高根平 廖才智 劉忠強(qiáng) 陸仕恒

(廣西北海市中醫(yī)醫(yī)院骨三科，北海市 536000，電子郵箱：ggp0912@163.com)

在臨床上跖筋膜炎的發(fā)生率為10%，發(fā)生部位在足底筋膜與跟骨突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的連接處[1]。足底筋膜在解剖上分為內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)三部分，其中中央部分位于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的近端，遠(yuǎn)端附著于籽骨和第2～5趾[2]。足底筋膜有兩個重要的功能，一是維持足弓形狀，二是在行走過程中協(xié)助足底收縮，緩解震蕩。足底筋膜的生物力學(xué)應(yīng)力使其止于跟骨的位置出現(xiàn)病理性改變，則導(dǎo)致跖筋膜炎的發(fā)生[3]。目前，針對跖筋膜炎的治療首先考慮保守治療，如應(yīng)用非甾體消炎藥、物理治療、局部封閉等；當(dāng)保守治療效果不佳時，則考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式為開放性手術(shù)進(jìn)行筋膜松解及去除骨贅，但手術(shù)切口大，容易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨贅清除聯(lián)合跖筋膜去神經(jīng)化治療頑固性跖筋膜炎，探討該治療方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月期間我院骨科收治的21例頑固性跖筋膜炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史>6個月的跖筋膜炎患者，符合《運動損傷臨床指南》[4]中有關(guān)慢性跖筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)單側(cè)患??；(3)經(jīng)保守治療后效果不佳；(4)術(shù)前均行X線等常規(guī)檢查，提示跟骨骨贅形成；(5)均無外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)有足跟手術(shù)病史；(2)患側(cè)皮膚有創(chuàng)口或皮膚質(zhì)量差者；(3)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病影響術(shù)后愈合者，如糖尿病、卒中等；(4)患者體質(zhì)指數(shù)大于40 kg/m2。其中男性10例，女性11例，年齡52～69歲(56.3±2.9)歲；患病部位為左側(cè)12例，右側(cè)9例；患者術(shù)前進(jìn)行保守治療的時間為(32.3±4.1)個月，采用的保守治療包括服用非甾體消炎藥(21例)、常規(guī)理療(21例)、體外沖擊波治療(11例)、局部注射糖皮質(zhì)激素(6例)、使用硅膠鞋跟墊(2例)。本研究在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施，并獲患者書面同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)下肢外旋，必要時在對側(cè)髖關(guān)節(jié)下方放置一個墊塊，以確?；紓?cè)下肢完全外旋。使用外科標(biāo)記筆標(biāo)記內(nèi)踝輪廓，從后踝到足跟畫一條豎線，沿著這條線在足底筋膜的水平面標(biāo)出第1個入路，為后方入路，第一個入路的遠(yuǎn)端2厘米處標(biāo)出第2個入路，為前方入路。先建立前方入路，以鈍頭穿刺芯鈍性分離皮下組織和跖筋膜，置入30°直徑4 mm 的關(guān)節(jié)鏡(施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品有限公司)；再建立后方入路，使用鈍頭穿刺芯的末端觸及跟骨骨贅并分離，用刨刀(施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品有限公司)和等離子刀(施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品有限公司)經(jīng)后方入路清理跟骨骨贅周圍干擾視野的軟組織，完整地暴露跟骨骨贅；此時可觀察到跟骨骨贅位于跟骨結(jié)節(jié)的前下方，跖筋膜的深面，跖筋膜緊張、增厚，表面有結(jié)締組織增生；用磨鉆磨除跟骨骨贅至其表面光滑平坦，術(shù)中使用C型臂X線透視證實是否已經(jīng)完整磨除跟骨骨贅。然后，在關(guān)節(jié)鏡下采用射頻刀(施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品有限公司)清理跖筋膜表面增生及退行性變的纖維結(jié)締組織，同時進(jìn)行去神經(jīng)化處理。

1.3 術(shù)后處理 所有患者采用相同的術(shù)后處理方案。術(shù)后24 h進(jìn)行換藥和肢體抬高，并給予患者口服塞來昔布(100 mg/d，1次/d)兩周以減少術(shù)后疼痛和水腫。術(shù)后第1天即開始行踝關(guān)節(jié)及跖跗關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后第2天開始，在理療師的指導(dǎo)下進(jìn)行為期6周的足底筋膜伸展運動，用毛巾或皮帶拉伸前腳底部，并保持拉伸位置10～20 s，每天重復(fù)3次；術(shù)后第3天可下地部分負(fù)重運動，建議患者穿軟底拖鞋，鼓勵患者在拄拐情況下開始負(fù)重；術(shù)后2周拆線后即可完全負(fù)重運動，拆線后3～4周內(nèi)禁止劇烈運動。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后12個月、24個月返院復(fù)查X線，觀察骨贅情況。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪24個月。(3)疼痛及踝關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月、18個月和24個月，采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[5]進(jìn)行疼痛評分，采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)量表[6]進(jìn)行踝-后足功能評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，采用單因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后一般情況 21例患者均獲隨訪。術(shù)后X線結(jié)果提示，所有患者足跟均未見骨贅形成。術(shù)后有6例(28.6%)患者出現(xiàn)腓腸肌萎縮，3例(14.3%)患者出現(xiàn)感覺異常，給予對癥處理后均在術(shù)后10個月內(nèi)消失；另外，有2例患者(9.5%)術(shù)口延遲愈合，通過局部傷口護(hù)理和口服抗生素后術(shù)口愈合。

