梁裕團，戎禎祥，熊焰，劉慧軍，鐘健，吳少宏，麥顯強，龔捷，張少凌，溫熾秀

混合痔是內(nèi)痔和對應部位的外痔血管叢的相互融合，是肛腸科常見病、多發(fā)病，其治療方法繁多，包括飲食治療、藥物治療、注射治療、膠圈套扎治療、手術(shù)治療等[1]。針對Ⅱ、Ⅲ度混合痔的治療方式，手術(shù)治療為主流方向，常見的手術(shù)方式包括吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedue for prolapsed hemorrhoid，PPH）、外剝內(nèi)扎術(shù)、LigaSure痔切除術(shù)、自動痔瘡套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）等[2]。本研究對120例Ⅱ、Ⅲ度混合痔病人進行回顧性分析，比較采用PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與RPH聯(lián)合LigaSure痔切除術(shù)后的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年12月至2018年12月順德新容奇醫(yī)院收治的Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例，按照手術(shù)方式分為觀察組與對照組，觀察組采用RPH聯(lián)合LigaSure痔切除術(shù)，對照組采用PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)。兩組年齡、性別及混合痔中包含的內(nèi)痔分度比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例年齡、性別、痔分度對比

納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組制定的《痔臨床診治指南（2006版）》[1]的包含Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔的混合痔病人；（2）年齡20～68歲；（3）無嚴重心肺疾病，可以耐受手術(shù)及麻醉；（4）病人或其近親屬知情同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并肛瘺、肛周膿腫、肛裂、結(jié)直腸腫瘤、既往曾有肛門手術(shù)的病人；（2）合并嚴重心肺及肝腎功能障礙的病人；（3）妊娠期婦女。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 麻醉選擇 兩組病人手術(shù)均在硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻下完成。

1.2.2 手術(shù)方式 觀察組：采取RPH聯(lián)合LigaSure痔切除術(shù)，操作方法：（1）采取右側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾、擴肛，待病人肛管松弛后并能容納四指，將突出痔核組織提起后，使用威利開放手術(shù)器械LF1212直接鉗夾痔核，沿痔核與肛門括約肌表面間隙鉗夾至痔核根部，夾鉗范圍約1～2 cm，鉗夾緊閉后自動激發(fā)主機引起切割操作，待主機提示音結(jié)束后激發(fā)斷離開關(guān)完成組織斷離。（2）將涂滿石蠟油的肛窺鏡置入肛門，定位內(nèi)痔位置，將一次性自動套扎器槍管經(jīng)肛門鏡置入，槍管頭直接對準內(nèi)痔痔核及其黏膜，啟動負壓機關(guān)將內(nèi)痔組織吸入至槍管，吸入深度到1 cm，負壓值達0.08～0.1 Pa時，激發(fā)釋放膠圈套入內(nèi)痔痔核根部，激發(fā)壓力釋放開關(guān)釋放負壓，槍管套管口與痔核分離，完成操作。相同步驟處理下一點內(nèi)痔痔核的套扎。全部完成后退出肛門鏡。

對照組：采取PPH術(shù)聯(lián)合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，體位同觀察組取用右側(cè)臥位，術(shù)前同法常規(guī)擴肛，擴肛滿意后，行痔外剝內(nèi)扎術(shù)，操作方法：置入肛門鏡，將需要切除的痔核用組織鉗提起，沿痔核根部向肛門中心作“V”型切口至外痔痔核血管，鉗夾血管鉗并予縫扎止血，結(jié)扎遠端切除痔核，創(chuàng)面予以電刀或紗布壓迫止血，注意保留足夠皮橋，避免術(shù)后狹窄。置入PPH專用肛管套管及半窺管，從齒狀線上約4 cm處9點方向開始進針，予以荷包縫合，縫合深度位于黏膜下組織，同法于齒狀線上2 cm處3點方向行荷包縫合，置入PPH吻合器底釘座，分別打結(jié)收緊兩荷包縫線，將吻合器與底釘座相接，確定線結(jié)靠近中心桿，逐步旋轉(zhuǎn)吻合器收緊按鈕至待切除黏膜均勻夾于切割環(huán)中間，激發(fā)吻合器切除按扭并完成切除吻合，檢查切除黏膜是否為環(huán)形兩圈，檢查吻合口出血點，予以“8”字縫扎止血。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)畢均于創(chuàng)面填塞止血紗，術(shù)后6 h拔除，術(shù)后6 h允許進食，術(shù)后3 d內(nèi)飲食嚴格控制流質(zhì)流食，術(shù)后第4天前服用乳果糖緩瀉劑協(xié)助排便，術(shù)后使用1∶5 000高錳酸鉀溶液進行肛門洗浴并配合激光坐浴機進行坐浴治療；術(shù)后尿潴留處理：優(yōu)先采取引導式教育訓練，否則采用導尿處理，尿管于次日拔除。

