梁裕團(tuán)，戎禎祥，熊焰，劉慧軍，鐘健，吳少宏，麥顯強(qiáng)，龔捷，張少凌，溫?zé)胄?/p>

混合痔是內(nèi)痔和對應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合，是肛腸科常見病、多發(fā)病，其治療方法繁多，包括飲食治療、藥物治療、注射治療、膠圈套扎治療、手術(shù)治療等[1]。針對Ⅱ、Ⅲ度混合痔的治療方式，手術(shù)治療為主流方向，常見的手術(shù)方式包括吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedue for prolapsed hemorrhoid，PPH）、外剝內(nèi)扎術(shù)、LigaSure痔切除術(shù)、自動痔瘡套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）等[2]。本研究對120例Ⅱ、Ⅲ度混合痔病人進(jìn)行回顧性分析，比較采用PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與RPH聯(lián)合LigaSure痔切除術(shù)后的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年12月至2018年12月順德新容奇醫(yī)院收治的Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例，按照手術(shù)方式分為觀察組與對照組，觀察組采用RPH聯(lián)合LigaSure痔切除術(shù)，對照組采用PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)。兩組年齡、性別及混合痔中包含的內(nèi)痔分度比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例年齡、性別、痔分度對比

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南（2006版）》[1]的包含Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔的混合痔病人；（2）年齡20～68歲；（3）無嚴(yán)重心肺疾病，可以耐受手術(shù)及麻醉；（4）病人或其近親屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛瘺、肛周膿腫、肛裂、結(jié)直腸腫瘤、既往曾有肛門手術(shù)的病人；（2）合并嚴(yán)重心肺及肝腎功能障礙的病人；（3）妊娠期婦女。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 麻醉選擇 兩組病人手術(shù)均在硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻下完成。

1.2.2 手術(shù)方式 觀察組：采取RPH聯(lián)合LigaSure痔切除術(shù)，操作方法：（1）采取右側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾、擴(kuò)肛，待病人肛管松弛后并能容納四指，將突出痔核組織提起后，使用威利開放手術(shù)器械LF1212直接鉗夾痔核，沿痔核與肛門括約肌表面間隙鉗夾至痔核根部，夾鉗范圍約1～2 cm，鉗夾緊閉后自動激發(fā)主機(jī)引起切割操作，待主機(jī)提示音結(jié)束后激發(fā)斷離開關(guān)完成組織斷離。（2）將涂滿石蠟油的肛窺鏡置入肛門，定位內(nèi)痔位置，將一次性自動套扎器槍管經(jīng)肛門鏡置入，槍管頭直接對準(zhǔn)內(nèi)痔痔核及其黏膜，啟動負(fù)壓機(jī)關(guān)將內(nèi)痔組織吸入至槍管，吸入深度到1 cm，負(fù)壓值達(dá)0.08～0.1 Pa時，激發(fā)釋放膠圈套入內(nèi)痔痔核根部，激發(fā)壓力釋放開關(guān)釋放負(fù)壓，槍管套管口與痔核分離，完成操作。相同步驟處理下一點(diǎn)內(nèi)痔痔核的套扎。全部完成后退出肛門鏡。

對照組：采取PPH術(shù)聯(lián)合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，體位同觀察組取用右側(cè)臥位，術(shù)前同法常規(guī)擴(kuò)肛，擴(kuò)肛滿意后，行痔外剝內(nèi)扎術(shù)，操作方法：置入肛門鏡，將需要切除的痔核用組織鉗提起，沿痔核根部向肛門中心作“V”型切口至外痔痔核血管，鉗夾血管鉗并予縫扎止血，結(jié)扎遠(yuǎn)端切除痔核，創(chuàng)面予以電刀或紗布壓迫止血，注意保留足夠皮橋，避免術(shù)后狹窄。置入PPH專用肛管套管及半窺管，從齒狀線上約4 cm處9點(diǎn)方向開始進(jìn)針，予以荷包縫合，縫合深度位于黏膜下組織，同法于齒狀線上2 cm處3點(diǎn)方向行荷包縫合，置入PPH吻合器底釘座，分別打結(jié)收緊兩荷包縫線，將吻合器與底釘座相接，確定線結(jié)靠近中心桿，逐步旋轉(zhuǎn)吻合器收緊按鈕至待切除黏膜均勻夾于切割環(huán)中間，激發(fā)吻合器切除按扭并完成切除吻合，檢查切除黏膜是否為環(huán)形兩圈，檢查吻合口出血點(diǎn)，予以“8”字縫扎止血。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)畢均于創(chuàng)面填塞止血紗，術(shù)后6 h拔除，術(shù)后6 h允許進(jìn)食，術(shù)后3 d內(nèi)飲食嚴(yán)格控制流質(zhì)流食，術(shù)后第4天前服用乳果糖緩瀉劑協(xié)助排便，術(shù)后使用1∶5 000高錳酸鉀溶液進(jìn)行肛門洗浴并配合激光坐浴機(jī)進(jìn)行坐浴治療；術(shù)后尿潴留處理：優(yōu)先采取引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，否則采用導(dǎo)尿處理，尿管于次日拔除。

