王岑依 廖鈺琳 喻 斌 玉嘉敬 楊培培 王開龍

(1蘇州大學體育學院，江蘇省蘇州市 215021，電子郵箱：cenyiwang@126.com；廣西中醫(yī)藥大學2 第一臨床醫(yī)學院，3 研究生院，南寧市 530023)

腦卒中是一種以局部腦組織損傷為主要特征的急性腦血管疾病，具有較高的病死率和致殘風險，其中約80%的患者會存在腦卒中后遺癥[1-3]。腦卒中后痙攣性癱瘓(post-stroke spastic paralysis，PSSP)是最常見的腦卒中后遺癥之一，也是導致長期殘疾的主要原因之一。PSSP嚴重限制了患者的生理和社會功能，給患者、家屬均帶來沉重負擔[4-5]。目前，針對PSSP所導致的運動功能障礙仍沒有特效的治療方案，現(xiàn)代療法主要有藥物、電刺激、矯形器、手術治療及運動訓練等[6-8]，但效果不甚明顯。因此，積極探求腦卒中后運動功能障礙的有效治療措施成為亟須解決的課題。

針刺作為中醫(yī)的優(yōu)勢療法，對PSSP具有良好的療效。世界衛(wèi)生組織已將針刺列入卒中后遺癥替補療法的范疇。經(jīng)筋刺療法是基于經(jīng)筋理論進行選穴施治的針刺療法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》關于經(jīng)筋的論述有“宗筋主束骨而利關節(jié)”，明確了經(jīng)筋與肌肉運動的密切關聯(lián)。現(xiàn)已有臨床數(shù)據(jù)表明，經(jīng)筋刺療法改善肌痙攣和肢體運動功能的效果優(yōu)于普通針刺[9]。但經(jīng)筋刺治療PSSP的療效是否優(yōu)于現(xiàn)代康復治療，目前循證醫(yī)學證據(jù)不足。本文就經(jīng)筋刺療法/單純康復治療的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)進行Meta分析，以期為經(jīng)筋刺治療PSSP提供有效的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 中文檢索以“經(jīng)筋 or 關刺 or 恢刺 or挑刺or毫火針or溫針or電針or 燔針刺”and“中風 or 卒中 or 腦出血 or 腦缺血 or 腦梗死 or 腦栓塞 or 腦血管病 or 蛛網(wǎng)膜下腔出血”and“痙攣 or 后遺癥”為檢索式，檢索數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫。英文檢索以“(Meridian Sinew OR the Acupuncture Method through Muscle Regions OR Muscle Region Needling OR Jingjin Needling OR Needling OR Acupuncture) AND(Stroke OR Apoplexy OR Cerebrovascular Accident OR Cerebral Infarct OR Hemiplegia OR Hemiparesis OR Cerebral Embolism OR Cerebral Ischemia)AND (Spasm OR Spastic paralysis)”為檢索式，檢索Embase、Cochrane Library、Web of Science、PubMed數(shù)據(jù)庫。檢索時間為從各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年11月。

1.2 文獻納入標準 (1)研究設計類型為RCT。(2)研究對象為PSSP患者，診斷標準明確，所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，并參照1995年全國第4屆腦血管病學術會議制訂的《各類腦血管病診斷要點》[10]、2007年出版《中國腦血管病防治指南》[11]確診為腦出血或腦梗死；臨床癥狀表現(xiàn)為出現(xiàn)患側(cè)腱反射亢進或一側(cè)肢體肌張力升高等痙攣性偏癱情況。患者生命體征平穩(wěn)，其卒中病變部位、種類、病程不限。(3)干預措施。治療組運用經(jīng)筋刺法治療，對照組采用現(xiàn)代常規(guī)康復訓練治療，包括Bobath抗痙攣療法、Brunnstrom療法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術、抗痙攣良肢位擺放和體位轉(zhuǎn)移等。(4)結局指標為改良 Ashworth 痙攣量表(Modified Ashworth Scale,MAS)評分、Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment Scale,FMA)評分、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)、中國卒中量表(Chinese Stroke Scale，CSS)評分[12]。

