梁 菲，王 瑜，武海英

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolic，VTE)主要指血液異常凝聚于靜脈管腔內(nèi)后形成栓子，并阻塞靜脈，引發(fā)血液循環(huán)障礙的一類疾病[1-2]。妊娠期孕婦為降低分娩時的出血風(fēng)險，其血液常呈生理性稀釋，但又呈高凝狀態(tài)，而這一系列的生理性變化會加大血栓形成的風(fēng)險[3-4]。研究顯示[5-6]，VTE是妊娠期孕婦較常見的血管相關(guān)并發(fā)癥之一，孕婦發(fā)生VTE的概率較普通人群高出約4～6倍。近年來，妊娠期VTE的發(fā)病率一直居高不下，而該病是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要因素之一。妊娠期VTE可發(fā)生于人體多處部位，以深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)較為常見，患者可表現(xiàn)出靜脈曲張、運動障礙等癥狀，而當(dāng)栓子脫落進入血液循環(huán)后，甚至可能會引發(fā)肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，對母嬰的生命安全造成極大威脅[7]。預(yù)防VTE發(fā)生的關(guān)鍵在于預(yù)防DVT的發(fā)生，盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，臨床在DVT的預(yù)防、診斷及治療工作中都取得了一定的進展，但妊娠期DVT的防治工作仍是目前的難點所在?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外已有部分學(xué)者探討了妊娠期DVT的臨床特點及影響因素，但有關(guān)風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建研究尚處于起步階段[8-9]。本研究回顧分析了2016年1月～2020年12月本院收治的妊娠期合并DVT患者及健康孕婦的臨床資料，分析其臨床特點及危險因素，并進一步建立其風(fēng)險預(yù)測模型，以期為妊娠期DVT發(fā)生的風(fēng)險預(yù)測提供一定的理論依據(jù)，為臨床預(yù)防妊娠期DVT提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2020年12月河南大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的妊娠期合并DVT患者41例為DVT組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷所用超聲儀器為日本Hitachi公司Noblus彩超儀，探頭頻率選擇5～10Hz，取二維灰階超聲掃描患者下肢，從近到遠依次檢查股靜脈-腘靜脈-脛靜脈-大隱靜脈-小隱靜脈，觀察管壁、官腔結(jié)構(gòu)，血栓的大小、位置、范圍及回聲強度，探頭加壓觀察血管腔可壓縮性。采用彩超多普勒血流顯像掃描患者血管腔內(nèi)血流方向及血流性質(zhì)，血流信號是否出現(xiàn)缺損，血栓中部及周圍邊緣是否存在信號，血栓近遠端及周圍側(cè)支血流信號情況，以上均符合《內(nèi)科學(xué)》[10]中DVT相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)妊娠期孕婦，年齡≥18周歲；研究所需資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期前已確診DVT；(2)已行相應(yīng)抗栓、抗血小板治療；(3)近期出現(xiàn)局部或全身感染。采用1：5配比病例對照分析方法，選擇同期來本院產(chǎn)檢、住院分娩的健康正常孕婦205例為對照組，均無產(chǎn)科合并癥。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 采取回顧性研究的方法，對兩組患者的臨床資料進行逐份詳細(xì)閱讀，收集匯總相關(guān)信息，包括年齡、孕周、胎兒數(shù)量、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、有無吸煙史、有無飲酒史、有無血栓病史、有無孕前避孕藥史、有無妊娠期糖尿病、有無妊娠期高血壓、有無妊娠期貧血、是否發(fā)生妊娠期DVT(若發(fā)生，首發(fā)癥狀、血栓類型、DVT部位)。