1.2.4 出院標(biāo)準(zhǔn) （1）排便：病人住院過程排便次數(shù)大于1次，排便過程順利，無便血；（2）疼痛：無創(chuàng)面疼痛，視覺模擬評分（VAS）0～1分；（3）切口無感染。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿潴留發(fā)生率、術(shù)后肛門失禁發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛等指標(biāo)，采用VAS評分法，以視覺評分標(biāo)尺作為評價工具，其中0分為無痛，10分為最劇烈疼痛，疼痛評分分別于術(shù)后第1、2、3、7天進(jìn)行常規(guī)測量，術(shù)后住院天數(shù)少于7 d病例進(jìn)行門診或電話隨訪，并記錄疼痛評分。術(shù)后1個月、6個月進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄術(shù)后出血、吻合口狹窄、肛門失禁、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0作為統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較觀察組術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例兩組術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時間對比/±s

表2 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例兩組術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時間對比/±s

組別對照組觀察組t（Z）值P值例數(shù)6 2 58住院天數(shù)/d 7.55±1.14 5.90±0.76 7.05 0.000住院費(fèi)用/元7 990.19±123.44 7 587.64±101.64 19.55 0.000術(shù)中出血量/mL 19.31±5.34 4.00±2.42 9.46 0.000手術(shù)時間/min 43.81±8.83 26.93±4.29（9.01）0.000

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較兩組術(shù)后第1、2、3天疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后第4、7天疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例兩組術(shù)后疼痛評分對比/（分，±s）

表3 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例兩組術(shù)后疼痛評分對比/（分，±s）

組別對照組觀察例數(shù)62術(shù)后第1天4.90±0.63術(shù)后第2天3.57±0.89術(shù)后第3天2.95±0.55術(shù)后第4天1.66±0.47術(shù)后第7天0.98±0.83組 t（58 Z）值P值4.98±0.59 0.67 0.507 3.51±0.92 0.41 0.682 3.04±0.54 0.91 0.367 1.22±0.75（3.31）0.001 0.40±0.49（3.39）0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較兩組術(shù)后尿潴留、術(shù)后出血、肛門失禁、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后肛門狹窄比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例兩組術(shù)后尿潴留、術(shù)后出血、肛門失禁、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率對比/例（%）

3 討論

混合痔是肛腸科的常見病、多發(fā)病，其中痔核脫出、疼痛、便血等因素使病人的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致貧血及嵌頓壞死，甚至出現(xiàn)大出血等并發(fā)證[3-5]。針對Ⅱ、Ⅲ度的混合痔，手術(shù)治療仍然是主要適應(yīng)證之一。

混合痔手術(shù)主要包括脫垂內(nèi)痔及外痔的處理。PPH作為針對脫垂內(nèi)痔是比較有效的手術(shù)處理方式已被臨床廣泛應(yīng)用，主要原理是利用吻合器切除肛墊上方脫垂的環(huán)狀直腸黏膜及黏膜下層組織并完成黏膜吻合，使脫垂內(nèi)痔及黏膜起到向上懸吊的效果，進(jìn)而改善向下脫垂的狀況，同時由于阻斷了動靜脈吻合的終末支，減少了黏膜的血流量，內(nèi)痔逐漸萎縮[6]。但PPH術(shù)缺點(diǎn)也明顯，有學(xué)者通過納入7篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，得出的結(jié)論表明PPH術(shù)除手術(shù)創(chuàng)傷大外，其在肛門墜脹、吻合口狹窄、術(shù)后肛門出血、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率上并不占優(yōu)勢[7]。

外痔位于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢曲張或肛緣皺襞皮膚發(fā)炎、肥大、結(jié)締組織增生或血栓瘀滯而形成的腫塊。外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)將外痔靜脈叢進(jìn)行剝離并對根部進(jìn)行結(jié)扎，同時切除肛管皮膚黏膜并保留皮膚橋、黏膜橋以及部分肛墊，但有著手術(shù)時間長、術(shù)后劇烈疼痛感、愈合時間長等缺點(diǎn)，而且在切除部分肛墊后會影響到肛門控便能力，術(shù)后容易出現(xiàn)尿潴留、肛門失禁、肛門墜脹、肛緣水腫等并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代社會人們生活水平的不斷提高，傳統(tǒng)手術(shù)已經(jīng)滿足不了現(xiàn)代臨床的需要，需尋求更為高效的治療術(shù)式[8]。

