寧思婷 李珊珊 陳元芳

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，南寧市 530002，電子郵箱：766164374@qq.com)

隨著生活節(jié)奏的加快和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們來自社會(huì)、工作及家庭等方面的壓力越來越大。妊娠期是女性心理敏感期，由于此時(shí)體內(nèi)激素迅速變化，妊娠期女性會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、易疲乏、腰酸、行動(dòng)不便等特殊的表現(xiàn)，引起生理功能下降[1-2]。女性產(chǎn)前焦慮和抑郁的產(chǎn)生原因主要為害怕分娩陣痛或分娩不順利、擔(dān)心胎兒健康及家庭結(jié)構(gòu)變化等；同時(shí)，孕期體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，孕婦常出現(xiàn)易激惹、脆弱和焦慮不安等不良情緒[3-4]。有研究顯示，孕期嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒不僅會(huì)影響子代的出生結(jié)局，還可對(duì)子代持續(xù)的遠(yuǎn)期影響[5]。另有動(dòng)物研究表明，孕期焦慮水平的升高可增加子代發(fā)生神經(jīng)行為問題的風(fēng)險(xiǎn)，并且這種風(fēng)險(xiǎn)的增加與遺傳無關(guān)[6]。而子代神經(jīng)發(fā)育水平滯后可引起認(rèn)知發(fā)育受損和注意缺陷障礙等問題，不利于兒童健康生長發(fā)育[7]。因此，本研究探討妊娠中晚期孕婦產(chǎn)生焦慮/抑郁情緒的影響因素，并分析妊娠中晚期孕婦的焦慮/抑郁情緒與子代神經(jīng)發(fā)育水平之間的關(guān)系，旨在為妊娠中晚期孕婦心理教育以及早期監(jiān)測(cè)篩查高危兒提供科學(xué)的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年1月在我院門診產(chǎn)檢且生理指標(biāo)正常的980例孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： 孕周為24～37周的妊娠中晚期孕婦；經(jīng)臨床檢查未出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史的孕婦。根據(jù)產(chǎn)前焦慮抑郁評(píng)估結(jié)果將孕婦分為研究組(存在產(chǎn)前焦慮抑郁)和對(duì)照組(不存在產(chǎn)前焦慮抑郁)。本研究獲得所有孕婦及其家屬的書面知情同意，并已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 一般資料的收集及隨訪 (1)收集兩組孕婦的社會(huì)人口學(xué)資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、是否為初產(chǎn)孕婦、受孕方式、是否為單胎妊娠、受教育水平、家庭收入、孕期壓力、整個(gè)孕期的生活狀況(夫妻關(guān)系及婆媳關(guān)系、是否遭受家庭暴力、是否有自殺傾向及是否遭遇應(yīng)激事件)等。(2)對(duì)兩組孕婦分娩的子代均進(jìn)行2年隨訪，觀察其神經(jīng)發(fā)育水平。

1.3 相關(guān)指標(biāo)的判定

1.3.1 產(chǎn)前焦慮/抑郁： 分別于孕24～28周(孕中期)及32～36周(孕晚期)采用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[8]、焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale， SAS)[8]對(duì)兩組孕婦進(jìn)行心理評(píng)估，兩次均存在抑郁或焦慮癥狀(SDS評(píng)分≥53分或SAS評(píng)分≥50分)即判定為產(chǎn)檢焦慮/抑郁。產(chǎn)前焦慮/抑郁發(fā)生率(%)=產(chǎn)檢焦慮或抑郁例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 孕期壓力測(cè)定：于孕24～28周，采用賈曉敏等編制妊娠期生活事件問卷[9]進(jìn)行評(píng)估，該問卷包括了20個(gè)條目,依據(jù)主要評(píng)定條目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)，即沒有或很少時(shí)間、少部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、絕大部分或全部時(shí)間。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為20個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加得總分,總分乘以1.25取整數(shù),即得標(biāo)準(zhǔn)分(T分)。評(píng)分>90為壓力大，90～60分為壓力中等，<60分為壓力低。

