劉皓昕 ，寧松毅

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是臨床常見的膽囊結石或膽囊息肉等疾病的治療方式，其具有創(chuàng)傷小、安全及操作簡單等特點，可有效縮短病人住院和恢復時間，改善預后[1]。膽囊結石或膽囊息肉是臨床常見的膽囊疾病，其治療手段均能有良好的療效。但因病人專業(yè)知識有限，對未知的疾病、治療方式及設備會產生心理應激反應，同時手術易引發(fā)生理刺激反應，不僅影響病人心理狀態(tài)，還可降低病人免疫功能，延緩術后恢復[2-3]。據不完全統(tǒng)計，約六成病人術后疼痛管理不到位，不僅影響病人治療積極性，而且持續(xù)疼痛感會興奮交感神經，加重病人煩躁、抑郁等負面情緒[4-5]。而多模式疼痛干預模式是一種新型的疼痛管理護理模式，其可通過視頻、思維導圖、小冊子等形式對疼痛管理相關知識進行宣教，并利用既往文獻結合臨床經驗有針對性地給予病人術中及術后鎮(zhèn)痛措施[6]，同時輔以音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法[7]。目前多模式疼痛干預已應用于臨床護理工作[8]，但其具體對膽囊切除術病人心理負擔及睡眠質量的影響研究相對較少，因而本文通過探討多模式疼痛干預對行膽囊切除術病人心理負擔與睡眠質量的影響，旨在為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的220例行LC術病人，根據隨機數(shù)字表法將病人分成觀察組和對照組，各110例。對照組病人給予常規(guī)疼痛護理模式，而觀察組病人在對照組基礎上輔以多模式疼痛干預。兩組病人年齡、性別、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、膽囊疾病類型及文化程度等比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其臨床資料具有可比性。病人一般資料見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除術220例一般資料比較

入選標準：（1）年齡18～65歲，美國麻醉師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）所有病人均符合膽囊結石或膽囊息肉診斷標準，且均能適用并耐受LC術；（3）病人文化程度小學以上，能正常溝通，并獨立完成相關量表；（4）首次行LC術，且無凝血功能障礙者；（5）病人及近親屬知情且同意參加本研究方案。

排除標準：（1）合并惡性腫瘤者；（2）合并患有心、肺、肝臟、腎臟等重要器官器質性疾病者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）認知功能存在損害者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法對照組病人給予常規(guī)疼痛護理模式，應用視頻、宣傳手冊及卡片等形式對LC術病人進行疼痛知識健康宣教，重點講解疼痛產生由來、危害及控制方法以提高病人對疼痛管理的認知度和重視度；術前1 d強調麻醉必要性和有效性。麻醉誘導方案：咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。術中麻醉維持使用丙泊酚 3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.1～0.15 μg·kg-1·min-1，七氟烷 1%～2%，維持病人 BIS 值 40～60。術后根據病人視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）情況，若VAS評分≥4分，給予靜脈注射曲馬朵1 mg/kg[9]，根據病人意愿和疼痛程度選擇使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵。針對有負面情緒病人適當了解原因，并對癥疏導病人不良情緒。