2.2 患者手術(shù)前后的疼痛VAS評分和AOFAS量表評分的變化 隨著時間延長，患者的疼痛VAS評分呈下降趨勢，AOFAS量表評分呈上升趨勢(均P<0.05)，術(shù)后各時間點的疼痛VAS評分均低于術(shù)前，而AOFAS量表評分均高于術(shù)前(均P<0.05)，見表1。典型病例情況見圖1。

表1 患者手術(shù)前后疼痛VAS評分及AOFAS量表評分的變化(x±s，分)

圖1 典型病例手術(shù)前后足部的變化

3 討 論

目前跖筋膜炎確切的病因和病理改變?nèi)晕赐耆鞔_，且尚無理想的治療方法。部分跖筋膜炎患者保守治療的療效尚可，而對于保守治療無效的跖筋膜炎患者，則可選擇手術(shù)治療。其中，傳統(tǒng)切開清除骨贅和跖筋膜松解是廣泛運用的手術(shù)方式，但存在并發(fā)癥發(fā)生率較高、術(shù)后康復(fù)及恢復(fù)時間較長等不足[7-8]；而內(nèi)鏡下手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。因此，本研究采用關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。

對于頑固性跖筋膜炎伴跟骨骨贅的患者，術(shù)中是否應(yīng)該進(jìn)行骨贅清除，目前仍存在爭議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，跟骨骨贅不一定是跖筋膜炎患者炎癥和疼痛的來源，且術(shù)中對骨贅的處理與否，效果沒有顯著差異[9-10]。但是，Johal等[11]通過隊列研究發(fā)現(xiàn)，存在骨贅者的跖筋膜炎發(fā)病率高于沒有骨贅者。此外，Zhou等[12]認(rèn)為跟骨骨贅的類型與跖筋膜炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，針對水平型和鉤型骨贅，清除骨贅能夠顯著提高患者的AOFAS 量表評分。Kumai等[13]研究發(fā)現(xiàn)，跖筋膜炎與骨贅之間的結(jié)締組織具有良好的血管和神經(jīng)支配，跟骨內(nèi)壓力和血管充血的增加是跖筋膜炎的發(fā)病機(jī)制之一，內(nèi)鏡下行跖筋膜去神經(jīng)化和骨贅清除能夠在一定程度上降低跟骨內(nèi)壓力和充血程度。因此，本研究采用關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨贅清除聯(lián)合跖筋膜去神經(jīng)化治療頑固性跖筋膜炎患者，結(jié)果顯示，術(shù)后復(fù)查X線提示所有患者足跟均未見骨贅形成，疼痛VAS評分較術(shù)前降低，且AOFAS量表評分較術(shù)前升高，與既往研究結(jié)果[14-15]相似。這提示該方法能有效減輕頑固性跖筋膜炎患者的疼痛，并改善踝關(guān)節(jié)的活動功能，這可能是因為該聯(lián)合術(shù)式在清除骨贅的同時也清理了周圍的血管神經(jīng)，消除了足跟痛癥的部分病理因素。

關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜去神經(jīng)化處理主要分為筋膜淺層入路和深層入路。筋膜淺層入路視野相對小，可導(dǎo)致跖筋膜處理不完全，使得患者術(shù)后存在殘余疼痛；此外，淺層入路不能暴露跟骨骨贅，從而不能進(jìn)一步清除骨贅。本研究采用經(jīng)筋膜深層入路，關(guān)節(jié)鏡下充分暴露跖筋膜止點和跟骨骨贅，保證跖筋膜去神經(jīng)化的范圍。此外，術(shù)中緊貼跖筋膜進(jìn)行清理，有利于保護(hù)足底神經(jīng)，減少術(shù)后感覺異常的發(fā)生。據(jù)報道，跖筋膜去神經(jīng)化處理雖然能夠有效減輕頑固性足跟痛癥，但是松解過度會降低足的穩(wěn)定性，形成醫(yī)源性扁平足，外側(cè)柱過度負(fù)重所致跟骰關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率高達(dá)10%，而松解范圍在1/3～1/2內(nèi)可以達(dá)到滿意的療效[9,16]。因此，我們選擇以上松解范圍進(jìn)行去神經(jīng)化處理，既能充分松解又能減少足外側(cè)疼痛和術(shù)后殘余足跟痛的發(fā)生。本研究中，患者術(shù)后均未出現(xiàn)足外側(cè)疼痛和扁平足，部分患者出現(xiàn)腓腸肌萎縮、感覺異常及術(shù)口延期愈合等早期并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后均得到改善，說明該治療方法較為安全。

總之，關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨贅清除聯(lián)合跖筋膜去神經(jīng)化治療頑固性跖筋膜炎的臨床效果確切，可有效減輕患者的疼痛并改善患者的踝關(guān)節(jié)的活動功能，安全性較高，值得臨床推廣。然而，本研究存在一定的不足，包括樣本量較少、沒有設(shè)置對照組等，因此，仍需要長期的隨訪和前瞻性對照研究來進(jìn)一步驗證此聯(lián)合術(shù)式的有效性和安全性。