1.2.4 出院標準 （1）排便：病人住院過程排便次數(shù)大于1次，排便過程順利，無便血；（2）疼痛：無創(chuàng)面疼痛，視覺模擬評分（VAS）0～1分；（3）切口無感染。

1.3 觀察指標比較兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿潴留發(fā)生率、術(shù)后肛門失禁發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后疼痛等指標，采用VAS評分法，以視覺評分標尺作為評價工具，其中0分為無痛，10分為最劇烈疼痛，疼痛評分分別于術(shù)后第1、2、3、7天進行常規(guī)測量，術(shù)后住院天數(shù)少于7 d病例進行門診或電話隨訪，并記錄疼痛評分。術(shù)后1個月、6個月進行門診或電話隨訪，記錄術(shù)后出血、吻合口狹窄、肛門失禁、術(shù)后復發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0作為統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較觀察組術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例兩組術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)中出血量、手術(shù)時間對比/±s

表2 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例兩組術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)中出血量、手術(shù)時間對比/±s

組別對照組觀察組t（Z）值P值例數(shù)6 2 58住院天數(shù)/d 7.55±1.14 5.90±0.76 7.05 0.000住院費用/元7 990.19±123.44 7 587.64±101.64 19.55 0.000術(shù)中出血量/mL 19.31±5.34 4.00±2.42 9.46 0.000手術(shù)時間/min 43.81±8.83 26.93±4.29（9.01）0.000

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較兩組術(shù)后第1、2、3天疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組術(shù)后第4、7天疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例兩組術(shù)后疼痛評分對比/（分，±s）

表3 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例兩組術(shù)后疼痛評分對比/（分，±s）

組別對照組觀察例數(shù)62術(shù)后第1天4.90±0.63術(shù)后第2天3.57±0.89術(shù)后第3天2.95±0.55術(shù)后第4天1.66±0.47術(shù)后第7天0.98±0.83組 t（58 Z）值P值4.98±0.59 0.67 0.507 3.51±0.92 0.41 0.682 3.04±0.54 0.91 0.367 1.22±0.75（3.31）0.001 0.40±0.49（3.39）0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較兩組術(shù)后尿潴留、術(shù)后出血、肛門失禁、術(shù)后復發(fā)、術(shù)后肛門狹窄比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例兩組術(shù)后尿潴留、術(shù)后出血、肛門失禁、術(shù)后復發(fā)、術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率對比/例（%）

3 討論

混合痔是肛腸科的常見病、多發(fā)病，其中痔核脫出、疼痛、便血等因素使病人的生活質(zhì)量受到嚴重影響，嚴重者可導致貧血及嵌頓壞死，甚至出現(xiàn)大出血等并發(fā)證[3-5]。針對Ⅱ、Ⅲ度的混合痔，手術(shù)治療仍然是主要適應證之一。

混合痔手術(shù)主要包括脫垂內(nèi)痔及外痔的處理。PPH作為針對脫垂內(nèi)痔是比較有效的手術(shù)處理方式已被臨床廣泛應用，主要原理是利用吻合器切除肛墊上方脫垂的環(huán)狀直腸黏膜及黏膜下層組織并完成黏膜吻合，使脫垂內(nèi)痔及黏膜起到向上懸吊的效果，進而改善向下脫垂的狀況，同時由于阻斷了動靜脈吻合的終末支，減少了黏膜的血流量，內(nèi)痔逐漸萎縮[6]。但PPH術(shù)缺點也明顯，有學者通過納入7篇隨機對照試驗文獻進行Meta分析，得出的結(jié)論表明PPH術(shù)除手術(shù)創(chuàng)傷大外，其在肛門墜脹、吻合口狹窄、術(shù)后肛門出血、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率上并不占優(yōu)勢[7]。

外痔位于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢曲張或肛緣皺襞皮膚發(fā)炎、肥大、結(jié)締組織增生或血栓瘀滯而形成的腫塊。外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)將外痔靜脈叢進行剝離并對根部進行結(jié)扎，同時切除肛管皮膚黏膜并保留皮膚橋、黏膜橋以及部分肛墊，但有著手術(shù)時間長、術(shù)后劇烈疼痛感、愈合時間長等缺點，而且在切除部分肛墊后會影響到肛門控便能力，術(shù)后容易出現(xiàn)尿潴留、肛門失禁、肛門墜脹、肛緣水腫等并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代社會人們生活水平的不斷提高，傳統(tǒng)手術(shù)已經(jīng)滿足不了現(xiàn)代臨床的需要，需尋求更為高效的治療術(shù)式[8]。