觀察組病人在對照組的基礎上輔以多模式疼痛護理干預。首先由護士長牽頭成立多模式護理干預小組，小組成員包括1名麻醉醫(yī)生、1名手術醫(yī)生、1名心理咨詢師及6名高年資護理人員，由護士長負責培訓并考核多模式疼痛干預相關知識，內容包括如何正確使用VAS評分量表、鎮(zhèn)痛措施及疼痛管理思維等。主治醫(yī)師負責全面評估病人病情，通過循證思維和既往臨床經驗，與麻醉醫(yī)師聯(lián)合共同制定疼痛管理方案，方案內容包括超前鎮(zhèn)痛、自控式鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛并發(fā)癥處理等。心理咨詢師結合既往手術病人情緒變化，觀察病人心理狀況，并給予個性化針對性心理干預方式。干預前，護理人員對疼痛程度、睡眠質量及心理負擔等量表內容進行宣教，并指導病人填寫，但不得有傾向性語言誤導或暗示病人，在病人填寫后立即檢查問卷質量，針對有漏項、錯選等問卷需及時返回重新填寫，保證問卷內容的可靠性。高年資護理人員主要負責具體實施多模式疼痛干預措施，并實時向主治醫(yī)師或麻醉醫(yī)師匯報異常狀況，跟進病人疼痛程度。具體措施：（1）根據病人年齡、文化程度及理解程度，給予視頻、思維導圖、宣傳手冊及演示文稿等形式的知識宣教方式，宣教內容包括膽囊疾病知識、手術流程及形式、疼痛管理重要性、常見鎮(zhèn)痛方法、VAS量表評分法及術后康復訓練重要性。宣教完成后，在病人術前1 d進行考察，對不了解不熟悉的病人根據反饋進行二次宣教，保證宣教效果。（2）術前應用成功LC術案例樹立病人治療信心，邀請同一病區(qū)內手術方式相同或相近術后病人現(xiàn)身說法，以消除圍麻醉期病人對手術的恐懼，緩解其術前焦慮。術前15 min靜脈滴注50 mg氟比洛芬酯行超前鎮(zhèn)痛[10]。術中麻醉誘導和維持參考對照組方法，病人蘇醒后，根據病人自評疼痛評分，若VAS評分≤3分，給予音樂療法、穴位按摩及深呼吸療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法：①音樂療法：術前評估病人音樂喜好，由病人自行從音樂媒體庫中選擇喜歡的音樂創(chuàng)建曲目單，并將其存放于病人自備的手機中作為干預曲目。術后指導協(xié)助病人戴上耳機，囑病人輕輕閉上雙眼傾聽音樂，自行調整聲音大小，感覺舒適為宜，每次傾聽時間為 15～30 min[11]；②穴位按摩：按摩心俞和間使穴5～10 min，酸脹度以病人能耐受為限，能寬胸解郁，理氣止痛，緩解病人焦慮情緒[12]；③深呼吸療法：指導病人經鼻緩慢吸氣5～10 s，使整個肺充滿空氣，最大限度地擴張整個胸腔，然后屏住呼吸5～10 s，逐漸呼出氣體，盡量徹底排盡肺內氣體[13]；若VAS評分范圍在4～6分，則應用上述非藥物鎮(zhèn)痛方法和指導病人按壓自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵共同控制疼痛；若VAS評分≥7分，護理人員需聯(lián)合麻醉醫(yī)師和主治醫(yī)師找尋疼痛根源，應用鎮(zhèn)痛泵，曲馬多[14]、鹽酸哌替啶或口服止痛藥物，同時心理咨詢師需制定相應心理干預方案，消除病人焦慮、抑郁情緒。兩組病人干預時間均持續(xù)至術后72 h，干預結束后，研究者和護理人員在感謝病人及其家屬配合的同時發(fā)放干預后問卷，增加病人滿意度內容，護理人員為病人答疑解惑，并確保病人填寫內容的獨立性。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 記錄兩組病人首次排氣時間、排便時間、進食時間、下床活動及住院天數(shù)等指標。

1.3.2 疼痛程度 應用VAS[15]評估兩組病人疼痛程度，滿分為10分，分值越高，提示病人疼痛程度越嚴重。

1.3.3 睡眠質量 應用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[16]評估兩組病人睡眠質量，該量表包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及白天嗜睡等7個維度，每個維度滿分3分，共21分，分值越高，說明病人睡眠質量越差。Cronbach’s α系數(shù)為0.796，信效度較高。

1.3.4 并發(fā)癥 護理人員記錄并比較兩組病人術后尿潴留、切口感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。術后尿潴留判定標準：術后8 h內未能排尿且膀胱內尿液體積超過600 mL，或病人可自行排尿但膀胱內殘留尿量超過100 mL[17]；切口感染：切口感染參照《醫(yī)生感染診斷標準》[18]，出現(xiàn)紅腫、硬塊、積液甚至化膿等而需要切開引流的現(xiàn)象時可判斷為切口感染；下肢深靜脈血栓：病人下肢腫脹疼痛，小腿處有顯著壓痛；患肢皮膚呈現(xiàn)暗紅色，且體溫升高[19]。

1.3.5 心理負擔 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）綜合評估兩組病人的心理負擔狀況[20-21]，二者分值越高，則表明病人焦慮、抑郁程度越嚴重，心理負擔越大。HAMD量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.741，HAMA 量表 Cronbach’s α系數(shù)為0.768，信效度較高。