1.3 文獻排除標準 (1)研究對象為非腦卒中引起的肢體痙攣患者，或治療期間出現(xiàn)卒中軟癱期。(2)研究設計非隨機對照試驗。(3)正在使用除常規(guī)藥物之外具有明顯改善肌張力療效的西藥。(4)重復發(fā)表、中英文互譯的文獻。(5)與作者聯(lián)系后無法獲取全文的文獻。

1.4 資料提取與文獻質(zhì)量評價 (1)文獻篩選：由2名研究員獨立閱讀文章的題目和摘要，排除不符合納入標準的研究，閱讀可能符合納入標準的研究，進行全文篩選，篩選完成后交叉核對，若有爭議則由第3名研究者裁決。(2)資料提?。簝擅芯繂T獨立將納入的相關信息提取至預先設計的表格中，包括作者、發(fā)表時間、納入樣本的基本信息(人數(shù)、性別、年齡)、干預措施、療程、結局指標等，之后進行交叉核對，若有爭議則由第3者裁定。(3)評價方法：將納入的文獻進行匯總，按Cochrane系統(tǒng)手冊采用改良Jadad評分法[13]，以隨機化、分配隱藏、盲法，從結局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結果、其他偏倚、隨訪情況4方面進行質(zhì)量評分，1～3分為文獻質(zhì)量低，4～7分為文獻質(zhì)量高。由2名研究者獨立進行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價，之后交叉核對，必要時聯(lián)系原文作者確定試驗的實施過程，如遇分歧由第3者裁定。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.3 軟件進行統(tǒng)計分析。根據(jù)χ2檢驗判斷研究間是否存在異質(zhì)性，I2>50%且P<0.05則表明研究間存在異質(zhì)性，選用隨機效應模型進行分析，并分析異質(zhì)性來源，必要時采用逐一去除文獻法進行敏感性分析或亞組分析，或僅進行描述性分析；反之，說明研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應模型進行分析。計數(shù)資料(有效率)以比值比(odds ratio,OR)及其95%CI表示；計量資料(MAS評分、FMA評分、MBI、CSS評分)以均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI表示。采用漏斗圖對潛在的發(fā)表偏倚進行分析[14]。Meta分析結果以P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 獲得中英文文獻共537篇。剔除重復發(fā)表的文獻后得到201篇，經(jīng)閱讀文題和摘要后排除文獻132篇，其中與納入標準不符113篇、重復發(fā)表文獻6篇、綜述13篇。閱讀全文后，最終納入文獻13篇[15-27]，共1 118例患者。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量 納入的各研究的基本特征見表1。13篇文獻均為RCT，納入方法及方法描述正確，產(chǎn)生偏倚的風險相對較低。(1)隨機方法：7篇文獻具體表述了隨機方法，其中4篇[17,23-25]采用隨機數(shù)字表法分組，3篇[21-22,27]采用電腦隨機法分組；(2)分配隱藏：3篇文獻[21-22,24]采用密閉信封進行分配隱藏，其余10篇均未具體描述是否進行分配隱藏。(3)盲法應用：全部研究均未提及對患者和操作者應用盲法進行研究。因治療和對照干預措施易于察覺，故盲法的實際實施存在困難，納入文獻中只有5篇文獻[21-24,27]描述了對結局測量者實施盲法。(4)數(shù)據(jù)報告的完整性：4篇文獻[19,21-22,24]報告了數(shù)據(jù)脫落情況，其中1篇[19]未對脫落原因進行具體描述。(5)隨訪情況：4篇文獻[21-22,25-26]提及對受試者的隨訪情況，其余文獻均未提及隨訪情況。(6)選擇性報告和其他偏倚：因未能獲得各項研究的原始研究方案，故不清楚是否存在選擇性報告，且尚不清楚其他偏倚是否存在。(7)根據(jù)改良Jadad評分對13篇文獻進行評價，其中8篇[17,19,21-25,27]文獻質(zhì)量高，5篇[15-16,18,20,26]質(zhì)量文獻低。見表2。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 MAS評分：共有11篇文獻[15-21,23-24,26-27]分析了MAS評分，但文獻間MAS評分的報告方法有所不同。(1)6篇文獻[15-16,19-20,23，27]采用有效率表示MAS評分情況。異質(zhì)性檢驗結果顯示P=0.89、I2=0%，提示研究間同質(zhì)性良好，故采用固定效應模型合并分析。結果顯示，實驗組的臨床有效率高于對照組[OR=4.25，95%CI(2.64，6.84)；P<0.001]，見圖2。(2)5篇文獻[17-18,21,24,26]采用計量資料的形式表示MAS評分情況，統(tǒng)計學處理時將肌張力評級0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級依次對應0分、1分、2分、3分、4分、5分，并分為上肢亞組與下肢亞組進行對比分析。異質(zhì)性檢驗結果顯示，上肢亞組P=0.88、I2=0%，下肢亞組P=0.83、I2=0%，同質(zhì)性均良好，均采用固定效應模型進行分析。結果提示，在上肢亞組[MD=0.60，95%CI(0.33，0.86)；P<0.001]、下肢亞組[MD=0.56，95%CI(0.30，0.83)；P<0.001]中兩種療效的MAS評分差異均有統(tǒng)計學意義，說明經(jīng)筋治療降低肢體肌痙攣的療效優(yōu)于對照組。見圖3。

