張亞輝，張傳印，高麗

(1.中國南方航空股份有限公司航空衛(wèi)生中心，廣州 510406；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科，廣州 510080)

人類的視覺發(fā)育是一個(gè)變化健全的過程。0～5歲是視覺發(fā)育最敏感的時(shí)期，稱為視覺發(fā)育可塑性關(guān)鍵期[1]。在這個(gè)發(fā)育過程中，正常的眼球結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，外部適宜的視覺刺激是關(guān)鍵。視覺發(fā)育的過程中，一旦某種因素干擾了視功能的正常發(fā)育，就會(huì)導(dǎo)致弱視的發(fā)生[2]。視覺發(fā)育的敏感期也是進(jìn)行治療和功能康復(fù)的最佳時(shí)期，通過視力檢查，早期發(fā)現(xiàn)弱視及其他視覺發(fā)育異常，及時(shí)干預(yù)治療，對兒童的健康成長具有深遠(yuǎn)的意義[3]。因此，兒童進(jìn)行定期的視力檢查是非常有意義的。本研究旨在探究2.5～5.0歲兒童視力發(fā)育的規(guī)律，并評估Lea Symbols與HOTV視力表應(yīng)用于2.5～5.0歲兒童視力檢查的特點(diǎn)和價(jià)值，以期為兒童保健機(jī)構(gòu)開展兒童的視力檢查工作提供理論支持和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年9月至2020年11月廣州地區(qū)2所早教中心及3所幼兒園共461例兒童(922只眼)進(jìn)行單眼視力檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)正常足月兒：胎齡37～42周，出生體重2500～4000 g；2)出生時(shí)無窒息史，出生后營養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)良好；3)無家族性眼病遺傳史，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和眼部器質(zhì)性疾?。?)眼部檢查示眼位正，眼球活動(dòng)自如；5)視網(wǎng)膜檢影(小瞳下)未發(fā)現(xiàn)明顯屈光不正(近視

1.2 方法

1.2.1 檢測設(shè)備

2種視力表均為美國GOOD-LITE 公司針對兒童出版設(shè)計(jì)。檢查距離為3 m。Lea視力表4種圖形視標(biāo)：圓、正方形、房子、蘋果；HOTV視力表 4種字母視標(biāo)：H、O、T、V。2種視力表大小、型號均一致，首行4個(gè)視標(biāo)，其余行5個(gè)視標(biāo)，視標(biāo)的高度與寬度以及視標(biāo)的間距和寬度比都是1:1。每行視標(biāo)與周圍的圍欄形成1個(gè)長方形，圍欄與視標(biāo)的間距等同于視標(biāo)的高度。最小分辨角為1分視角，視標(biāo)增率為1.2589。2種視力表的最小視力值為10/40(Lea)和10/50(HOTV)，最大視力值均為10/8。同時(shí)配套使用該公司設(shè)計(jì)的燈箱照明系統(tǒng)。檢查時(shí)環(huán)境亮度控制在200 CD/m2左右(國家標(biāo)準(zhǔn)80～320 CD/m2)。

1.2.2 檢查方法

調(diào)查人員首先將兒童視力檢查問卷提前發(fā)給家長，通過問卷了解兒童一般情況，如父母的屈光狀態(tài)、胎齡、分娩方式、出生日期、出生體重等。家長簽字同意后，進(jìn)行視力及相關(guān)眼部檢查。在老師的協(xié)助下，讓兒童提前熟悉視力檢查的方法。視力檢查前1 d，眼科醫(yī)生首先對兒童進(jìn)行眼部檢查，以了解兒童屈光狀態(tài)并排除眼部器質(zhì)性疾病，篩選符合條件的正常兒童納入研究。按照視力表使用要求，隨機(jī)進(jìn)行單眼2種視力的檢查。1名檢查者坐在視力表旁邊指出不同的視標(biāo)，另1名檢查者坐在兒童旁邊，協(xié)助鼓勵(lì)兒童完成對照視力卡的識別。首先進(jìn)行可測率的檢查：檢查距離60 cm，檢查者和兒童各有1份印有圖形或字母的對照視力卡片，檢查者指出圖形或字母后，讓兒童說出或指出檢查者指示的圖形或字母，若不能指出或說出，則認(rèn)為該種視力“不可測”。若順利完成，則正式進(jìn)行單眼視力檢查：檢查距離為3 m，先右眼后左眼，將兒童年齡的視力正常參考值的上3行為起始檢查視標(biāo)，依次指出每行的第1個(gè)視標(biāo)，鼓勵(lì)兒童說出或指出所看到的圖形或字母與對照卡上的哪個(gè)標(biāo)志相似，直到兒童對某個(gè)視標(biāo)不能識別或錯(cuò)誤時(shí)，多次鼓勵(lì)后仍不能完成，則停止下一行視標(biāo)的檢查。此時(shí)，回到上一行視力值檢查并完成所有視標(biāo)的識別，若能完全識別，則繼續(xù)下一行視標(biāo)的檢查。若兒童識別某行中的視標(biāo)數(shù)不少于3個(gè)，則該行視力值即為兒童該眼的視力；若識別視標(biāo)數(shù)少于3個(gè)，則以上行的視力值作為兒童該眼的視力[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