1.3.6 病人滿意程度 于干預后應用我院自行設計護理滿意度量表評估統(tǒng)計兩組病人護理質量滿意程度，滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法利用IBM-SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，并發(fā)癥及護理滿意度等計數(shù)資料比較應用χ2檢驗；圍術期手術指標、睡眠質量、疼痛程度、心理負擔等計量資料以±s表示。排氣時間、進食時間、排便時間、下床活動及住院時間在觀察組與對照組之間的比較采用獨立樣本t檢驗，VAS評分、PSQI評分、心理負擔評分在觀察組與對照組的比較及不同術后時間的比較采用重復測量方差分析；P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較干預期間，觀察組病人在進食時間、排便時間、下床活動及住院天數(shù)等圍術期指標值均明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 腹腔鏡膽囊切除術220例圍術期指標對比/±s

表2 腹腔鏡膽囊切除術220例圍術期指標對比/±s

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)110排氣時間/h 19.28±3.91進食時間/h 8.25±1.72排便時間/h 43.21±8.32下床活動/h 6.55±1.03住院時間/d 4.50±1.05 11018.19±4.24 1.98 0.049 7.74±2.02 2.02 0.045 40.89±7.91 2.12 0.035 6.05±2.11 2.23 0.027 4.03±1.21 3.08 0.002

2.2 兩組疼痛程度比較兩組重復測量資料時間點間、組間、時間×組間比較，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；事后多重比較發(fā)現(xiàn)，觀察組病人VAS評分在術后12、24及72 h均明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 腹腔鏡膽囊切除術220例術后視覺模擬評分（VAS）比較/（分，±s）

表3 腹腔鏡膽囊切除術220例術后視覺模擬評分（VAS）比較/（分，±s）

組別對照組觀察組時間F，P值組間F，P值交互F，P值例數(shù)110 110術后72 h 5.49±0.87 4.38±0.91術后24 h 6.14±1.03 5.01±0.97術后12 h 7.39±1.01 6.58±1.25 99.66，0.000 21.85，0.000 20.09，0.000

2.3 兩組睡眠質量比較兩組重復測量資料時間點間、組間、時間×組間比較，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；事后多重比較發(fā)現(xiàn)，兩組病人PSQI評分在術前1 d差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組病人PSQI評分在術后12、24和72 h均顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 腹腔鏡膽囊切除術220例術后匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評分比較/（分，±s）

表4 腹腔鏡膽囊切除術220例術后匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評分比較/（分，±s）

組別對照組觀察組時間F，P值組間F，P值交互F，P值例數(shù)110 110術前1 d 17.99±1.89 18.08±2.09術后12 h 18.02±4.02 15.81±3.43 77.98，0.000 32.19，0.000 19.88，0.000術后24 h 17.05±3.01 13.45±2.89術后72 h 15.79±2.83 10.64±2.32

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較干預期間，兩組病人均出現(xiàn)尿潴留和切口感染等并發(fā)癥，其中觀察組病人發(fā)生1例尿潴留，3例切口感染；對照組病人出現(xiàn)2例尿潴留，2例切口感染。

2.5 兩組心理負擔比較兩組重復測量資料時間點間、組間、時間×組間比較，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；事后多重比較發(fā)現(xiàn)，兩組病人術前1 d焦慮、抑郁評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而觀察組病人在術后12、24及72 h焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 腹腔鏡膽囊切除術220例術后心理負擔評分比較/（分，±s）

表5 腹腔鏡膽囊切除術220例術后心理負擔評分比較/（分，±s）

組別對照組觀察組時間F，P值組間F，P值交互F，P值例數(shù)110 110焦慮評分抑郁評分術前1 d 67.32±10.82 66.60±10.09術后12 h 67.02±14.02 60.11±13.43 58.35，0.000 20.73，0.000 16.82，0.000術后24 h 61.32±13.02 53.45±12.64術后72 h 53.09±8.13 47.98±9.15術前1 d 62.89±11.02 63.15±10.12術后12 h 62.53±7.21 59.12±6.01 73.27，0.000 17.83，0.000 12.57，0.000術后24 h 58.09±9.03 55.16±8.92術后72 h 54.09±7.58 48.11±8.09

