曹安琪，劉 暢，黃 莉，馬良建，田景琳

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦科,蘭州 730000;3.甘肅省婦科腫瘤重點(diǎn)實驗室，蘭州 730000)

子宮內(nèi)膜漿液性癌(uterine serous carcinoma，USC)是非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)中最常見的組織學(xué)類型，最早由Hendrickson等于1982年報道。USC占子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例的3%～10%，易發(fā)生深部肌層浸潤、淋巴脈管間隙侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，USC占子宮內(nèi)膜癌相關(guān)死亡的40%，占復(fù)發(fā)患者的50%[1-2]，早期患者的5年腫瘤特異性生存率為74%，晚期患者僅為33%[3]。目前，手術(shù)聯(lián)合放化療是USC的主要治療方法，由于USC的低生存率和高復(fù)發(fā)率，迫切需要新的治療方法來改善USC患者的預(yù)后。近年來，分子靶向治療的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，本文將概述USC的關(guān)鍵分子特征，以期為當(dāng)前和未來USC的靶向治療提供有益借鑒。

1 TP53

1.1 TP53基本概述 TP53是一種參與調(diào)控細(xì)胞周期、DNA損傷修復(fù)和細(xì)胞凋亡的腫瘤抑制基因[4]。TP53獨(dú)特之處在于其失活機(jī)制，大多數(shù)腫瘤抑制基因通常通過移碼或無義突變失活，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成缺失。幾乎80%的TP53突變是導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成的錯義突變，突變的p53蛋白大多失去抑瘤功能，并發(fā)揮出顯性負(fù)效應(yīng)以拮抗野生型p53，也有可能獲得新的致癌特性，如細(xì)胞增殖紊亂及促進(jìn)轉(zhuǎn)移等，導(dǎo)致更具侵襲性的腫瘤表型[5]。

1.2 USC中TP53的表達(dá)特征 高達(dá)90.7%的USC中發(fā)現(xiàn)了TP53基因突變，大多數(shù)為錯義突變，導(dǎo)致功能異常的p53蛋白產(chǎn)物的過表達(dá)，導(dǎo)致免疫組化染色呈強(qiáng)烈、彌漫性的免疫反應(yīng)性，是支持USC診斷的標(biāo)記物[6]。USC好發(fā)于萎縮的子宮內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜息肉，前體病變稱為漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌(serous endometrial intraepithelial carcinoma，SEIC)，由與漿液性癌形態(tài)相同的癌細(xì)胞組成，但局限于上皮表面。SEIC中TP53突變的存在支持TP53突變可能是漿液性癌發(fā)展的早期事件這一觀點(diǎn)[7]。目前針對p53通路的治療主要集中在恢復(fù)野生型p53、糾正p53突變活性或靶向p53下游效應(yīng)體[8]。p53及其相關(guān)信號通路是很有前景的臨床靶點(diǎn)。

2 HER2/ERBB2

2.1 HER2/ERBB2基本概述 人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2/ERBB2)是由C-ERB2基因編碼、隸屬于表皮生長因子受體跨膜酪氨酸激酶家族的一員，由富含半胱氨酸的胞外配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域、疏水跨膜結(jié)構(gòu)域和胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域構(gòu)成。配體結(jié)合后導(dǎo)致受體二聚化，從而導(dǎo)致胞內(nèi)酪氨酸激酶殘基磷酸化，進(jìn)而激活細(xì)胞生長、凋亡和分化的相關(guān)途徑，如Ras/Raf/MAPK和PI3K/AKT/mTOR下游信號通路[9]。腫瘤細(xì)胞中HER2擴(kuò)增、表達(dá)增加，其過度表達(dá)可導(dǎo)致不依賴配體的二聚體形成和激酶結(jié)構(gòu)域的結(jié)構(gòu)性激活，促進(jìn)細(xì)胞增殖，從而誘導(dǎo)細(xì)胞轉(zhuǎn)化和腫瘤發(fā)生[10]。

2.2 HER2/ERBB2在USC中的表達(dá) 在USC中，HER2的過表達(dá)和擴(kuò)增分別通過免疫組化(immunohistochemistry，IHC)和熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測。但由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的檢測和評分方法，HER2蛋白過表達(dá)率為14%～80%，F(xiàn)ISH檢測到ERBB2的擴(kuò)增率為21%～47%[11]。Robinson等[12]采用下一代測序(next-generation sequencing，NGS)技術(shù)檢測了93例USC病例中ERBB2的拷貝數(shù)改變，研究發(fā)現(xiàn)NGS與IHC/FISH聯(lián)合鑒定ERBB2擴(kuò)增的符合率為100%，為IHC和FISH檢測提供了一種替代方法。一項納入169例I期USC患者的隊列研究表明，HER2陽性隊列的復(fù)發(fā)率更高(50.0% vs 16.8%；P=0.001)，其無進(jìn)展生存期和總生存期更差，HER2可能是I期USC患者的一種預(yù)后生物標(biāo)記物[13]。