1.3.3 子代神經(jīng)行為狀態(tài)：分別在子代出生后4個(gè)月內(nèi)采用嬰兒神經(jīng)國際測(cè)量(Infant Neurological International Battery， INFANIB)量表[10]進(jìn)行評(píng)估。該量表主要包括14項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容分值結(jié)果若與圖片相匹配，則為5分，若延遲一個(gè)階段，則為3分，若延遲兩個(gè)階段，則為1分。各項(xiàng)目評(píng)估得分之和為總分，總分≥66分為正常兒，49～65分為臨界兒，≤48分為異常兒；由于臨床上需要對(duì)<66分的兒童進(jìn)行干預(yù)，故本研究將臨界兒和異常兒統(tǒng)一判定為異常兒。以出生4個(gè)月內(nèi)的評(píng)估結(jié)果計(jì)算異常兒發(fā)生率，異常兒發(fā)生率=(臨界兒+異常兒)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 子代神經(jīng)發(fā)育水平：分別在子代出生后6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月采用Gesell發(fā)育診斷量表[11]評(píng)估其神經(jīng)發(fā)育水平。該量表的評(píng)估內(nèi)容主要包括適應(yīng)行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語言行為、個(gè)人-社交行為5個(gè)能區(qū)，其中適應(yīng)行為包括環(huán)鈴、懸環(huán)、型板以及拼圖等；大運(yùn)動(dòng)行為包括仰臥、俯臥、走以及跳等；精細(xì)動(dòng)作行為包括仰臥觀察、瓶與蓋以及繪畫等；語言行為包括觀察表情、表達(dá)、交往以及看圖說話等；個(gè)人-社交行為包括玩耍、自理等。先根據(jù)嬰兒對(duì)每個(gè)項(xiàng)目的反應(yīng)計(jì)算發(fā)育年齡，然后計(jì)算每個(gè)能區(qū)的發(fā)育商，發(fā)育商=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100；各能區(qū)神經(jīng)發(fā)育水平判斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)育商≥75分為正常， 55～75分為輕度發(fā)育遲緩，40～54分為中度發(fā)育遲緩， 25～39分為中度發(fā)育遲緩，<25分為極重度發(fā)育遲緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中晚期孕婦焦慮/抑郁檢出情況 980例孕婦中，108例孕婦存在產(chǎn)前焦慮/抑郁，檢出率為11.02%(108/980)。

2.2 兩組孕婦的社會(huì)人口學(xué)特征的比較 與對(duì)照組相比， 研究組孕婦的孕期壓力更大，夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系更差，遭受家庭暴力、有自殺傾向、遭遇應(yīng)激事件的比例更高，受教育水平較低(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦社會(huì)人口學(xué)特征的比較

2.3 兩組子代的神經(jīng)行為狀態(tài)及神經(jīng)發(fā)育水平的比較 研究組孕婦共分娩117名新生兒，根據(jù)出生4個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)行為狀態(tài)評(píng)估結(jié)果，正常兒63名、臨界兒52名和異常兒2名，異常兒發(fā)生率為46.2%(54/117)；對(duì)照組孕婦共分娩943名新生兒，其中正常兒868名、臨界兒72名、異常兒3名，異常兒發(fā)生率為8.0%(75/943)。研究組異常兒發(fā)生率高于對(duì)照組(χ2=142.102，P<0.001)。在出生后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)，研究組子代的適應(yīng)行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語言行為、個(gè)人-社交行評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組子代Gesell發(fā)育量表各能區(qū)發(fā)育商水平的比較(x±s，分)

3 討 論

妊娠期女性生理變化明顯，并且在孕早期常伴有明顯的身體不適，如惡心、嘔吐、疲乏無力等癥狀，同時(shí)由于體內(nèi)分泌激素倍增[12]，導(dǎo)致孕婦情緒更加焦慮不安[13]。此外，家庭支持和關(guān)愛的缺乏、工作壓力，均可能造成孕婦出現(xiàn)極重的負(fù)面情緒，如孕婦未做好母親角色的準(zhǔn)備，更容易引發(fā)心理疾病[14-17]。在歐美、澳大利亞等地區(qū)，女性在孕期和產(chǎn)后都會(huì)出現(xiàn)一定的心理問題，其發(fā)病率已超過10%[18]。孕婦在圍生期的不良心理狀況不僅對(duì)家庭關(guān)系造成嚴(yán)重的影響，也會(huì)對(duì)母體和胎兒的身心健康發(fā)展造成較大的影響，甚至?xí)白哟倪h(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育[18]。因此，盡早對(duì)產(chǎn)前不良情緒進(jìn)行干預(yù)，能減少其造成的不良影響[19-20]。然而，既往大部分研究關(guān)注的是產(chǎn)后抑郁的預(yù)防和干預(yù)，而忽視了產(chǎn)前焦慮/抑郁的影響。因此，本研究著重探討妊娠中晚期孕婦產(chǎn)前焦慮/抑郁的可能影響因素，及其對(duì)子代神經(jīng)發(fā)育的影響。