1.2.2 風(fēng)險預(yù)測模型的建立 應(yīng)用單因素分析和logistic回歸分析影響妊娠期DVT發(fā)生的危險因素，構(gòu)建logistic回歸模型，根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果建立風(fēng)險預(yù)測模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗評估模型擬合度、受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線及曲線下面積(area under the curve，AUC)檢測該模型的預(yù)測效能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料均以n(%)表示，采用χ2檢驗；采用logistic回歸分析法分析影響妊娠期DVT發(fā)生的危險因素，建立風(fēng)險預(yù)測模型，Hosmer-Lemeshow檢驗評估模型擬合度，ROC檢測該模型的預(yù)測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠期DVT臨床特點 妊娠期DVT患者的首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為患肢腫脹(56.10%)、疼痛(43.90%)；血栓類型以周圍型為主(70.73%)；DVT部位以左下肢(80.48%)為主。見表1。

2.2 影響妊娠期DVT發(fā)生的單因素分析 DVT組和對照組患者的孕周、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、吸煙史、飲酒史、妊娠期肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在年齡、胎兒數(shù)量、血栓病史、孕前避孕藥史、妊娠期高血壓方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 VTE臨床特點

表2 影響妊娠期DVT發(fā)生的單因素分析(n)

2.3 妊娠期DVT發(fā)生的logistic回歸分析 將孕婦是否發(fā)生妊娠期DVT作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥35歲、血栓病史、孕前避孕藥史、合并妊娠期高血壓是影響妊娠期DVT發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3、4。

2.4 logistic回歸模型的建立與模型的校準(zhǔn)度 根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果，得到妊娠期產(chǎn)婦發(fā)生DVT的風(fēng)險預(yù)測模型，P=1/[1+e-(-2.655+1.004×(年齡)

+1.543×(血栓病史)+2.789×(孕前避孕藥史)+2.486×(妊娠期高血壓)]，采用Hosmer-Lemeshow檢驗，Hosmer-Lemeshowχ2=1.531，P=0.675。見圖1。

表3 自變量和因變量賦值說明

表4 妊娠期DVT發(fā)生的logistic回歸分析

圖1 logistic回歸模型的校準(zhǔn)度

2.5 logistic回歸模型的預(yù)測效能 采用ROC分析顯示，風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測妊娠期DVT發(fā)生的AUC為0.783，95%CI為0.704～0.861(P<0.05)，見圖2。

圖2 logistic回歸模型的預(yù)測效能

3 討 論

VTE作為妊娠期孕婦較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，近年來愈發(fā)受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[11]。研究顯示[12-13]，VTE的發(fā)生主要是因孕婦體內(nèi)的雌激素水平較高，其不僅會刺激肝臟合成多種凝血因子并激活凝血系統(tǒng)，使血液呈高凝狀態(tài)；還會在一定程度上抑制纖溶系統(tǒng)的活性，造成體內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂，使其發(fā)生VTE風(fēng)險為同年齡非妊娠婦女的4～5倍。此外，孕婦隨著孕周的不斷增加，其子宮重量也會隨之增大，造成腹腔壓力升高，加重壓迫下腔靜脈、髂靜脈等，促使血液滯留于靜脈中，增大靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。DVT是VTE常見類型之一，該病對孕婦及胎兒的生命安全均可造成巨大威脅，且病死率較高，是造成母親死亡的重要致死原因之一[14-15]。因此，明確妊娠期DVT的臨床特點、高危因素，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,對預(yù)防妊娠期DVT的發(fā)生具有重要意義。

臨床顯示[16-17]，孕婦中DVT常見部位為左下肢，一般無明顯全身癥狀，多表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛、發(fā)紫、淺靜脈曲張等。本研究結(jié)果顯示，41例妊娠期DVT部位以左下肢為主，首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，與既往報道相符。因為解剖位置的特點，左側(cè)髂總靜脈位于右側(cè)髂總動脈和骶骨岬之間，易受右側(cè)髂總動脈騎跨壓迫，造成左側(cè)髂總靜脈狹窄，進而導(dǎo)致遠側(cè)靜脈回流障礙，左下肢血流更為緩慢，從而增加了左下肢DVT發(fā)生風(fēng)險。雷森等[18]研究指出，妊娠期DVT患者血栓類型以混合型為主；而姚杰等[19]研究指出，產(chǎn)褥期DVT患者血栓類型主要以混合型為主，但妊娠期DVT患者則不同，以周圍型血栓更為常見。本研究結(jié)果顯示，41例妊娠期下肢DVT患者中，血栓類型以周圍型為主，與姚杰等[19]的報道一致。