圖2 兩種治療方法對PSSP患者MAS評分的影響的森林圖

圖3 兩種治療方法對PSSP患者上下肢MAS評分的影響的森林圖

2.3.2 FMA評分：共有8篇文獻[17-18,21,23-27]應用FMA評分評估PSSP患者的運動功能。異質(zhì)性檢驗結果顯示P=0.009、I2=62%，提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，實驗組FMA評分優(yōu)于對照組[MD=10.98，95%CI(7.67，14.29)；P<0.001]。見圖4。

圖4 兩種治療方法對PSSP患者FMA評分的影響的森林圖

2.3.3 MBI：有8篇文獻[17-18,21-24,26-27]分析了PSSP患者的MBI。異質(zhì)性檢驗結果顯示P<0.001、I2=83%，提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示,實驗組的MBI優(yōu)于對照組[MD=12.61，95%CI(8.47，16.75)；P<0.001]。見圖5。

圖5 兩種治療方法對PSSP患者MBI的影響的森林圖

2.3.4 CSS評分：共有3篇文獻[17-19]分析了PSSP患者的CSS評分。異質(zhì)性分析結果顯示P=0.03、I2=71%，提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示,實驗組的CSS評分優(yōu)于對照組[MD= 3.86，95%CI(2.21，5.50)；P<0.001]。見圖6。

圖6 兩種治療方法對PSSP患者CSS評分的影響的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 選擇納入文獻中的重要指標進行文章偏移情況分析，即納入FMA評分與MBI作為結局指標的RCT制作漏斗圖，結果提示漏斗圖左右對稱性欠佳，存在一定的發(fā)表偏倚，結果見圖7和圖8?？紤]存在潛在的發(fā)表性偏倚的原因可能是源于研究方法質(zhì)量不高、文獻數(shù)量偏少或陰性結果文獻不易發(fā)表等。

