馮海曉，張 澍，郭 曉，宋嬌嬌，柏 凌

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科， 陜西 西安 710004)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是促進(jìn)臨床診療規(guī)范化的關(guān)鍵性舉措，為我國近年來醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)[1]。眼科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)踐教學(xué)是眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)[2]。案例綜合教學(xué)(complex case teaching, CCT)是將多媒體輔助教學(xué)與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning, PBL)和案例教學(xué)(case-based learning, CBL)融合后形成的多元立體化互動(dòng)教學(xué)方法[3]。Wet Lab是近年來推出的一種新穎眼科實(shí)驗(yàn)室實(shí)踐教學(xué)模式[4]。目前尚缺乏將CCT與Wet Lab聯(lián)合在眼科教學(xué)中的應(yīng)用探討。本研究主要探討與以講授為基礎(chǔ)的教學(xué)(lecture-based learning, LBL)聯(lián)合Wet Lab 相比較，CCT聯(lián)合Wet Lab在眼科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2015 年 1月至 2020 年 12月我院參加眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師共60人為研究對象。其中男生18，女生52人。

1.2 研究方法

學(xué)生分組:輪轉(zhuǎn)至白內(nèi)障亞專業(yè)組的學(xué)生，每輪學(xué)生隨機(jī)分為2組，研究組采用CCT+Wet Lab教學(xué)法，對照組采用LBL+Wet Lab教學(xué)法。

1.3 教學(xué)實(shí)施

兩組學(xué)生課時(shí)相等，同一名教師授課，內(nèi)容為超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入。兩組進(jìn)度相同。

1.3.1 研究組教學(xué)方法

研究組采用CCT+ Wet Lab教學(xué)法。通過經(jīng)典病例手術(shù)觀摩+問題+討論+ Wet Lab實(shí)操授課。具體流程：Wet Lab實(shí)操前1周，對一典型年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者進(jìn)行教學(xué)查房，后學(xué)生觀摩該患者手術(shù)視頻錄像，教師講解手術(shù)過程，之后就關(guān)鍵步驟提出若干問題。學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)或書籍查找資料進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。Wet Lab課堂上，再次觀看手術(shù)視頻，教師在此患者基礎(chǔ)上結(jié)合分步操作要點(diǎn)，組織學(xué)生互動(dòng)討論，完成豬眼實(shí)踐操作，并回答課前布置的問題。其間適時(shí)引入國內(nèi)外手術(shù)新進(jìn)展的介紹，拓寬學(xué)生視野。

1.3.2 對照組教學(xué)方法

對照組采用LBL+ Wet Lab教學(xué)法。Wet Lab課上，教師先分步講授手術(shù)步驟，學(xué)生聽課，記筆記，知識的傳輸主要是教師的語言、幻燈及板書。教師起主導(dǎo)作用，學(xué)生在授課過程中要求集中精力。之后學(xué)生進(jìn)行豬眼Wet Lab操作練習(xí)。

1.4 評估方法

1.4.1 理論考試成績、病例分析成績、實(shí)踐操作能力考核成績

白內(nèi)障亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行筆試和Wet Lab 臨床實(shí)踐操作能力考核。筆試成績50分，其中基礎(chǔ)知識30分、病例分析20分；臨床實(shí)踐操作能力考核成績50分；共計(jì) 100 分。

1.4.2 問卷調(diào)查

對學(xué)生發(fā)放問卷，以不記名形式進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、臨床思維能力、手術(shù)掌握程度、文獻(xiàn)檢索能力、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)及對教學(xué)方法滿意度等7個(gè)方面的評分(0～10分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績、病例分析成績、實(shí)踐操作能力考核成績

培訓(xùn)結(jié)束后，與對照組醫(yī)師相比，研究組醫(yī)師病例分析成績、實(shí)踐操作能力考核成績及總成績均更高，P<0.05；理論考核成績兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05(見表1)。

2.2 調(diào)查結(jié)果

在評價(jià)學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、臨床思維能力、手術(shù)掌握程度、文獻(xiàn)檢索能力、對教學(xué)方法滿意度等方面，研究組評分均顯著高于對照組(P<0.05)，而增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)方面兩組無顯著差異(P>0.05)(見表2)。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段的重要組成部分，它不僅是培養(yǎng)合格醫(yī)師的有效途徑，也是專科醫(yī)師培訓(xùn)的必備前提和基礎(chǔ)[5]。眼科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，臨床技能是眼科醫(yī)師實(shí)際工作能力的核心與基礎(chǔ)，因此臨床技能的培養(yǎng)方法直接影響住院醫(yī)師培養(yǎng)的質(zhì)量。然而，目前緊張的醫(yī)患關(guān)系和并不理想的執(zhí)業(yè)環(huán)境使規(guī)培學(xué)生不能獲得充足的手術(shù)機(jī)會(huì)，因此探討如何提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的方法至關(guān)重要。

表1 亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后兩組醫(yī)師考核成績比較(分，

表2 亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后兩組醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果比較(分，

PBL是一種以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生自學(xué)為主、以教師引導(dǎo)為輔的教學(xué)方法，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)模式。CBL是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法，可使學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識解決實(shí)際問題，將被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。已有觀察顯示，用PBL聯(lián)合CBL 教學(xué)法對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行臨床眼科學(xué)教學(xué)能提高其思維的活躍性、臨床實(shí)踐能力及分析問題和解決問題的能力[6-7]。

隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的普及，PBL、CBL與多媒體輔助教學(xué)融合后形成了以CCT為代表的多元立體化互動(dòng)教學(xué)模式。傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)由于缺乏生動(dòng)的素材及直觀的病例，導(dǎo)致內(nèi)容較為抽象、枯燥。CCT教學(xué)以網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合多媒體等多樣生動(dòng)的形式，通過病例-問題-討論-歸納的模式，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)思維能力，在眼科學(xué)教學(xué)改革中受到了重視[8]。但目前尚缺乏其在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的研究報(bào)道。

眼科絕大部分手術(shù)都在顯微鏡下進(jìn)行，熟練顯微操作是學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的基礎(chǔ)。顯微技術(shù)操作難度高，需要專門訓(xùn)練。由于眼球組織精密、脆弱，極小的失誤都有可能造成功能損傷，所以住院醫(yī)師在患者做手術(shù)前，必須經(jīng)過動(dòng)物眼的前期顯微手術(shù)訓(xùn)練[9]。Wet Lab教學(xué)，是一種應(yīng)用操作教學(xué)實(shí)驗(yàn)室的實(shí)踐教學(xué)方法，以顯微技能為基礎(chǔ)、以實(shí)踐操作為核心。目前在我國，Wet Lab教學(xué)已作為許多大型教學(xué)醫(yī)院眼科臨床技能訓(xùn)練的方法，它是以特定方法處理新鮮豬眼(或動(dòng)物眼)，配備專業(yè)的手術(shù)顯微鏡、超乳系統(tǒng)等設(shè)備，及顯微操作器械、耗材等，逼真地模擬臨床手術(shù)操作平臺，供學(xué)生進(jìn)行眼部手術(shù)操作的實(shí)踐需求。學(xué)生可親自動(dòng)手，反復(fù)在顯微鏡下練習(xí)，感受對細(xì)節(jié)的把握和處理，直到掌握。我院自2015年建立Wet Lab 實(shí)驗(yàn)室，供學(xué)生進(jìn)行動(dòng)物眼顯微手術(shù)操作練習(xí)，帶教教師現(xiàn)場對學(xué)生的操作進(jìn)行一對一輔導(dǎo)。

研究組學(xué)生在進(jìn)入白內(nèi)障亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)時(shí)，采用CCT+Wet Lab教學(xué)法，首先，通過對典型年齡相關(guān)性白內(nèi)障病例教學(xué)查房，使學(xué)生掌握其主要癥狀，體征，臨床檢查報(bào)告的閱讀(包括人工晶體度數(shù)測量及如何選擇等)；隨后，學(xué)生觀摩此患者的手術(shù)視頻錄像，期間教師講解主要手術(shù)步驟，注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及后果等，適時(shí)引入國內(nèi)外手術(shù)新進(jìn)展的介紹(如切口大小的改進(jìn)，新型功能性人工晶體植入等)，并留下需要學(xué)生思考的幾個(gè)問題；課后學(xué)生通過互聯(lián)網(wǎng)或圖書自主檢索，回答問題；最后進(jìn)行超聲乳化Wet Lab豬眼實(shí)操訓(xùn)練。期間進(jìn)行學(xué)生之間、師生之間的互動(dòng)討論，總結(jié)歸納，問題的準(zhǔn)確回答等一系列的過程，讓學(xué)生完全在實(shí)踐過程中學(xué)習(xí)。Wet Lab豬眼實(shí)操中教師一對一的輔導(dǎo)，學(xué)生分步學(xué)習(xí)切口、連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離、超聲乳化抽吸、人工晶體植入等步驟，反復(fù)練習(xí)，可以獲得更多動(dòng)手訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，使學(xué)習(xí)的興趣與主動(dòng)性增強(qiáng)。通過一系列的規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)生對白內(nèi)障的診斷、檢查方法，超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入的手術(shù)操作流程融會(huì)貫通，提高了臨床思維及獨(dú)立解決問題的能力。本次研究的結(jié)果顯示，培訓(xùn)結(jié)束后，與對照組LBL+Wet Lab教學(xué)法相比，研究組醫(yī)師病例分析能力及實(shí)踐操作能力均顯著提高。盡管研究組需要學(xué)生了解病例、占用課余時(shí)間查閱文獻(xiàn)資料，但調(diào)查問卷顯示，并沒有增加學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，并且由于教師的引導(dǎo)，使課外時(shí)間能更有效的利用，進(jìn)而顯著提升了學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、臨床思維能力、文獻(xiàn)檢索能力。Wet Lab實(shí)操中，針對重點(diǎn)步驟的互動(dòng)討論、總結(jié)歸納，使手術(shù)掌握程度較對照組顯著提高。最終，學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度顯著提升。

綜上所述，CCT聯(lián)合Wet Lab教學(xué)法在規(guī)范、熟練、提高臨床操作技能方面具有重要作用，是一種可應(yīng)用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐教學(xué)的理念和形式。這種將典型案例、核心問題、Wet Lab實(shí)踐操作、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及多媒體等多方結(jié)合的形式，使學(xué)生對疾病的診治獲得規(guī)范化的臨床思維能力與實(shí)踐技能培訓(xùn)，可為未來眼科教學(xué)工作的改進(jìn)提供一定的參考。