蘇大建，寧克佳，劉軍，顧金鳳

2019年12月 起在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎，并在短時間內(nèi)迅速蔓延至國內(nèi)其他地區(qū)和國外，2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）以新型冠狀病毒肺炎（NCP）為主要臨床表現(xiàn)。臨床確診2019-nCoV感染主要依靠病毒核酸檢測；新型冠狀病毒潛伏期1～14 d，多為3～7 d。以發(fā)熱、咳嗽、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)病人預后良好，部分老年伴有慢性基礎(chǔ)疾病者預后較差。CT檢查快捷簡便，能夠早期發(fā)現(xiàn)病灶、篩查病變、評估病灶范圍和療效隨訪。NCP的胸部CT表現(xiàn)具有一定特征，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第六版）已將湖北省內(nèi)具有典型CT特征的疑似病例作為臨床診斷NCP的獨立標準。因此，正確認識NCP的CT征象對于明確診斷和減少漏診具有非常重要的意義?，F(xiàn)依據(jù)91例經(jīng)病原學確診的NCP病人的胸部CT表現(xiàn)，結(jié)合文獻進行總結(jié)，旨在提高臨床醫(yī)師對NCP胸部CT表現(xiàn)的了解，為臨床診療和治療效果評價提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集阜陽市第二人民醫(yī)院2020年1―2月共計91例新型冠狀病毒性肺炎（NCP）病人住院期間CT檢查影像學資料及臨床資料，所有病例均經(jīng)過安徽省或阜陽市疾病預防控制中心（CDC）檢測確認，2019-NcoV核酸陽性。91例病人中男52例，女39例，年齡（40.8±14.6）歲，范圍為8～72歲，大于50歲25例（27.5%），伴發(fā)高血壓9例，糖尿病7例，冠心病2例，抑郁癥1例，艾滋病1例，肝硬化1例，慢性乙型肝炎1例。流行病學及臨床表現(xiàn)：武漢及周邊地區(qū)返回本地54例，接觸確診者18例，流行資料不詳19例；發(fā)熱85例（93.4%），其中發(fā)熱伴咳嗽42例（49.4%），發(fā)熱伴胸悶氣短6例（7.0%），發(fā)熱伴干咳4例（4.7%），發(fā)熱伴腹瀉4例（4.7%），發(fā)熱伴肌肉酸痛1例（1.1%），頭懵1例（1.0%），僅咳嗽4例（5.5%）。實驗室檢查：91例外周血白細胞數(shù)正常62例（68.1%），降低22例（24.2%），升高7例（7.7%）；淋巴細胞比例正常58例（63.7%），降低33例（36.3%）；C反應蛋白正常31例（34.1%），升高60例（65.9%）。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 檢查設(shè)備和方法常規(guī)胸部CT具有較高的密度分辨力，薄層高分辨率CT（HRCT）因其更小的層間距和更高的分辨率，能夠更準確且直觀地顯示胸部的細微結(jié)構(gòu)，可以顯示常規(guī)CT檢查無法識別的病灶細節(jié)，所使用的CT機器包括日本東芝Aquilion 64排機型和GERevolution 16排ACT，管電壓120 kV，自動管電流，64排胸部以5 mm掃描1 mm重建，16排胸部以5 mm掃描1.25 mm重建，掃描范圍從肺尖到橫隔下緣連續(xù)掃描。病灶部位加掃薄層，層厚位1.0，1.25 mm，均骨算法重建，采用肺窗及縱膈窗攝片和觀察。

1.3 圖像分析回顧分析91例病例住院期間所有胸部CT圖像，由2名高年資放射科醫(yī)師評價其CT表現(xiàn)，意見不一致時協(xié)商達成一致。以新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）為參考：早期呈現(xiàn)多發(fā)毛玻璃影及間質(zhì)增厚改變，以肺外帶胸膜下明顯；進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、索條影、部分實變，重癥期可出現(xiàn)“白肺”，消散期僅殘留少許磨玻璃影及纖維索條影。

2 結(jié)果

91例NCP病人住院期間所有CT檢查圖像逐一分析，病程分四期，其中早期39例、進展期82例、重癥期4例、消散期87例。按各期病灶分布特點、病灶形態(tài)特征及病灶伴發(fā)征象列表對比分析。因病人入院時間和病程不一，CT表現(xiàn)不一，其中4例病程中胸部CT未見明顯異常。

2.1 NCP CT各期病灶分布特點早期病灶以多肺葉胸膜下多發(fā)，進展期以多肺葉及小葉核心分布合并胸膜下分布明顯，重癥期以多葉小葉核心和胸膜下大片狀實變影，消散期病灶分布以胸膜下為主，較進展期范圍縮小，密度降低。見圖1，表1。

圖1 新型冠狀病毒肺炎胸部CT圖像：A為早期雙肺多發(fā)GGO以胸膜下及小葉核心分布為主，GGO內(nèi)見增粗小血管，內(nèi)見充氣支氣管征，周圍見暈征；B為早期右肺中下葉GGO帶狀及結(jié)節(jié)狀為主，帶狀病灶與胸膜平行；C為進展期兩肺多發(fā)GGO及細網(wǎng)格影，向肺門方向發(fā)展，內(nèi)可見之氣支氣管征及小血管增粗；D為重癥期雙肺GGO及網(wǎng)格影部分實變，累及中內(nèi)帶；E為重癥期大片狀實變及GGO，其內(nèi)可見充氣支氣管影及血管增粗；F為進展期兩下肺大片狀GGO及多發(fā)纖維索條影局部實變，內(nèi)見充氣支氣管征；G為早期兩肺內(nèi)彌漫性GGO，其內(nèi)小血管增粗；H為進展期GGO稍縮小，密度增高，部分實變；I為消散期病灶范圍縮小、密度減低，可見GGO及索條影和少許實變（G、H、I為同一病人）