RPH則由內(nèi)痔結(jié)扎療法改進(jìn)發(fā)展而來的一種新療法。原理是將特制的膠圈或線圈套入至內(nèi)痔痔核的根部，利用其彈力收縮作用逐步阻斷痔核的血管供應(yīng)，使套扎遠(yuǎn)端的痔核因缺血萎縮而壞死、脫落，同時，由于負(fù)壓吸引局部痔組織及黏膜，起到上提肛墊的作用，并且套扎后，黏膜皺縮并局部粘連固定，起到了一定的局部肛墊提吊作用，改善了肛墊下移的情況[9]。

本研究中，RPH手術(shù)可以選擇性對脫垂的內(nèi)痔痔點(diǎn)進(jìn)行套扎，操作簡便，手術(shù)時間短于PPH組，同時因套扎避免了對黏膜組織的直接切割過程，創(chuàng)面小，術(shù)中及術(shù)后的出血量要少，基本可以達(dá)到“零”出血。但不足的地方，套扎圈套扎的黏膜直徑約1 cm，即單次套扎將收緊局部黏膜的范圍約為1.5～2 cm，鑒于齒狀線以上的直腸黏膜圓周長約7～9 cm，因此套扎點(diǎn)限于3～4個，但部分病人套扎術(shù)對黏膜提拉效果有限。

兩組病例術(shù)后均表現(xiàn)有肛門脹痛，以術(shù)后前3天明顯，表現(xiàn)為持續(xù)性肛門脹痛及刺痛感，有學(xué)者認(rèn)為，引起疼痛的主要因素包括肛門直腸組織受到不同程度手術(shù)刺激和損傷，機(jī)體組織局部缺血壞死以及炎性介質(zhì)的釋放所引起的炎癥反應(yīng)、組織創(chuàng)面暴露以及局部水腫等[10]。本研究中無論是觀察組抑或是對照組，兩組手術(shù)的操作靶點(diǎn)均相似，處理內(nèi)痔的靶點(diǎn)均在齒狀線以上的直腸下段黏膜，外痔的靶點(diǎn)位于齒狀線下的肛管組織，結(jié)合本研究中的數(shù)據(jù)可見，對照組疼痛持續(xù)時間比觀察組長，在術(shù)后第4天開始出現(xiàn)拐點(diǎn)，觀察組的疼痛評分低于對照組，筆者認(rèn)為究其原因主要為因套扎壞死的組織脫落引起了炎癥反應(yīng)的減輕。由于疼痛對病人的危害，可以實(shí)行一系列加速康科外科處理措施進(jìn)行干預(yù)。

LigaSure的主要原理是使需要切割的血管的膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，進(jìn)而促使血管壁融合形成透明帶后產(chǎn)生永久性管腔閉合，理論上可以閉合直徑7 mm以內(nèi)的血管[11]，閉合帶可承受的壓力是超過正常人體收縮壓3倍的壓力，外痔的黏膜下血管直徑多間于2～5 mm之間，因此可以通一次LigaSure閉合切割工作，實(shí)現(xiàn)血管的切割閉合，避免了傳統(tǒng)的血管結(jié)扎操作，大大提高了手術(shù)操作中的簡便性，明顯縮短了手術(shù)時間。由于切口采用夾閉并器械線性切割方式，避免了血管結(jié)扎操作，無需在創(chuàng)面留下血管縫合殘端，切緣規(guī)則、線性且美觀。同時由于避免了血管結(jié)扎，術(shù)后肛門外切口疼痛感較輕。LigaSure痔切除術(shù)由于止血效果肯定，術(shù)中在切除外痔時基本未見出血，但在合并血栓性外痔的混合痔病人中，在夾閉前采取小切口切開痔核清除血栓，再進(jìn)行夾閉切割，術(shù)后皮橋更平整，美觀。在我們的研究中，暫未發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口再出血，有學(xué)者針對既往報(bào)道過的LigaSure痔切除術(shù)后的繼發(fā)性出血做了回顧并總結(jié)，認(rèn)為：（1）LigaSure痔切除術(shù)閉合切除脫出痔核的2/3，并不全部切除，讓殘留痔核自行萎縮；（2）針對性地對有動脈搏動的母痔區(qū)進(jìn)行貫穿中間的“8”字縫合閉合帶[12]。

綜上所述，RPH結(jié)合LigaSure痔切除術(shù)是治療混合痔手術(shù)方式的一種有機(jī)結(jié)合，提供一種選擇方式，其安全、有效，利于病人恢復(fù)。