2.3 抗HER2的治療 目前HER2過表達(dá)腫瘤的靶向治療分為兩大類：針對HER2胞外結(jié)構(gòu)域的單克隆抗體，如曲妥珠單抗，以及針對細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域的酪氨酸激酶抑制劑[12]。一項比較卡鉑與紫杉醇和卡鉑與紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗在治療HER2/NEU過表達(dá)的晚期或復(fù)發(fā)性USC患者的隨機(jī)II期試驗的生存分析顯示，與對照組相比，曲妥珠單抗組的無進(jìn)展生存期延長4.6個月[14]。鑒于此，NCCN指南建議將曲妥珠單抗加入到標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)胞毒化療中，作為HER2/NEU過表達(dá)的晚期或復(fù)發(fā)性USC患者的首選治療方案[15]。此試驗2020年更新的數(shù)據(jù)表明，曲妥珠單抗組的總生存期顯著延長，中位生存期為29.6個月，而對照組為24.4個月，III～I(xiàn)V期患者的治療獲益最大[16]。這一結(jié)果進(jìn)一步支持曲妥珠單抗在HER2/NEU過表達(dá)的晚期或復(fù)發(fā)性USC患者中的治療潛力。阿法替尼是一種不可逆的HER2酪氨酸激酶抑制劑，由于在USC細(xì)胞系中顯示出強(qiáng)烈的抗腫瘤作用[17]，目前正在評估其在HER2/NEU過表達(dá)USC患者中的有效性和安全性。此外，藥物抗體偶聯(lián)物靶向HER2、雙抗HER2靶向藥物以及抗HER2疫苗正在積極研發(fā)中，其中在細(xì)胞毒性化療的基礎(chǔ)上，評估單抗(曲妥珠單抗)和雙抗(曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗)在I～I(xiàn)V期HER2陽性USC患者的臨床活性的III期試驗值得關(guān)注。

3 PIK3CA

PIK3CA，編碼PI3K的α催化亞基，在約30～60%的USC中存在突變或擴(kuò)增，與USC的轉(zhuǎn)移和侵襲性表型相關(guān)[19](圖1)。最近一些PI3K/Akt/mTOR抑制劑被用于原代USC細(xì)胞株和異種移植瘤的研究。AZD8055(mTORC 1/2抑制劑)、GDC-0980(I類PI3K和mTORC 1/2抑制劑)和GDC-0032(taselisib，PIK3CA抑制劑)的臨床前研究顯示出良好的結(jié)果[20]。此外，PIK3CA抑制劑taselisib和泛HER抑制劑neratinib的臨床前數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該組合在動物體內(nèi)具有高度協(xié)同作用和良好的耐受性，taselisib和neratinib聯(lián)合用藥可防止USC臨床前模型出現(xiàn)耐藥性，并且在對單劑PIK3CA或泛HER2抑制產(chǎn)生耐藥性的USC異種移植物中，可觀察到雙抑制療法的實質(zhì)性腫瘤消退[21]。這些臨床前結(jié)果與多種人類腫瘤的臨床前數(shù)據(jù)一致，表明使用靶向藥物的聯(lián)合方案可改善療效，增加臨床效益。綜上所述，在未來的USC關(guān)于HER2/PIK3CA/AKT/mTOR抑制劑的試驗中，可能需要協(xié)同組合來誘導(dǎo)更持久的臨床反應(yīng)。