視力表上的視力為小數(shù)表達(dá)，數(shù)據(jù)處理時(shí)轉(zhuǎn)換為5分記錄法表達(dá)。使用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、歸納和求百分率。應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2.5～5.0歲兒童不同視力間的差異采用t檢驗(yàn)，2種視力可測率的比較采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)各年齡組的平均單眼視力，并采用相關(guān)性分析探討視力發(fā)育與年齡相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可測率

在442 名受檢兒童中，407 名完成Lea 視力檢查，402名兒童完成HOT V視力檢查，總體可測率分別是92.08%、90.95%。前者高于后者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.417，P=0.580)。不同年齡段兒童2 種視力可測率結(jié)果見表1。研究數(shù)據(jù)提示兒童2 種視力的可測率隨年齡增長逐漸提高，3歲之后基本都能完成2 種視力的 檢查。

2.2 2 種視力結(jié)果及比較(5 分記錄法表示)

Lea視力值：右眼4.89±0.05，左眼4.90±0.05；HOTV視力值：右眼4.84±0.05，左眼4.85±0.04；比較分析發(fā)現(xiàn)Lea視力優(yōu)于HOT V視力，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(右眼：t=3.171，P=0.003；左眼：t=3.230，P=0.003)。不同年齡段兒童右眼、左眼視力值見表2、表3。

表2 不同年齡段兒童右眼視力均值及標(biāo)準(zhǔn)差Table 2 Mean and standard deviation of right eye vision in children of different ages

表3 不同年齡段兒童左眼視力均值及標(biāo)準(zhǔn)差Table 3 Mean and standard deviation of left eye visual acuity of children in different ages groups

2.3 視力發(fā)育與年齡的相關(guān)性

對各年齡段兒童單眼視力均值與年齡進(jìn)行相關(guān)性分析(表4)，結(jié)果顯示：2種視力與年齡存在顯著的相關(guān)性(P<0.001)，相關(guān)系數(shù)r為正值，說明兒童視力發(fā)育與年齡存在高度正相關(guān)，即隨著年齡的增長，5分記錄法的視力值越來越大，代表兒童視力發(fā)育水平逐漸提高。

表4 視力發(fā)育與年齡的相關(guān)性Table 4 Correlation between visual development and age

2.4 視力發(fā)育與眼別、性別的關(guān)系

左右眼間的視力發(fā)育差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但男性兒童的視力發(fā)育優(yōu)于女性兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5，6)。

表5 不同眼別間的視力比較 Table 5 Comparison of visual acuity between different eyes

表6 不同性別兒童單眼視力比較結(jié)果 Table 6 Comparison of monocular visual acuity of children between different genders

3 討論

弱視導(dǎo)致兒童的視覺質(zhì)量受到損害，影響了個(gè)人的學(xué)習(xí)和生活，是一個(gè)需要引起社會(huì)關(guān)注的公共健康問題[5]。流行病學(xué)調(diào)查[6]顯示我國弱視的發(fā)病率為2%～4%。學(xué)齡前期是兒童視力發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，視力篩查是弱視早期防治干預(yù)的重要手段，也能有效評價(jià)其治療效果[7]。兒童視力檢查工具或評估方法的選擇需要結(jié)合兒童的主觀認(rèn)知水平及年齡發(fā)育特點(diǎn)。2.5～3.0歲兒童從進(jìn)入早教中心或幼兒園開始逐步認(rèn)識圖形和字母，具有一定的認(rèn)知能力，此時(shí)可以接受主觀認(rèn)知視力的檢查。

