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        顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的原因及治療策略

        2022-01-27 08:18:20曾浩陳玉霞成泉江
        安徽醫(yī)藥 2022年2期
        關(guān)鍵詞:硬膜中線顱骨

        曾浩,陳玉霞,成泉江

        顱腦損傷為當(dāng)前臨床較為常見的急危重癥之一,發(fā)生原因與外界暴力直接或者是間接作用于頭部所致,以意識和(或)感覺障礙、頭痛等為主要癥狀表現(xiàn),甚者危及生命安全,所以一經(jīng)確診就需予以積極的治療以降低由此所致的致殘率及致死率[1]。手術(shù)是顱腦損傷的首選治療手段,特別是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,去骨瓣減壓得到了廣泛應(yīng)用,取得的效果隨之提高,顱腦損傷所致的殘疾率及死亡率均得到了有效控制[2]。然而,由于去骨瓣減壓術(shù)需要去除病人部分顱骨,術(shù)后3個月左右普遍需要接受顱骨修補(bǔ)術(shù)以維持顱骨完整性,但術(shù)后病人容易出現(xiàn)繼發(fā)硬膜外積液,影響手術(shù)效果并進(jìn)一步加強(qiáng)當(dāng)前緊張的醫(yī)患對立,本研究圍繞繼發(fā)硬膜外積液的原因及治療方案展開分析,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選取深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2017年1月至2019年8月收治的行顱骨修補(bǔ)術(shù)的顱腦損傷去骨瓣減壓病人130例,依據(jù)是否繼發(fā)硬膜外積液分為未發(fā)組100例及繼發(fā)組30例。未發(fā)組中男65例、女35例;年齡(57.44±1.56)歲,范圍為52~66歲;格拉斯哥昏迷指數(shù)3~8分32例、9~12分63例、13~15分5例;顱骨修補(bǔ)術(shù)距去骨瓣減壓時間(2.35±0.25)個月,范圍為1.6~4個月。繼發(fā)組中男20例、女10例;年齡(58.06±1.64)歲,范圍為42~65歲;格拉斯哥昏迷指數(shù)3~8分9例、9~12分19例、13~15分2例;顱骨修補(bǔ)術(shù)距去骨瓣減壓時間(2.38±0.22)個月,范圍為1.5~4.5個月。兩組顱腦損傷去骨瓣減壓病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可分組比對。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)顱腦損傷原發(fā)病為腦外傷且均行單側(cè)顱腦修補(bǔ)者;(2)顱腦損傷去骨瓣減壓后1~6個月行顱骨修補(bǔ)術(shù)并繼發(fā)硬膜外積液;(3)格拉斯哥昏迷指數(shù)≥3分者;(4)營養(yǎng)狀態(tài)良好,無營養(yǎng)不良者;(5)病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病情危重,病人近親屬放棄接受進(jìn)一步治療者;(2)植物生存狀態(tài)或腦死亡者。

        1.2 方法進(jìn)行分組后對兩組病人基本資料信息進(jìn)行對比,將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素實(shí)施多因素logistic回歸分析,總結(jié)誘發(fā)顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的獨(dú)立風(fēng)險因素。

        30例繼發(fā)硬膜外積液病人中積液量<20 mL者接受保守治療,即:根據(jù)積液位置予以相應(yīng)的治療體位,包括側(cè)臥位(雙額)、俯臥位(雙額顳)、仰臥頭向健側(cè)偏位(單側(cè)額)、俯臥頭向健側(cè)偏(單側(cè)額顳)、患側(cè)側(cè)臥位(單側(cè)顳)、單側(cè)枕(仰臥頭向患側(cè)偏位);積液量20~30 mL者接受鉆孔引流治療;積液量>30 mL者接受腰大池引流[3]。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示,以t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,以χ2檢驗(yàn)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的風(fēng)險因素以單因素與logistic多因素回歸分析檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液典型病人影像男,55歲,因交通事故致顱腦損傷,格拉斯哥昏迷指數(shù)6分,行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療,2.5個月后出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化,復(fù)查CT提示雙側(cè)硬膜下積液,左側(cè)占位效應(yīng)明顯、中線向右移位,行左側(cè)經(jīng)皮硬膜下引流后中線偏向去骨瓣反方向,發(fā)生大腦鐮下疝擠壓橋前池,予以對癥治療后自體顱骨成形術(shù)并徹底引流積液,中線移位消失,基底池再現(xiàn)。見圖1。

        圖1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液典型病人影像:A~C為顱骨修補(bǔ)術(shù)后2.5個月,CT提示雙側(cè)硬膜下積液,左側(cè)占位效應(yīng)明顯,中線向右移位;D~F為左側(cè)經(jīng)皮硬膜下引流后中線偏向去骨瓣反方向,大腦鐮下疝擠壓橋前池;G~I(xiàn)為徹底引流后中線移位顯著回復(fù),基底池再現(xiàn)