4 FBXW7和CCNE1

F-box和WD重復(fù)序列包含蛋白質(zhì)7(F-box/WD repeat-containing protein 7，F(xiàn)BXW7)是一種腫瘤抑制因子，也是F-box蛋白家族中突變最頻繁的成員，分為α、β和γ三種亞型，是人類染色體4q32的單個遺傳位點(diǎn)由不同的啟動子介導(dǎo)而產(chǎn)生的。FBXW7是SCF型E3泛素連接酶的底物識別成分，特異性地調(diào)控蛋白酶體介導(dǎo)的多種癌蛋白的降解，如c-MYC、cyclin E1等[22]。cyclin E1(由CCNE1編碼)是一種重要的核蛋白，研究發(fā)現(xiàn)其在乳腺癌、子宮頸癌、卵巢癌等多種癌癥中異常積累。高水平的cyclin E1縮短G1期，加速細(xì)胞周期G1期向S期的過渡，促進(jìn)細(xì)胞增殖，其降解機(jī)制之一是由SCF-FBXW7蛋白復(fù)合物泛素化介導(dǎo)的[23]。約30%的USC中存在FBXW7突變或CCNE1擴(kuò)增，導(dǎo)致cyclin E1過表達(dá)，后者通過細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶2(cyclin dependent kinase 2，CDK2)、RB磷酸化和E2F-1導(dǎo)致細(xì)胞周期異常[24](圖1)。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，一種選擇性的CDK4/6抑制劑在包括EC在內(nèi)的晚期腫瘤患者中表現(xiàn)出可接受的安全性和初步的抗腫瘤活性[25]。此外，一種CDK2/9抑制劑，單劑或與taselisib協(xié)同作用，可縮小具有CCNE1擴(kuò)增和PIK3CA突變的USC異種移植物[26]。目前還沒有臨床試驗單獨(dú)評估CDK抑制劑對USC患者的療效。

5 PPP2R1A

蛋白磷酸酶2調(diào)節(jié)蛋白-1a(protein phosphatase 2 regulatory protein-1A，PPP2R1A)編碼蛋白磷酸酶2A(PP2A)的Aa支架亞基，被認(rèn)為是一種腫瘤抑制因子。PP2A是一種廣泛表達(dá)的絲氨酸/蘇氨酸磷酸酶，由支架亞基(A)、調(diào)節(jié)亞基(B)和催化亞基(C)組成,具有細(xì)胞增殖的負(fù)調(diào)控和腫瘤抑制等多種細(xì)胞功能[27-28](圖2)。PPP2R1A突變存在于20%～40%的USC中，集中在兩個熱點(diǎn)部位：P179、S256。Taylor等[29]研究表明,PP2A-Aα亞基中P179殘基的錯義突變導(dǎo)致A亞基蛋白構(gòu)象轉(zhuǎn)變、全酶穩(wěn)定性下降，降低PP2A磷酸酶的活性，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌的進(jìn)展。在P179殘基突變的子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞中，野生型PPP2R1A的恢復(fù)增加磷酸酶的活性，降低原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤負(fù)荷。此外，一種PP2A小分子激活劑(SMAP)已被證明可恢復(fù)野生型PPP2R1A表型，從而抑制腫瘤生長[30]。以上結(jié)果表明，PP2A活性的恢復(fù)可作為USC患者的一種精準(zhǔn)治療策略，進(jìn)行更加深入的研究。

6 同源重組缺陷

同源重組(Homologous Recombination，HR)能實現(xiàn)對DNA雙鏈斷裂等復(fù)雜DNA損傷的高保真修復(fù)[32]。Frimer等[33]對USC患者進(jìn)行了靶向捕獲外顯子組測序，發(fā)現(xiàn)了同源重組(BRCA1，BRCA2，RAD51D)種系基因的改變。Ashley等[34]對USC的單獨(dú)分析顯示，15% (9/60)的患者具有顯性突變特征，提示同源重組缺陷，3例(3/59)在HR修復(fù)通路中存在雙等位致病性BRCA1突變。值得注意的是，在一項包括1083例均已接受預(yù)防性雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)的BRCA突變女性的前瞻性研究中，5人發(fā)展為漿液性子宮內(nèi)膜癌，4例發(fā)生于BRCA1攜帶者中，表明BRCA1與USC之間可能存在關(guān)聯(lián)[35]。最近一項納入457例USC樣本的NGS基因組分析顯示：BRCA1的突變率為1.45%，BRCA2的突變率為4.84%，總的HR突變率為16.85%，BRCA2是USC中突變最頻繁的HR基因[36]。這些數(shù)據(jù)為USC患者靶向應(yīng)用PARP抑制劑提供了一定的理論基礎(chǔ)。

7 結(jié) 語

USC是一種具有高度侵襲性和高度轉(zhuǎn)移率的子宮內(nèi)膜癌亞型，在EC的復(fù)發(fā)和死亡中所占比例極不均衡。TP53、HER2/NUE、PIK3CA、FBXW7和CCNE1、PPP2R1A突變和同源重組缺陷是目前USC靶向治療潛在的藥物靶點(diǎn)，其中HER2的靶向治療已被證明能改善部分患者的預(yù)后，但是關(guān)于USC患者靶向治療的研究仍較欠缺。通過本文，期望能為USC靶向治療的藥物靶點(diǎn)的研究提供相關(guān)信息，從而為USC患者帶來新的臨床治療選擇。