對于學(xué)齡前兒童，目前常用的標(biāo)準(zhǔn)視力表有Lea圖形視力表、HOTV字母視力表、ETDRS視力表、Tumbling E等，尤其Lea圖形視力表、HOTV字母視力表已廣泛用于國外學(xué)齡前兒童的視力檢查，其有效性、重復(fù)性及可測性均已證實(shí)[3,8]。張穎等[2]建議Lea視力表和HOT V字母匹配法用于3歲左右兒童的視力檢查。樊融等[9]建議采用Lea Symbols視力表(匹配法)，可快速準(zhǔn)確檢查2.5歲以上兒童視力。Becker等[10]研究認(rèn)為：Lea Symbols視力表用于30個(gè)月以上兒童的視力檢查時(shí)，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。本研究發(fā)現(xiàn)Lea視力檢查的總體可測率高于HOTV的(92.08% vs 90.95%)，但兩者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3歲之前，2種視力的可測率不及50%，但隨著兒童年齡的增長，認(rèn)知能力不斷提高，2種視力的可測率不斷提高，四歲時(shí)基本達(dá)到100%。Kvarnstr?m等[11]在3～4歲兒童群體中運(yùn)用Lea Symbols和HOTV2 種視力表進(jìn)行視力檢查，研究結(jié)果表明：3歲兒童2種視力的可測率為84.8%、82.8%，4歲兒童的可測率分別是97.0%、96.5%。2010年美國學(xué)齡前兒童視力研究小組采用Lea Symbols和HOTV 2種視力表檢查1142名3～5歲的兒童視力，發(fā)現(xiàn)2種視力的總體可測率均大于95%，但兒童更容易接受Lea圖形視標(biāo)的檢查[12]。Becker等[10]在研究中應(yīng)用Lea圖形視力表完成21～93月齡兒童的視力檢查，發(fā)現(xiàn)視力的總體可測率為77%，3個(gè)年齡段(21～36個(gè)月、37～48個(gè)月、48個(gè)月以上)的可測率分別是56%、76%、95%。宋磊等[13]使用Lea圖形視力表研究42～78個(gè)月的兒童視力，發(fā)現(xiàn)其可測率為96.7%。本研究同樣發(fā)現(xiàn)：相對于HOT V視力檢查，兒童更容易接受Lea圖形視力的檢查。該結(jié)果同上述多種研究結(jié)論相一致。原因可能是Lea視力表結(jié)合了圖形和字母視力表的優(yōu)點(diǎn)[12]，具有一定主觀認(rèn)知能力的兒童對Lea圖形視標(biāo)容易產(chǎn)生興趣，并且4 種圖形形象多見，容易被兒童識別；而H、O、T、V 四個(gè)字母視標(biāo)相對抽象、枯燥，學(xué)齡前兒童識別或辨認(rèn)的難度較大；同時(shí)也不排除文化差異對2種視力表的認(rèn)知差別，畢竟4種常見的圖形都是兒童生活中易于接觸或了解的圖形，但英文字母的識別更傾向于西方兒童的學(xué)習(xí)認(rèn)知習(xí)慣，對于學(xué)前教育相對缺乏的兒童，認(rèn)知字母無疑增加了難度或形成厭倦的心理狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)Lea視力發(fā)育好于HOTV視力，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果同Engin等[14]的研究結(jié)論相一致：Lea視力表相對于HOTV視力表，存在過高估計(jì)視力的可能。筆者認(rèn)為Lea視力高于HOTV視力的原因可能和2種視力表的視標(biāo)不同有關(guān)，兒童對Lea視力表的圖形視標(biāo)比較熟悉，檢查中注意力容易集中，Lea圖形視標(biāo)左右對稱，兒童對圖形的認(rèn)知能力要強(qiáng)于字母。同時(shí)，本研究進(jìn)一步證實(shí)了兒童視力發(fā)育與年齡存在高度正相關(guān)，即隨著年齡的增長，視力逐步提高。這與諸多國內(nèi)外的研究[15-16]結(jié)果相一致。視力發(fā)育與年齡的正相關(guān)，可以通過視知覺認(rèn)知能力的逐漸提高及視覺中樞的不斷成熟發(fā)育得到生理基礎(chǔ)方面的解釋[17]。同時(shí)，年齡相關(guān)的屈光狀態(tài)可能也是影響視標(biāo)識別的一個(gè)因素：學(xué)齡前兒童的屈光狀態(tài)是一個(gè)由遠(yuǎn)視向正視變化發(fā)育的過程[18-19]。本研究群體均是年齡小于5歲的兒童，屈光度處在遠(yuǎn)視的狀態(tài)，隨著年齡的增長，遠(yuǎn)視程度呈現(xiàn)降低的趨勢，客觀上有利于識別視標(biāo)。但考慮到選擇研究群體的屈光狀態(tài)均是正常范圍，結(jié)合兒童較強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，其影響程度難以明確。