目前，已有不少國內(nèi)外學(xué)者對影響妊娠期DVT發(fā)生的因素進行了探討。既往研究指出[20-22]，年齡、肥胖、血栓病史、多胎妊娠、臥床時間長、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等均是DVT的高危因素。本研究結(jié)果顯示，年齡≥35歲、血栓病史、孕前避孕藥史、合并妊娠期高血壓是影響妊娠期DVT發(fā)生的獨立危險因素，這與既往研究報道大致相符，但各危險因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強度仍有所區(qū)別。合并妊娠期高血壓是導(dǎo)致妊娠期DVT發(fā)生的首要危險因素，此類孕婦由于存在長期的血壓升高，血管內(nèi)皮受到損害，血管內(nèi)壓力增大，血管出現(xiàn)硬化，且管腔狹窄，進而出現(xiàn)血管堵塞，形成血栓[23-24]。血栓病史則是導(dǎo)致妊娠期DVT發(fā)生的次要危險因素，此類孕婦的血管內(nèi)皮功能狀態(tài)普遍不佳，具有血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、凝血因子分泌改變等多種致血栓形成的危險因素，因而增大了DVT的發(fā)生幾率。對于高齡孕婦而言，其受孕概率相對更低，孕婦及其家屬對于胎兒的重視程度更重，且保胎孕婦占比更大，此類孕婦日常活動大大減少，臥床時間延長，肌張力出現(xiàn)下降，血液流動也隨之減緩，增加了血液黏滯度增加，DVT的發(fā)生風(fēng)險也隨之增大。另外，口服避孕藥會對機體的雌激素水平造成一定的影響，可能會打亂體內(nèi)凝聚/纖溶平衡，使血凝功能亢進，引發(fā)DVT。針對上述危險因素，醫(yī)護人員應(yīng)加強生殖健康知識的宣傳教育，做好孕婦的孕期指導(dǎo)工作，讓女性認(rèn)識到孕前避孕藥史可能存在的危害，督促孕婦在妊娠期合理控制血壓，預(yù)防妊娠期高血壓的發(fā)生。此外，要加大對高齡、有血栓病史產(chǎn)婦的重視程度，盡早做好準(zhǔn)備工作，以便及時應(yīng)對DVT的發(fā)生。

logistic回歸模型作為臨床常用的分析工具之一，可降低多種混雜因素影響，并對各種危險因素的影響力進行定量分析，通過構(gòu)建logistic回歸風(fēng)險預(yù)測模型，幫助預(yù)測多種疾病的發(fā)生[25]。現(xiàn)階段，國內(nèi)尚未見有關(guān)妊娠期DVT風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建的相關(guān)研究。本研究構(gòu)建了妊娠期DVT的logistic回歸風(fēng)險預(yù)測模型，并評估了該預(yù)測模型的擬合度及預(yù)測效能，Hosmer-Lemeshow檢驗證實該模型與觀測值擬合度較好，且ROC分析顯示其預(yù)測妊娠期DVT發(fā)生的AUC高達0.783，具有較好的預(yù)測價值。

綜上所述，妊娠期DVT患者主要以患肢腫脹、疼痛為首發(fā)癥狀，左下肢、周圍型更多見，該病的發(fā)生與年齡、血栓病史、孕前避孕藥史、合并妊娠期高血壓等多種因素有關(guān)，構(gòu)建logistic回歸風(fēng)險預(yù)測模型能較好地預(yù)測妊娠期DVT的發(fā)生，臨床應(yīng)更加重視對高齡、有血栓病史、孕前避孕藥史及合并妊娠期高血壓孕婦的關(guān)注，早期識別、篩查出DVT高危孕婦，并及早做好此類人群的預(yù)防干預(yù)措施，從而降低妊娠期DVT的發(fā)生風(fēng)險。