美國的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，妊娠中晚期女性患抑郁癥的概率分別是14%和30%[21]；國內(nèi)也有研究報(bào)告，妊娠中晚期焦慮、抑郁情緒的發(fā)生率分別為12.43%和9.60%[22]。本研究中，妊娠中晚期孕婦產(chǎn)前焦慮/抑郁的檢出率為11.02%，與國內(nèi)研究結(jié)果相似。由此可見，妊娠中晚期存在焦慮、抑郁情緒的孕婦比例并不低，應(yīng)引起重視。本研究進(jìn)一步探討了妊娠中晚期孕婦發(fā)生產(chǎn)前焦慮/抑郁的可能影響因素，結(jié)果顯示，與未合并產(chǎn)前焦慮/抑郁的孕婦相比， 合并產(chǎn)前焦慮/抑郁孕婦的孕期壓力更大，夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系更差，遭受家庭暴力、有自殺傾向、遭遇應(yīng)激事件的比例更高，受教育水平較低(均P<0.05)。Finnbogadóttir等[23]和Stewart等[24]也發(fā)現(xiàn)孕期抑郁與家庭暴力有關(guān)，Park等[25]發(fā)現(xiàn)家庭關(guān)系與孕婦焦慮抑郁有關(guān)。這表明社會(huì)關(guān)系和家庭關(guān)系可能是導(dǎo)致妊娠中晚期孕婦產(chǎn)前抑郁焦慮的主要原因。因此，構(gòu)建和諧社會(huì)、建立健康的家庭關(guān)系，以及重視家庭支持，有利于減少孕婦的產(chǎn)前抑郁、焦慮情緒的產(chǎn)生。

既往人群流行病學(xué)研究和動(dòng)物研究均表明，孕期母體發(fā)生抑郁焦慮情緒能夠?qū)ψ哟倪h(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育水平(認(rèn)知、行為障礙)造成影響[26-27]。Glover等[28]研究結(jié)果顯示，有9%產(chǎn)前抑郁孕婦的子代在出生18個(gè)月時(shí)被發(fā)現(xiàn)發(fā)育延遲。Kim等[29]研究發(fā)現(xiàn)，相較于孕期心理正常的母親生產(chǎn)的嬰兒，孕期焦慮母親生產(chǎn)的嬰兒更易怒，導(dǎo)致其認(rèn)知發(fā)育遲緩，行為功能低下。此外，還有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，孕期過激情緒可引起子代海馬結(jié)構(gòu)損傷，對(duì)子代的神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生持久的影響，導(dǎo)致其記憶和空間辨別能力下降[30-31]。由此可見，孕期母親抑郁焦慮的情緒對(duì)子代神經(jīng)發(fā)育水平可造成不良影響。本研究結(jié)果顯示，研究組神經(jīng)行為狀態(tài)異常兒發(fā)生率高于對(duì)照組，且在出生后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)，研究組子代的適應(yīng)行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語言行為、個(gè)人-社交行為的評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。由此可見，產(chǎn)前焦慮抑郁情緒不利于子代嬰幼兒時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育，而其對(duì)子代遠(yuǎn)期發(fā)育的影響如何，還需延長隨訪時(shí)間以進(jìn)一步觀察。

總之，社會(huì)關(guān)系和家庭關(guān)系可能是導(dǎo)致妊娠中晚期孕婦出現(xiàn)焦慮抑郁的主要原因，且產(chǎn)前焦慮抑郁情緒不利于子代嬰幼兒時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育。隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，各種應(yīng)激性生活事件不斷增加，人類的心理壓力普遍增大，孕期抑郁及焦慮等不良事件的增多、生物心理醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，人們更重視孕期心理健康及子代神經(jīng)發(fā)育水平[32]。因此，針對(duì)高危孕婦，應(yīng)加強(qiáng)其產(chǎn)前的心理健康教育、評(píng)估及管理，從而降低妊娠中晚期孕婦產(chǎn)前焦慮抑郁的發(fā)生率，減少對(duì)母嬰的不良影響，促進(jìn)子代的健康生長。