本研究發(fā)現(xiàn)左右眼間的視力發(fā)育沒有顯著差異，男性兒童的視力發(fā)育優(yōu)于女性兒童，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與鄭曰忠等[20]報(bào)道相一致，與宋磊等[13]研究結(jié)果相近。

目前，諸多歐美國家針對嬰幼兒和學(xué)齡前兒童定期視力檢查出臺(tái)了明確的規(guī)定，同時(shí)不斷加強(qiáng)完善弱視篩查、早期治療和跟蹤隨訪的體系建設(shè)。2016年美國多家專業(yè)機(jī)構(gòu)[21]共同發(fā)布了一份臨床指南，明確要求學(xué)齡前兒童至少應(yīng)接受1次視力篩查。2002年，Williams等[22]對3490名兒童進(jìn)行了以自然人群為基礎(chǔ)的隨機(jī)對照研究，選取年齡0～37個(gè)月、視力篩查5次的兒童群體作為研究組，僅在第37個(gè)月篩查1次的兒童群體作為對照組，發(fā)現(xiàn)研究組弱視患病率明顯低于對照組(0.6% vs 1.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張慶慧等[23]研究發(fā)現(xiàn)：兒童弱視早期篩查及干預(yù)，可顯著降低兒童弱視患病率，減輕弱視程度，有利于立體視的建立和完善。以上研究說明科學(xué)的視力篩查可以作為降低兒童弱視患病率的有利選擇。目前，我國尚無關(guān)于兒童弱視篩查及視力普查的法律法規(guī)。因此，筆者建議相關(guān)單位應(yīng)重視兒童的視力篩查工作，臨床醫(yī)師在不斷提高兒童眼病診斷和治療水平的同時(shí)，應(yīng)投入更多的精力做好弱視的篩查和預(yù)防工作。一個(gè)好的篩查方法應(yīng)方便操作、成本可控、特異性和敏感性較高、效果顯著。本研究采用Lea Symbols和HOTV 2種視力表初步探究2.5～5.0歲正常兒童的視力發(fā)育，并評價(jià)2種視力表的使用效果，尚未涉及各自的敏感性、特異性，以及針對弱視兒童的相關(guān)分析。在后續(xù)的研究中，本課題組將通過拓寬研究領(lǐng)域，針對上述問題展開相關(guān)調(diào)查分析，不斷深入和完善兒童視力發(fā)育的研究。

綜上所述，Lea Symbols及HOTV視力表作為比較成熟的兒童主觀視力檢查工具，可以適用于年齡大于3歲兒童的視力檢查，且兒童更易接受Lea Symbols視力表；視力發(fā)育與年齡高度正相關(guān)，即隨著年齡的增長，兒童的視力逐漸提高，且Lea視力優(yōu)于HOT V視力；左右眼之間的視力發(fā)育沒有顯著差異，但男性兒童視力發(fā)育優(yōu)于女性兒童。今后的工作中，我們將進(jìn)一步研究2種視力表的應(yīng)用情況，分析兒童視力發(fā)育的規(guī)律，最終為開展兒童的視力普查及弱視篩查提供科學(xué)的參考。

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