表1 新型冠狀病毒肺炎CT各期病灶累及肺葉范圍及相對位置分布/例

2.2 NCP CT各期病灶形態(tài)特征和伴發(fā)征象早期病變主要表現(xiàn)為磨玻璃影及細網(wǎng)格影，部分可合并有小血管增粗及充氣支氣管征、暈征，進展期以磨玻璃影及細網(wǎng)格影范圍增大、實變多合并充氣支氣管征和小血管增粗，重癥期主要表現(xiàn)為斑片狀實變影合并胸腔積液，消散期以磨玻璃影、纖維索條影。由圖1，表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎CT各期病灶形態(tài)特征和伴發(fā)征象/例

3 討論

3.1 NCP臨床特征本組91例NCP病人，男52例女39例，男性病人較多女性略多，與Chaolin Huang等[1]報道一致，與龔曉明等[2]報道不一致，可能和社會分工及樣本量較小有關(guān)，后續(xù)需要加大樣本量分析。年齡（40.8±14.6）歲，年齡大于 50歲者 25例（27.5%），部分病人存在高血壓、糖尿病、肝硬化等基礎(chǔ)疾病。武漢及周邊地區(qū)返回本地54例，接觸確診者18例，流行資料不詳19例，符合流行病學史。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱85例中發(fā)熱伴咳嗽42例，發(fā)熱伴胸悶氣短6例，發(fā)熱伴干咳4例，發(fā)熱伴腹瀉4例，發(fā)熱伴肌肉酸痛1例，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)[3]：實驗室檢查：91例外周血白細胞數(shù)、淋巴細胞比例正?；驕p低；C反應蛋白正?；蛟龈遊4]。在咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物及血液中新型冠狀病毒核酸陽性。

3.2 NCP影像表現(xiàn)NCP早期主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，可累及單個肺段、肺葉或多發(fā)肺葉肺段，兩肺多葉近胸膜處多發(fā)，部分沿小葉核心區(qū)分布，無明顯分布規(guī)律，以胸膜下磨玻璃影為主要特點，所占比例最高，因為缺乏病理學對相關(guān)肺部影像表現(xiàn)的支持，磨玻璃影可能為肺泡壁增厚，肺泡腔內(nèi)炎性滲出所致[5]，多數(shù)可伴充氣支氣管征及小血管增粗；部分病灶內(nèi)可呈細網(wǎng)格狀改變；可伴有充氣支氣管征及小血管增粗。

進展期主要表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃影病灶范圍擴大、密度增高，病灶沿小葉間隔及胸膜下間質(zhì)浸潤，表現(xiàn)為沿胸膜下帶狀分布及沿支氣管血管束向肺門方向發(fā)展成大片狀高密度影[6]，部分肺部實變，可出現(xiàn)“鋪路石征”及索條影。

重癥期：年老及伴有基礎(chǔ)疾病者可發(fā)展為重癥，表現(xiàn)為兩肺大片狀磨玻璃及實變、索條影，肺野內(nèi)中帶受累，甚至可出現(xiàn)“白肺”，可合并胸腔積液及縱膈淋巴結(jié)腫大。

消散期多數(shù)病灶吸收，范圍縮小、密度減低，多殘留有邊界不清的磨玻璃密度影，部分病灶纖維化，表現(xiàn)為局部肺容積縮小，牽拉性支氣管擴張。

本研究中4例病程中胸部CT未見異常，為不典型表現(xiàn)[7]。

3.3 NCP的鑒別診斷NCP主要與流感病毒肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎、支原體肺炎和細菌性肺炎相鑒別斷。流感病毒肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒CT主要表現(xiàn)為單或雙側(cè)磨玻璃影及實變影，雙側(cè)胸膜下區(qū)為主，病灶內(nèi)小葉間隔增厚，呈“鋪路石樣”改變[8-10]，與NCP影像鑒別困難，鑒別主要依靠流行病史及臨床表現(xiàn)及實驗室檢查；支原體肺炎表現(xiàn)為沿支氣管周圍間質(zhì)分布，以支氣管壁增厚、樹霧征及樹芽征、腺泡結(jié)節(jié)影為主要特征，磨玻璃影中混雜有實變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[11]；細菌性肺炎CT表現(xiàn)雙肺實變?yōu)橹?，?nèi)見充氣支氣管影，臨床以咳嗽、咳痰、高熱為典型癥狀，白細胞數(shù)升高，后期可有壞死、空洞等表現(xiàn)。提高對NCP的HRCT影像表現(xiàn)認識、理解，對我們早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療、判斷療效、了解病程及預后可提供有力支持。