RPH則由內(nèi)痔結(jié)扎療法改進發(fā)展而來的一種新療法。原理是將特制的膠圈或線圈套入至內(nèi)痔痔核的根部，利用其彈力收縮作用逐步阻斷痔核的血管供應，使套扎遠端的痔核因缺血萎縮而壞死、脫落，同時，由于負壓吸引局部痔組織及黏膜，起到上提肛墊的作用，并且套扎后，黏膜皺縮并局部粘連固定，起到了一定的局部肛墊提吊作用，改善了肛墊下移的情況[9]。

本研究中，RPH手術(shù)可以選擇性對脫垂的內(nèi)痔痔點進行套扎，操作簡便，手術(shù)時間短于PPH組，同時因套扎避免了對黏膜組織的直接切割過程，創(chuàng)面小，術(shù)中及術(shù)后的出血量要少，基本可以達到“零”出血。但不足的地方，套扎圈套扎的黏膜直徑約1 cm，即單次套扎將收緊局部黏膜的范圍約為1.5～2 cm，鑒于齒狀線以上的直腸黏膜圓周長約7～9 cm，因此套扎點限于3～4個，但部分病人套扎術(shù)對黏膜提拉效果有限。

兩組病例術(shù)后均表現(xiàn)有肛門脹痛，以術(shù)后前3天明顯，表現(xiàn)為持續(xù)性肛門脹痛及刺痛感，有學者認為，引起疼痛的主要因素包括肛門直腸組織受到不同程度手術(shù)刺激和損傷，機體組織局部缺血壞死以及炎性介質(zhì)的釋放所引起的炎癥反應、組織創(chuàng)面暴露以及局部水腫等[10]。本研究中無論是觀察組抑或是對照組，兩組手術(shù)的操作靶點均相似，處理內(nèi)痔的靶點均在齒狀線以上的直腸下段黏膜，外痔的靶點位于齒狀線下的肛管組織，結(jié)合本研究中的數(shù)據(jù)可見，對照組疼痛持續(xù)時間比觀察組長，在術(shù)后第4天開始出現(xiàn)拐點，觀察組的疼痛評分低于對照組，筆者認為究其原因主要為因套扎壞死的組織脫落引起了炎癥反應的減輕。由于疼痛對病人的危害，可以實行一系列加速康科外科處理措施進行干預。

LigaSure的主要原理是使需要切割的血管的膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，進而促使血管壁融合形成透明帶后產(chǎn)生永久性管腔閉合，理論上可以閉合直徑7 mm以內(nèi)的血管[11]，閉合帶可承受的壓力是超過正常人體收縮壓3倍的壓力，外痔的黏膜下血管直徑多間于2～5 mm之間，因此可以通一次LigaSure閉合切割工作，實現(xiàn)血管的切割閉合，避免了傳統(tǒng)的血管結(jié)扎操作，大大提高了手術(shù)操作中的簡便性，明顯縮短了手術(shù)時間。由于切口采用夾閉并器械線性切割方式，避免了血管結(jié)扎操作，無需在創(chuàng)面留下血管縫合殘端，切緣規(guī)則、線性且美觀。同時由于避免了血管結(jié)扎，術(shù)后肛門外切口疼痛感較輕。LigaSure痔切除術(shù)由于止血效果肯定，術(shù)中在切除外痔時基本未見出血，但在合并血栓性外痔的混合痔病人中，在夾閉前采取小切口切開痔核清除血栓，再進行夾閉切割，術(shù)后皮橋更平整，美觀。在我們的研究中，暫未發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口再出血，有學者針對既往報道過的LigaSure痔切除術(shù)后的繼發(fā)性出血做了回顧并總結(jié)，認為：（1）LigaSure痔切除術(shù)閉合切除脫出痔核的2/3，并不全部切除，讓殘留痔核自行萎縮；（2）針對性地對有動脈搏動的母痔區(qū)進行貫穿中間的“8”字縫合閉合帶[12]。

綜上所述，RPH結(jié)合LigaSure痔切除術(shù)是治療混合痔手術(shù)方式的一種有機結(jié)合，提供一種選擇方式，其安全、有效，利于病人恢復。