圖7 以FMA評分為結局指標的RCT的漏斗圖

圖8 以MBI為結局指標的RCT的漏斗圖

3 討 論

PSSP是腦損傷后肌力增高痙攣的狀態(tài)。肌張力過高可使肌肉痙攣疼痛、關節(jié)屈伸不力，導致患者運動協(xié)調(diào)控制能力下降，給其日常生活帶來諸多不便。因此，預防和緩解肢體痙攣對患者的康復至關重要。中醫(yī)稱肢體痙攣為“筋病”“痙病”，認為其病位在“筋”，歸屬于“經(jīng)筋病”，當治以經(jīng)筋刺療法[28]。經(jīng)筋刺療法是在經(jīng)筋循行部位依據(jù)“以痛為腧”定位選點施行針刺的療法，是傳統(tǒng)針刺與經(jīng)筋理論的結合，既能發(fā)揮針刺調(diào)動氣血、通調(diào)經(jīng)絡的作用，還能調(diào)動經(jīng)筋對運動功能的針對性療效，對PSSP的治療具有獨特的優(yōu)勢[29]。有學者認為，PSSP的發(fā)病機制是脊髓回路中皮層的興奮導致強制性拉伸反射亢進而引起肌肉痙攣[30]。針刺經(jīng)筋結點可松解痙攣肌纖維，興奮肌梭，減少脊髓α運動神經(jīng)元興奮，降低肌張力，從而緩解肌痙攣[31]。此外，現(xiàn)代醫(yī)學認為大腦具有可塑性，持續(xù)的康復訓練可以重構高級中樞突觸之間的聯(lián)系，形成新的運動通路，進而恢復運動功能[32]。經(jīng)筋刺療法與現(xiàn)代康復療法的結合可以優(yōu)勢互補，為臨床治療PSSP提供有效方案。

既往Meta分析[33]結果顯示，經(jīng)筋刺療法對PSSP具有一定療效，但其納入的眾多研究中，僅有1篇文獻質(zhì)量較高，存在較大的發(fā)表偏倚；另外，其對照組的治療措施包含中藥處方、各類針刺治療、康復訓練療法等，納入標準明確度欠佳，臨床異質(zhì)性較大。因此，本文將采用單一現(xiàn)代常規(guī)康復訓練法治療的對照組與采用經(jīng)筋刺療法治療的干預組進行對比分析，一定程度上減少了偏倚風險及可能存在的臨床異質(zhì)性。本研究納入13篇RCT，共包含1 118例腦卒中患者，其中實驗組和對照組均為559例。Meta分析結果顯示，實驗組的MAS評分、FMA評分、MBI和CSS評分均優(yōu)于對照組。這提示，相較于單純常規(guī)康復療法，采用經(jīng)筋刺療法單獨或聯(lián)合常規(guī)康多療法治療PSSP患者的臨床有效率更高，能更好地提高患者的運動功能和日常生活能力，更有效地改善神經(jīng)功能缺損。但值得注意的是，F(xiàn)MA評分、MBI、CSS評分等指標的合并效應分析結果均提示文獻有較高異質(zhì)性，但本文僅采用漏斗圖對發(fā)表偏倚做出評價而未進一步進行敏感性分析?？紤]其異質(zhì)性來源可能是：由于經(jīng)筋刺療法與現(xiàn)代康復療法(運動訓練、手法治療、體位轉(zhuǎn)移等)的臨床實踐性較強，RCT無法嚴格實現(xiàn)雙盲，針對療效進行評價時無法完全排除主觀偏倚；再者，本研究僅納入13篇文獻，中文文獻占比較高，高質(zhì)量RCT數(shù)量的不足可能一定程度上影響本次系統(tǒng)評價的證據(jù)等級。此外，納入的文獻所選擇的經(jīng)筋刺方法存在一定差異，如范江華[21]、王鳳德等[26]采用壯醫(yī)經(jīng)筋刺療法，對筋結部位選用三棱針進行挑刺后立即拇指按摩數(shù)秒；而汪偉[24]、韓振翔等[25]則分別選用毫火針和恢刺的形式，兩者在針具或行針方式上的處理與其他研究有所不同；另外，納入文獻中，對照組采用的具體康復治療技術亦不完全一致，其中盧鳳娟[17]、汪偉[24]僅選取現(xiàn)代康復療法中的Bobath療法，韓振翔等[25]僅選取PNF技術，現(xiàn)代康復療法的不同也可能是造成本研究中部分指標異質(zhì)性較高的原因之一。

綜上所述，與常規(guī)康復療法比較，采用經(jīng)筋刺法單獨或聯(lián)合常規(guī)康多療法治療PSSP患者的臨床有效率更高，可更好地提高患者的運動功能和日常生活能力，同時更有效地改善神經(jīng)功能缺損。由于本研究納入的文獻數(shù)量較少，高質(zhì)量及英文文獻數(shù)量少，研究結論仍需開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT以驗證。