮膚切開時(shí)血清和組織中存在足夠的藥物濃度。但該給藥時(shí)間窗是否最佳仍有爭議。在一項(xiàng)針對(duì)婦科手術(shù)人群的多中心研究中[23]，研究者提出在皮膚切開前0～30min內(nèi)給予抗生素，能更有效地預(yù)防SSI。

2017共識(shí)集指出，所有預(yù)防性抗生素應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后24h內(nèi)停用，皮膚縫合后繼續(xù)使用抗生素對(duì)于減少SSI發(fā)生的益處并無文獻(xiàn)記載。只有具備明確的醫(yī)學(xué)指征時(shí)，才繼續(xù)使用抗生素[24]。

5.3 再次使用抗生素的指征 手術(shù)過程中，一些情況可能導(dǎo)致SSI的風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)再次評(píng)估SSI的風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)調(diào)整抗生素的使用?，F(xiàn)將共識(shí)或指南的建議總結(jié)如下：

5.3.1 肥胖患者 2018 ACOG指南提出，若患者重量超過120kg，頭孢唑啉可增加到3g靜脈注射給藥。

5.3.2 手術(shù)時(shí)間過長或失血過多 2017共識(shí)集建議若手術(shù)時(shí)間大于2～3h或失血量超過1500mL，可再給一次抗生素，再次給藥間隔應(yīng)在首次劑量半衰期的1～2倍時(shí)間后[25]。2018ACOG指南建議手術(shù)時(shí)間過長[11](無說明具體時(shí)間)或失血量超過1500mL[26]時(shí)可再次給藥，間隔應(yīng)在首次劑量半衰期的2倍時(shí)間后。2020專家共識(shí)建議手術(shù)時(shí)間過長(>3h)或失血量>1500mL時(shí)可調(diào)整劑量和追加給藥。

5.3.3 若意外進(jìn)行了污染區(qū)域的手術(shù)，如涉及結(jié)腸的手術(shù)等，2017共識(shí)集建議術(shù)前抗生素的基礎(chǔ)上加用甲硝唑預(yù)防感染。

5.3.4 根據(jù)2017共識(shí)集及2018ACOG指南，總結(jié)婦科手術(shù)中最常用的抗生素的推薦劑量、給藥方案和推薦再次給藥的間隔時(shí)間可見表3。

表3 婦科手術(shù)中常用抗生素的推薦劑量、給藥方案和推薦再次給藥的間隔時(shí)間

5.4 特殊患者的抗生素使用

5.4.1 對(duì)于既往或現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染患者 2017共識(shí)集認(rèn)為,術(shù)前需確定患者有無MRSA感染史，評(píng)估是否再次篩查。2018 ACOG指南、2020專家共識(shí)建議對(duì)既往或現(xiàn)有MRSA感染且需行經(jīng)皮手術(shù)者，應(yīng)使用MRSA的抗生素方案或調(diào)整術(shù)前抗生素，可術(shù)前靜脈注射單劑量萬古霉素。2017共識(shí)集、2018 ACOG指南對(duì)于使用萬古霉素預(yù)防時(shí)的推薦劑量是一致的，為15mg/kg[25]。

5.4.2 對(duì)青霉素過敏患者的抗生素選擇 2018 ACOG指南提出，如患者對(duì)青霉素?zé)o速發(fā)性超敏反應(yīng)(過敏反應(yīng)、蕁麻疹、支氣管痙攣)，建議使用頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防。曾對(duì)青霉素出現(xiàn)過速發(fā)型超敏反應(yīng)或剝脫性皮炎患者不應(yīng)使用頭孢菌素類藥物，可使用克林霉素或甲硝唑聯(lián)合慶大霉素或氨曲南進(jìn)行預(yù)防[25]。而2020專家共識(shí)則更為具體地建議，青霉素過敏者可選擇克林霉素600mg聯(lián)合慶大霉素1.5mg/kg或甲硝唑500mg聯(lián)合慶大霉素1.5mg/kg。

6 結(jié) 語

SSI是婦科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療人員的工作負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。如今，針對(duì)婦科手術(shù)后SSI的隨機(jī)對(duì)照研究有待進(jìn)一步開展，SSI的預(yù)防措施與規(guī)范仍需不斷完善。臨床工作者也需重視SSI的高危因素評(píng)估，遵守相關(guān)的預(yù)防措施與規(guī)范，以期減少患者術(shù)后SSI的發(fā)生。