2.6 兩組病人護理滿意度比較干預后，觀察組病人滿意度為89.09%，明顯高于對照組的78.18%（χ2=4.783，P=0.029），見表6。

表6 腹腔鏡膽囊切除術220例病人護理滿意度比較

3 討論

LC術為非復雜性膽囊疾病的一線療法，因其創(chuàng)傷小而被臨床推廣并應用。但LC是有創(chuàng)手術，其創(chuàng)口帶來的應激反應會引發(fā)機體血流動力學波動，增加機體患發(fā)心血管疾病的風險。同時術后1 d內約有六成病人會出現(xiàn)中度疼痛癥狀，若不及時控制，不僅降低病人治療依從性，還會帶來一系列生理變化，影響預后恢復[22-23]。因而找尋一種有效的疼痛護理模式，對改善病人治療狀況，降低負面情緒，縮短治療時間等有重要的臨床意義和價值。常規(guī)疼痛護理模式，護理人員對入院病人行簡單的疼痛知識宣教，在術中應用常規(guī)麻醉和鎮(zhèn)痛方式，術后根據VAS評分系統(tǒng)評估病人疼痛程度，并給予相關藥物治療。對照組疼痛護理模式用藥主要集中在術后，無法從根源鎮(zhèn)痛，且醫(yī)療資源緊張，無法及時跟進病人疼痛狀況，因而針對性較弱，無法達到理想的護理效果。而多模式疼痛干預綜合循證證據原理和臨床實踐研究，鎮(zhèn)痛模式貫穿圍術期，能綜合運用多種鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方案，以達到理想的鎮(zhèn)痛效果，改善病人生活質量[24]。

本文研究結果顯示，干預期間，觀察組病人在排氣時間、進食時間、排便時間、下床活動及住院天數(shù)等圍術期指標值均明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組病人VAS評分在術后12、24及72 h均明顯低于對照組（P<0.05）。進一步比較兩組病人睡眠質量，觀察組病人PSQI評分在術后12、24和72 h均顯著低于對照組（P<0.05）。提示多模式疼痛干預能有效改善病人圍術期指標，降低病人疼痛程度，提高病人睡眠質量。分析認為，圍術期疼痛的產生與創(chuàng)傷分泌前列腺素、組胺及5-羥色胺等共同作用有關[25]，多模式疼痛干預可通過多種媒介個性化有針對性地科普疼痛管理知識，提高病人疼痛管理掌握程度。同時給予超前鎮(zhèn)痛、術中麻醉誘導和麻醉維持及術后非藥物和藥物鎮(zhèn)痛方法等多種模式疼痛干預，可以有效抑制機體對去甲腎上腺素的攝取能力，影響痛覺傳導而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。同時音樂療法[26]產生的聲波經大腦傳輸后可興奮神經細胞，刺激機體分泌乙酰膽堿等物質，優(yōu)化病人血流動力學，改善機體內微循環(huán)，進而發(fā)揮止痛功效。多種疼痛模式共同作用，改善病人疼痛程度，提高病人睡眠質量。

采用不同模式疼痛護理干預后，觀察組病人在術后12、24及72 h焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組病人滿意度為89.09%，明顯高于對照組的78.18%（P<0.05）。分析認為，手術創(chuàng)傷、疼痛引發(fā)的應激反應會增強病人治療的恐懼和煩躁等情緒，若術后持續(xù)疼痛，不僅降低病人免疫功能，延長術后恢復時間；而且還會降低病人治療依從性，導致病人產生焦慮、抑郁等負面情緒，嚴重威脅病人生活質量[27]。多模式疼痛干預中，術前超前鎮(zhèn)痛可從根源緩解疼痛反應。且多模式鎮(zhèn)痛模式貫穿于整個圍術期，可從多種途徑和方法阻斷疼痛發(fā)生的病理生理變化，降低病人對疼痛的敏感性，消除病人不良應激反應，改善病人心理狀態(tài)。有研究表明[28]，音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛方式可降低機體腎上腺素分泌量，調節(jié)機體交感神經系統(tǒng)，降低病人應激反應而改善病人心理負擔。

綜上所述，多模式疼痛干預可有效改善圍術期手術指標，降低病人疼痛程度，提高病人睡眠質量和護理滿意度，優(yōu)化病人心理狀態(tài)，臨床值得推廣。