        2.2 單因素分析單因素比較提示,中線移位距離、骨瓣邊緣距中線距離、是否存在硬膜下血腫、皮層切開與否、引流管拔除時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液單因素分析

        續(xù)表1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液單因素分析

        2.3 多因素logistic回歸分析多因素logistic回歸分析結(jié)果提示中線移位距離、皮層切開、引流管拔除時間為顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液獨(dú)立風(fēng)險因素(P<0.05),見表2。

        表2 顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液多因素logistic回歸分析

        2.4 臨床療效30例繼發(fā)硬膜外積液病人中積液量<20 mL者予以保守治療,積液量20~30 mL者予以鉆孔引流治療,積液量>30 mL者予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流,所有病人經(jīng)5~20 d治療,電子計(jì)算機(jī)斷層掃描復(fù)查提示繼發(fā)硬膜外積液基本消失,均獲得臨床治愈。

        3 討論

        近些年來去骨瓣減壓已經(jīng)成為顱腦損傷的常規(guī)治療術(shù)式,其所取得的效果已經(jīng)得到了臨床的一致認(rèn)可[4]。當(dāng)顱腦損傷病人顱內(nèi)壓得到有效控制,病情平穩(wěn)后往往會接受顱骨修補(bǔ)術(shù)治療以維持顱骨完整性[5]。然而,需要注意的是,所有手術(shù)均存在著誘發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險,特別是顱腦損傷去骨瓣減壓病人顱骨缺損面積相對較大,顱骨修補(bǔ)術(shù)后常容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,包括繼發(fā)硬膜下積液、腦積水、術(shù)后對側(cè)血腫等,其中尤以繼發(fā)硬膜下積液常見,發(fā)生率高達(dá)26%~79%[6]。隨著我國顱腦損傷發(fā)病率的逐年升高以及顱骨修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用頻率的提高,繼發(fā)硬膜下積液已經(jīng)成為臨床不可回避的現(xiàn)實(shí)問題[7]。

        關(guān)于顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的原因,侯小山等[8]通過多因素logistic回歸分析證實(shí),中線移位大于5 mm、皮層切開為其獨(dú)立風(fēng)險因素。本次研究在對比繼發(fā)組與未發(fā)組單因素并展開多因素logistic回歸分析同樣證實(shí)了中線移位距離、皮層切開、引流管拔除時間為顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的獨(dú)立風(fēng)險因素(P<0.05),與已有論斷基本相吻合。原因在于中線移位距離越大往往意味著顱腦損傷病人病情更為嚴(yán)重,除了腦部功能區(qū)會受到損傷外蛛網(wǎng)膜撕裂的風(fēng)險大幅提高,而一旦蛛網(wǎng)膜發(fā)生撕裂就會形成單向閥活動,使得腦脊液于病人硬腦膜以及蛛網(wǎng)膜之間的腔隙大量匯集而引發(fā)繼發(fā)硬膜下積液[9-10]。皮層切開則是顱骨修補(bǔ)術(shù)實(shí)施過程中的重要步驟,此舉除了能夠有效修復(fù)去骨瓣減壓形成的缺損外也會造成蛛網(wǎng)膜撕裂[11]。但本次研究與已有成果不同之處在于除了中線移位距離、皮層切開外引流管拔除時間亦被證實(shí)為其獨(dú)立風(fēng)險因素。引流管拔除時間過早將會導(dǎo)致顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱腦內(nèi)尚有液體未被引出,大量蓄積之下引起繼發(fā)硬膜外積液。除此之外還圍繞繼發(fā)硬膜下血腫的治療展開了深入分析,對于臨床具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。研究結(jié)果表明,繼發(fā)硬膜下積液的治療方案以保守治療及穿刺引流為主,不同方案的實(shí)施依據(jù)為繼發(fā)硬膜下積液量大小,若積液量在20 mL以下采取保守治療即可取得理想療效,即:借助不同治療體位以充分利用重力作用促使腦組織壓住單向活瓣,促使漏口得到有效封堵并逐漸自愈,形成的積液因量較少,能夠被腦組織自行吸收[12-13]。但是對于積液量在20 mL以上者實(shí)施穿刺引流將能夠取得更為理想的效果,即:積液量20~30 mL時予以鉆孔引流;超過30 mL予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流,以便于將積液順利抽出[14-15]。最終所有病人均獲得臨床治愈,表明上述治療的有效性。

        綜上所述,中線移位距離、皮層切開、引流管拔除時間為顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的重要誘因,結(jié)合病人實(shí)際予以保守治療、穿刺引流能夠取得理想的臨床療效。

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